分娩鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩中的回顧性研究

湯芳

【摘要】? 目的? ?分析實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局的影響。方法? ? 回顧性分析2021年1—12月在新泰市人民醫(yī)院住院分娩的初產(chǎn)婦574例、經(jīng)產(chǎn)婦336例，分鎮(zhèn)痛組及非鎮(zhèn)痛組。鎮(zhèn)痛組實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，給予羅哌卡因，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；非鎮(zhèn)痛組使用非藥物性鎮(zhèn)痛護(hù)理。比較2組產(chǎn)程及分娩結(jié)局。結(jié)果? ? 初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組經(jīng)產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組宮口開(kāi)大3～10 cm用時(shí)均短于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程均比非鎮(zhèn)痛組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論? ? 分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程、延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，且不增加陰道器械助產(chǎn)率，不影響新生兒結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】? 初產(chǎn)婦； 經(jīng)產(chǎn)婦； 陰道分娩； 分娩鎮(zhèn)痛； 分娩結(jié)局

A retrospective study of labor analgesia in primipara and multiparous women during vaginal delivery

Tang Fang.The People's Hospital of Xintai City，Xintai，Shandong? 271200

【Abstract】? Objective? ? To analyze the duration of labor and its effect on delivery outcomes in primipara and multipara who received labor analgesia. Methods? ? A retrospective analysis was made of 574 primiparas and 336 multiparas who delivered in Department of Obstetrics and Gynecology in People's Hospital of Xintai from January to December 2021. According to whether analgesic delivery was performed or not， they were divided into analgesia group and non-analgesic group.The analgesia group was given epidural anesthesia， ropivacaine was given， and analgesia pump was used for continuous analgesia， while the non-analgesia group was given non - drug analgesic nursing. The effects of labor and delivery outcomes were compared between the two groups. Results? ? There were significant differences in the rates of postpartum hemorrhage and conversion to cesarean section between the two primipara groups （P<0.05）.There was no significant difference in the delivery outcomes between the two multipara groups（P>0.05）.The cervix opening time of 3cm-10cm in both primipara and multipara analgesia groups was shorter than that in non-analgesia group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The second stage of labor was longer in both primipara and multipara analgesia groups than in non-analgesia group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? Labor analgesia can significantly shorten the first stage of labor in primipara and multipara， reduce postpartum hemorrhage and the rate of cesarean section transfer，? and does not increase the rate of vaginal instrument delivery， and does not affect neonatal outcomes.

【Key Words】 Primipara； Multipara； Vaginal delivery； Labor analgesia； Delivery outcomes

中圖分類號(hào)：R473.71? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.008

女性在分娩過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷劇烈的陣痛，分娩疼痛對(duì)母親和胎兒均有不良影響[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛的接受率較高，硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛方面的好處是公認(rèn)的[2]。在我國(guó)有調(diào)查[3]顯示，僅49.53%孕婦有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛意愿。硬膜外鎮(zhèn)痛沒(méi)有得到廣泛使用的原因之一是擔(dān)心對(duì)母親和嬰兒的不良影響，及其安全性的爭(zhēng)議[4]。本研究旨在通過(guò)回顧性分析實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及分娩結(jié)局，為臨床開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛提供更多的依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2021年1—12月在新泰市人民醫(yī)院足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦574例、經(jīng)產(chǎn)婦336例的臨床資料，根據(jù)是否分娩鎮(zhèn)痛分為鎮(zhèn)痛和非鎮(zhèn)痛組，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各自分組。2組初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦年齡、孕周、身高、體重、產(chǎn)前體重指數(shù)（BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。初產(chǎn)婦資料見(jiàn)表1，經(jīng)產(chǎn)婦資料見(jiàn)表2。

1.2? ? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位；孕周37～41+6周；產(chǎn)婦年齡20～34歲；骨盆徑線正常；無(wú)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)；過(guò)期妊娠；多胎妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩；妊娠合并高血壓疾??；子癇前期；有精神疾病產(chǎn)婦。

1.3? ? 方法? ? （1）鎮(zhèn)痛組：產(chǎn)婦自愿要求分娩鎮(zhèn)痛，當(dāng)宮口開(kāi)大3 cm后，由麻醉師確認(rèn)無(wú)禁忌證，簽署鎮(zhèn)痛知情同意書，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，穿刺間隙L3～4，導(dǎo)管留置深度3 cm。硬膜外用藥0.5%利多卡因試驗(yàn)量4 mL，首劑0.1%鹽酸羅哌卡因注射液 10 mL；鎮(zhèn)痛泵配置：0.1%羅哌卡因100 mL，脈沖量9 mL，間隔時(shí)間60 min。自控量5 mL，鎖定時(shí)間30 min，麻醉平面T10～L3。麻醉時(shí)行心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)胎心。（2）非鎮(zhèn)痛組：無(wú)鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理，產(chǎn)程中給予拉瑪澤呼吸法、按摩、心理支持等非藥物性鎮(zhèn)痛方法。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩結(jié)局：（側(cè)切、陰道器械助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）；以及宮口開(kāi)大3～10 cm用時(shí)和第二產(chǎn)程時(shí)間。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料非正態(tài)分布，以“M（P25，P75）”表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較? ? 2組初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組初產(chǎn)婦側(cè)切率、陰道器械助產(chǎn)率、新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2組經(jīng)產(chǎn)婦側(cè)切率、陰道器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.2? ? 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較? ? 由于有些產(chǎn)婦使用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間在宮口開(kāi)大4～5 cm以上，有些產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，僅選取在電子病歷產(chǎn)程記錄中明確記錄宮口開(kāi)大3 cm，最終陰道分娩的病例，故初產(chǎn)婦2組均有181例，經(jīng)產(chǎn)婦2組分別為158例、165例。

初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組宮口開(kāi)大3 ～10 cm用時(shí)短于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程時(shí)間較非鎮(zhèn)痛組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組宮口開(kāi)大3～10 cm用時(shí)短于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程時(shí)間較非鎮(zhèn)痛組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3? ? 討論

分娩過(guò)程中的疼痛是嚴(yán)重的，其機(jī)理復(fù)雜，第一階段的疼痛呈彌散性，不像軀體疼痛那樣局限于局部。進(jìn)入第一產(chǎn)程，子宮收縮、宮頸擴(kuò)張引起下腹部、腰部疼痛，C纖維與交感神經(jīng)伴行，其傳遞子宮和宮頸的疼痛沖動(dòng)進(jìn)入T10～L1；當(dāng)胎兒在第一產(chǎn)程晚期或第二產(chǎn)程下降時(shí)，陰道、盆底和會(huì)陰的擴(kuò)張通過(guò)陰部神經(jīng)和骶神經(jīng)S2～4的前一級(jí)分支引起刺激[5]。產(chǎn)程中逐漸加劇的疼痛影響產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)，其緊張、焦慮和懼怕可導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征，甚至過(guò)度換氣，增加耗氧，加快體力衰竭。產(chǎn)程中子宮的急劇收縮還可能釋放大量?jī)翰璺影?，抑制子宮收縮，從而延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加胎兒窘迫和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]，所以緩解產(chǎn)程中的疼痛勢(shì)在必行。筆者在產(chǎn)房工作二十多年，見(jiàn)證了產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)痛的痛苦，聲嘶力竭的呼喊此起彼伏。一些初產(chǎn)婦在剛進(jìn)入規(guī)律宮縮就放棄經(jīng)陰道分娩，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)終止妊娠；有些甚至在宮口開(kāi)全的狀況下放棄經(jīng)陰道分娩。她們雖然接受了孕期宣教，產(chǎn)程中也給予了減輕疼痛的指導(dǎo)，但因?qū)ν从X(jué)的敏感，對(duì)真實(shí)疼痛的恐懼，不愿意忍受劇痛，而選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)比例升高。本研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于非鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與張玉等、段寶敏等的研究結(jié)論相符。分析原因，鎮(zhèn)痛后可有效緩解產(chǎn)痛，在無(wú)痛或輕微可耐受的疼痛中經(jīng)陰分娩，使無(wú)指征剖宮產(chǎn)大大降低。分娩鎮(zhèn)痛使用的羅哌卡因有抑制和興奮神經(jīng)中樞的雙相作用，鎮(zhèn)痛作用明顯，有較高的安全性， 對(duì)子宮平滑肌的收縮有保護(hù)功能，有利于增加子宮血流，既可減輕疼痛，又可減少產(chǎn)婦自身能量消耗[10]，減少產(chǎn)婦因過(guò)度換氣造成的不良影響，降低胎兒窘迫發(fā)生。連續(xù)硬膜外麻醉通過(guò)阻斷疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)，放松盆底肌肉群，有效加快子宮頸口開(kāi)放速度，保證胎頭順利復(fù)位，避免剖宮產(chǎn)的發(fā)生。

本研究中，無(wú)論經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組宮口開(kāi)大3 ～10 cm用時(shí)較非鎮(zhèn)痛組縮短，表示鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程。而初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血率較非鎮(zhèn)痛組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與鄭慧[11]的研究相似；這與硬膜外阻滯麻醉后產(chǎn)婦精神放松，焦慮減輕，陰道和盆底肌肉、宮頸平滑肌松弛軟化，致宮縮時(shí)宮口擴(kuò)張加快，減少產(chǎn)后出血有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程均較非鎮(zhèn)痛組延長(zhǎng)，與徐黎霞[12]的研究相一致?？赡茉?yàn)殒?zhèn)痛后，胎頭下降壓迫骨盆底組織的反射隨鎮(zhèn)痛減輕，產(chǎn)婦感覺(jué)不到排便感，減輕了主動(dòng)屏氣用力的感覺(jué)，因此延長(zhǎng)第二產(chǎn)程。

國(guó)內(nèi)多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛研究對(duì)象為初產(chǎn)婦，本研究中增加了經(jīng)產(chǎn)婦的比較。在經(jīng)產(chǎn)婦中2組側(cè)切率、陰道器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；可見(jiàn)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦及新生兒的安全性亦比較可靠。經(jīng)產(chǎn)婦與各項(xiàng)不良分娩結(jié)局比率均比初產(chǎn)婦低，分析原因?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦宮口和陰道結(jié)締組織、骨盆韌帶相對(duì)較松，產(chǎn)程用時(shí)明顯低于初產(chǎn)婦，故側(cè)切與器械助產(chǎn)率更低。

綜上所述，在宮口開(kāi)大3 cm以后使用分娩鎮(zhèn)痛，不論初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均可明顯加快第一產(chǎn)程、延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，不增加側(cè)切、陰道器械助產(chǎn)、新生兒窒息等不良結(jié)局，尤其初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率降低。

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（收稿日期：2023-02-19）