靜息態(tài)fMRI在終末期腎病患者認(rèn)知功能障礙方面的研究進(jìn)展

李松林,熊世紅,高玉軍

終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)是指慢性腎臟病發(fā)展到最嚴(yán)重的階段,腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)低于15 mL/(min·1.73m2),患者需要長(zhǎng)期透析治療或進(jìn)行腎臟移植才能維持生命。慢性腎臟病在我國(guó)已然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,2019年的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明,我國(guó)農(nóng)村地區(qū)成年人口中慢性腎臟病的發(fā)病率已達(dá)16.4%[1],據(jù)發(fā)表于《Lancet》的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告,慢性腎臟病在中國(guó)的發(fā)病率超過(guò)10.8%,而終末期腎病的發(fā)病率為0.03%[2]。ESRD患者常伴有多器官功能的衰退,其中認(rèn)知功能受損是ESRD患者最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。已有研究表明認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展將會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量和接受治療的依從性,最終導(dǎo)致患者生存時(shí)間的下降[3]。因此了解ESRD患者認(rèn)知功能障礙的潛在危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)終末期腎病的治療并預(yù)防進(jìn)一步的認(rèn)知受損十分重要。近年來(lái)MRI技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于ESRD患者腦功能研究,為探究ESRD患者認(rèn)知功能受損的危險(xiǎn)因素提供了客觀和可靠的研究手段。本文主要闡述ESRD患者合并認(rèn)知功能障礙的潛在機(jī)制和靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional MRI,rs-fMRI)在此領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

ESRD患者合并認(rèn)知功能障礙的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的ESRD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率存在較大差異,如Kurella等[4]總結(jié)1994-2010年的文獻(xiàn)得到的發(fā)病率為16%～38%;近期Murray等[5]的一項(xiàng)研究結(jié)果卻顯示其發(fā)生率高達(dá)87%;在2017年發(fā)表于柳葉刀上的一篇流行病學(xué)調(diào)查中其發(fā)生率為30%～60%[4,6]。產(chǎn)生這種差異的原因可能是既往臨床工作者并沒(méi)有對(duì)ESRD患者繼發(fā)認(rèn)知功能衰退有足夠的認(rèn)識(shí)和重視,導(dǎo)致臨床發(fā)現(xiàn)率較低;此外,也可能是由于不同的研究中對(duì)認(rèn)知功能障礙(cognitive impaiment,CI)的定義存在差異。

隨著研究的深入,維持性血液透析患者的認(rèn)知功能狀態(tài)正逐漸受到臨床工作者的重視。認(rèn)知功能損害將直接降低患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的住院周期,增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),最終嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,甚至可能導(dǎo)致患者的死亡率增高。目前臨床上主要采用蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)從視空間執(zhí)行能力、辨別命名能力、記憶、計(jì)算和注意力等方面綜合評(píng)估ESRD患者的認(rèn)知功能,一般認(rèn)為MoCA量表得分低于26分的患者存在認(rèn)知功能的降低。MoCA量表具有敏感性高、覆蓋主要的認(rèn)知領(lǐng)域、測(cè)試時(shí)間較短和適合臨床運(yùn)用等優(yōu)勢(shì),但也存在受患者文化背景及受教育程度的影響、受檢查者主觀因素的影響以及非常依賴(lài)于患者的有效配合等不足之處。rs-fMRI技術(shù)有望為ESRD患者的認(rèn)知功能評(píng)估提供更為客觀的依據(jù),同時(shí)也有助于我們探究影響ESRD患者認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素。

ESRD患者認(rèn)知功能受損的機(jī)制

ESRD患者合并CI可能與腦血管因素、同型半胱氨酸水平升高、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)、貧血、繼發(fā)甲旁亢、尿毒癥毒素潴留和抑郁等多種因素有關(guān)[7-12],其具體發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制的闡述主要有兩大假說(shuō):血管性假說(shuō)和神經(jīng)退行性假說(shuō)。

血管性假說(shuō):ESRD患者腦血管性病變(如腦梗死、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦白質(zhì)變性等)的發(fā)病率明顯升高,這與導(dǎo)致腎衰竭的基礎(chǔ)病變有關(guān),如糖尿病和原發(fā)性高血壓病等[13],也與腎衰竭后的貧血狀態(tài)、體內(nèi)毒素堆積及電解質(zhì)代謝紊亂等因素有關(guān)。同時(shí)透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和電解質(zhì)波動(dòng)等因素可能也是潛在的危險(xiǎn)因素[14-15]。腦血管病變是現(xiàn)在公認(rèn)的導(dǎo)致老年人認(rèn)知障礙的主要因素,而ESRD患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)更是明顯升高[12]。腦血管病變直接影響了ESRD患者的腦灌注水平,進(jìn)而導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降[16]。

神經(jīng)退行性病變假說(shuō):ESRD患者存在的毒素蓄積很可能對(duì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生直接或間接的損傷,許多尿毒癥毒素(尿酸、硫酸吲哚酚、對(duì)甲酚硫酸鹽、白細(xì)胞介素1β、白介素-6和腫瘤壞死因子α等)對(duì)神經(jīng)有直接毒性作用,可導(dǎo)致腦功能下降[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道,近半數(shù)ESRD患者處于微炎癥狀態(tài),其C反應(yīng)蛋白水平可達(dá)健康人群的8～10倍,究其原因可歸納為以下幾方面。①腎衰竭本身可造成促炎癥因子及其產(chǎn)物的堆積;②透析狀態(tài)下氧化應(yīng)激活躍;③透析膜、透析液質(zhì)量及透析技術(shù)的影響;④感染及其它因素的影響[18]。已有研究表明炎癥因子與認(rèn)知功下降具有相關(guān)性[19]。同時(shí)也有研究表明胱氨酸蛋白酶抑制劑(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)、甲狀旁腺素(PTH)和尿酸等均在ESRD患者認(rèn)知功能衰退中發(fā)揮了一定的作用[20-22]。

rs-fMRI在ESRD患者認(rèn)知功能方面的研究進(jìn)展

rs-fMRI是在受試者平靜狀態(tài)下利用大腦血氧水平信號(hào)的自發(fā)波動(dòng)結(jié)合多種不同的算法評(píng)估各腦區(qū)活躍程度及連接水平的新興成像技術(shù)[23]。自從1995年rs-fMRI被提出并應(yīng)用于腦功能研究后,其圖像信號(hào)的計(jì)算和分析方法歷經(jīng)多次迭代,并衍生出許多具有獨(dú)特功能的算法。rs-fMRI的算法大致可分為功能整合和功能分離兩大類(lèi)。功能分離類(lèi)算法主要包括區(qū)域一致性(regional homogeneity,ReHo)、低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuation,ALFF)及其衍生的比例低頻振幅(fractional amplitude of low-frequency fluctuation,fALFF)法、百分比振幅(percent amplitude of fluctuation,PerAF)等算法,這類(lèi)算法側(cè)重于分析單個(gè)腦區(qū)內(nèi)的連接情況和活躍程度;功能整合類(lèi)算法包括基于種子分析種子點(diǎn)分析法、感興趣腦區(qū)(region of interest analysis,ROI)分析、獨(dú)立成分分析(independent component analysis,ICA)、圖論法和度中心性(degree centrality,DC)算法等,這類(lèi)算法側(cè)重于研究不同腦區(qū)的相互連接形成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[24]。

1.功能分離類(lèi)算法

ReHo算法:于2004年提出,通過(guò)計(jì)算一個(gè)腦區(qū)內(nèi)體素之間的肯德?tīng)柡椭C系數(shù),得到腦區(qū)的ReHo值,以此評(píng)估腦區(qū)內(nèi)部的連接同步水平[25]。幾項(xiàng)應(yīng)用ReHo算法的研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者右側(cè)顳中回、右側(cè)下頂葉、內(nèi)側(cè)額葉皮層、和左側(cè)楔前葉 的ReHo值顯著降低,但ReHo值與血液透析持續(xù)時(shí)間之間無(wú)顯著相關(guān)性[26-27]。李朋等[28]利用ReHo法發(fā)現(xiàn)ESRD患者的左側(cè)額中回、雙側(cè)扣帶回、左側(cè)海馬的ReHo值下降。額中回在長(zhǎng)期記憶、情緒功能和個(gè)性特征等方面發(fā)揮著重要作用[29];前扣帶與注意力和決策有關(guān)[30];中扣帶則參與到負(fù)面情緒、疼痛、認(rèn)知控制的過(guò)程中[31];而海馬在記憶過(guò)程中起著重要的作用[32],其功能的受損可能是ESRD患者記憶力下降的重要原因。

ALFF法:由中國(guó)學(xué)者在2008年首先提出[33],并已有一系列研究證實(shí)了其在評(píng)估自發(fā)性腦活動(dòng)改變方面的作用[35-37]。此方法通過(guò)計(jì)算單個(gè)體素水平的腦活動(dòng)強(qiáng)度即ALFF值來(lái)反映局部腦神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)的強(qiáng)弱[34]。Chen等[35]利用ALFF法發(fā)現(xiàn)ESRD患者雙側(cè)楔前葉和頂下小葉的ALFF值降低,這些腦區(qū)都屬于默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)(default mode network,DMN),與多種大腦功能有關(guān),包括記憶、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)注意、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和語(yǔ)言處理[36]。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平降低與腹膜透析患者腦區(qū)ALFF值下降呈正相關(guān),這與胡潤(rùn)月等[37]對(duì)ESRD患者的研究結(jié)果基本相同。這些研究結(jié)果均表明腎性貧血是ESRD患者認(rèn)知功能受損的重要危險(xiǎn)因素。為了更好地凸現(xiàn)出各腦區(qū)相對(duì)整個(gè)大腦的活躍程度,目前的多數(shù)研究中采用mALFF值(以單個(gè)腦區(qū)的ALFF值除以全腦ALFF的平均值)來(lái)評(píng)價(jià)腦區(qū)活躍度。有研究發(fā)現(xiàn)背外側(cè)前額葉皮層和楔前葉的mALFF值在透析過(guò)程中顯著增加,這可能表明透析可以降低患者體內(nèi)毒素水平、改善電解質(zhì)紊亂,從而使患者的部分腦區(qū)的活躍水平有所恢復(fù)。

ALFF法是一種經(jīng)典的fMRI算法,已有研究者將其與結(jié)構(gòu)MRI相結(jié)合用于研究ESRD患者的腦功能變化。北京友誼醫(yī)院的Jin等[38]將ALFF法與動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling,ASL)成像相結(jié)合,通過(guò)分析ESRD患者不同腦區(qū)的血流量和神經(jīng)活躍度,并計(jì)算二者的比值,來(lái)探究ESRD患者的神經(jīng)耦合情況。其研究結(jié)果顯示:與健康對(duì)照組相比,ESRD患者雙側(cè)DMN相關(guān)區(qū)域的腦血流量(cerebral blood flow,CBF)和ALFF值降低,雙側(cè)丘腦的CBF值增加,杏仁核的ALFF值降低;而且,ESRD患者的整體神經(jīng)血管耦合的跨體素相關(guān)性降低,表明ESRD患者的整體神經(jīng)血管耦合存在不同程度的解耦。筆者認(rèn)為此研究方法同樣有助于我們探究在ESRD患者認(rèn)知功能受損的過(guò)程中,血管性因素和神經(jīng)退行性因素作用的先后性及因果關(guān)系。Guo等[39]將ALFF法與DTI相結(jié)合來(lái)研究 ERSD 患者神經(jīng)纖維束損傷和腦功能衰退的關(guān)系,結(jié)果顯示額內(nèi)側(cè)回、頂葉、緣上回、頂下回和顳中回的FA值明顯低于健康對(duì)照組,并且ESRD患者額內(nèi)側(cè)回、頂葉、頂下回和海馬旁回的ALFF值顯著降低,但雙側(cè)額上回的ALFF值升高。上述結(jié)果表明ESRD患者腦組織的微觀結(jié)構(gòu)和靜息狀態(tài)下的腦功能均存在異常。這印證了ESRD患者認(rèn)知功能受損并非單純的功能受損,而是伴有明確的器質(zhì)性損害。

fALFF法和PerAF法:fALFF法即比例低頻振幅法,其利用fALFF值(特定頻段與整個(gè)頻段上ALFF值的比值)評(píng)估患者神經(jīng)元活動(dòng)性,降低了ALFF法受到腦室及血流噪聲影響的程度[40]。PerAF近幾年用于腦功能的研究,是計(jì)算每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BOLD信號(hào)強(qiáng)度相對(duì)于平均信號(hào)強(qiáng)度的波動(dòng)百分比,ALFF結(jié)果會(huì)受到BOLD信號(hào)的標(biāo)度的影響,而PerAF法是ALFF值的標(biāo)準(zhǔn)化方式[41]。青島大學(xué)附屬醫(yī)院的馬馳等[42]利用ALFF、fALFF和PerAF三種不同的低頻振幅算法研究維持性血液透析患者的腦活動(dòng)變化,發(fā)現(xiàn)ESRD患者雙側(cè)楔前葉、扣帶回、雙側(cè)頂下小葉/顳頂交界區(qū)等DMN的重要組成部位均出現(xiàn)不同程度的功能活動(dòng)水平下降。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)ESRD組與健康對(duì)照組之間fALFF值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是fALFF算法在消除噪聲影響的同時(shí)降低了敏感性。而ALFF法和PerAF算法得到的結(jié)果大致相同,但PerAF算法表現(xiàn)出更好的敏感性。同時(shí)也有重測(cè)信度研究表明PerAF算法可靠性略高于ALFF,遠(yuǎn)高于fAFLL[41,43]。當(dāng)前運(yùn)用fALFF法和PerAF法研究ESRD患者認(rèn)知功能的報(bào)道還較少,同時(shí)PerAF較傳統(tǒng)的ALFF法敏感度更高,fALFF法在降低生理性噪聲方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),未來(lái)這兩種方法或許會(huì)在ESRD患者認(rèn)知功能的研究中起到更重要的作用。

2.功能整合類(lèi)算法

種子點(diǎn)分析/ROI分析:種子點(diǎn)分析是選取單個(gè)腦區(qū)作為種子點(diǎn),再計(jì)算種子點(diǎn)與其他腦區(qū)基于時(shí)間序列的相關(guān)性系數(shù);ROI分析是選取多個(gè)感興趣腦區(qū)作為種子點(diǎn),然后計(jì)算各個(gè)種子點(diǎn)之間的基于時(shí)間序列的相關(guān)性系數(shù)[44]。種子點(diǎn)分析和ROI分析都用于評(píng)估大腦的功能連接(functional connectivity,FC)水平,兩者的區(qū)別在于前者側(cè)重于種子點(diǎn)與整個(gè)腦區(qū)的功能連接,而后者關(guān)注各個(gè)ROI之間的連接情況[45]。選擇不同的種子區(qū)域會(huì)得出相差很大的結(jié)果,所以選擇合適的種子區(qū)域?qū)τ谶@一分析方法來(lái)說(shuō)至關(guān)重要,往往研究者會(huì)充分結(jié)合既往的研究來(lái)確定自己的腦種子區(qū)域ROI。有學(xué)者在ESRS患者中選取了11個(gè)位于DMN直徑約5mm近似球體的ROI進(jìn)行基于ROI的FC分析,發(fā)現(xiàn)ESRD患者前內(nèi)側(cè)前額葉皮層(anteromedial prefrontal cortex,aMPFC)和后扣帶回皮層(posterior cingulate cortex,PCC)之間的FC值與肌酐和尿素水平呈正相關(guān),同時(shí)aMPFC和PCC也表現(xiàn)出連接功能的下降,這表明這兩個(gè)區(qū)域可能是ESRD患者較早受損的腦區(qū)。

獨(dú)立成分分析:ICA分析包括經(jīng)包括空間獨(dú)立成分分析(spatial independent component analysis,SICA)和時(shí)間獨(dú)立成分分析(temporal independent component analysis,TICA)。該分析法假設(shè)靜息態(tài)BOLD信號(hào)各成分進(jìn)程的時(shí)間序列為周期性,且功能成分之間相互獨(dú)立,通過(guò)計(jì)算將包括各功能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)信號(hào)以及生理、系統(tǒng)噪聲等在內(nèi)的原始信號(hào)多個(gè)成分逐個(gè)分離并提取出來(lái),定位于解剖結(jié)構(gòu)上,從而分離出比較合理的功能連接模式,即SICA和TICA。Lu等[46]利用ICA研究伴有輕度認(rèn)知功能障礙的ESRD患者扣帶回皮層和楔前葉(precuneus,Pcu)以及內(nèi)側(cè)前額葉皮層的DMN功能連接性顯著降低,同時(shí)MPFC和PCC/PCU的功能連接減少與血紅蛋白水平呈正相關(guān);MPFC功能連接的減少與MoCA量表得分呈正相關(guān)。Ni等[44]的研究發(fā)現(xiàn)MPFC腦區(qū)功能連接與神經(jīng)心理發(fā)育檢查量表分?jǐn)?shù)呈正相關(guān);且認(rèn)知損傷的ESRD患者較無(wú)認(rèn)知損傷患者的MPFC功能連接進(jìn)一步減低。

3.圖論法、度中心性法

圖論本身是應(yīng)用數(shù)學(xué)的一個(gè)分支,其可以用來(lái)表征復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的的拓?fù)潢P(guān)系,是研究網(wǎng)絡(luò)中不同節(jié)點(diǎn)、不同連邊及網(wǎng)絡(luò)整體特性的重要手段。人腦是由860億個(gè)神經(jīng)元組成、通過(guò)150萬(wàn)億突觸連接的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò),在過(guò)去十年中已有大量研究將圖論運(yùn)用于評(píng)估腦網(wǎng)絡(luò)。節(jié)點(diǎn)中心性、介數(shù)中心度(小世界性)、特征路徑長(zhǎng)度等指標(biāo)在腦網(wǎng)絡(luò)研究中已經(jīng)被長(zhǎng)期使用且具有固定的研究方法。度中心性方法是基于圖論法改進(jìn)的功能連接算法,其將每個(gè)體素作為一個(gè)節(jié)點(diǎn),然后計(jì)算連接到其余節(jié)點(diǎn)的節(jié)點(diǎn)數(shù)量,直接連接的節(jié)點(diǎn)數(shù)越多時(shí),則節(jié)點(diǎn)的中心性更高,間接反映了大腦網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)位置和重要性?？梢栽u(píng)估腦區(qū)在功能網(wǎng)絡(luò)中的中心性。圖論法和度中心性法在ESRD患者方面的研究目前僅有極少的報(bào)道,Zheng等[47]使用圖論分析計(jì)算了ESRD患者腦組織的拓?fù)涮匦?發(fā)現(xiàn)ESRD患者腦功能網(wǎng)絡(luò)表現(xiàn)出較低的局部效率和小世界性的改變,ESRD 患者的額上回、左后扣帶回、左角回和右楔前葉的節(jié)點(diǎn)中心性顯著降低。在ESRD患者CI組中,雙側(cè)額上回、左后扣帶回和右楔前葉內(nèi)側(cè)部分的節(jié)點(diǎn)中心性改變與認(rèn)知水平相關(guān)。Chen等[48]利用度中心性發(fā)現(xiàn)ESRD患者整個(gè)大腦的DC值明顯下降,下降程度最顯著的區(qū)域主要位于邊緣網(wǎng)絡(luò)、軀體運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和額葉頂葉網(wǎng)絡(luò),其使用MoCA量表篩選出合并CI的ESRD患者,發(fā)現(xiàn)伴有CI的ESRD患者的腦邊緣網(wǎng)絡(luò)的功能連接強(qiáng)度下降。

ALFF和ReHo方法分別被用于研究不同腦區(qū)自發(fā)活動(dòng)和連接同步水平。ALFF和ReHo作為功能分離類(lèi)算法,其側(cè)重于研究不同腦區(qū)自身的功能水平,對(duì)探究ESRD患者認(rèn)知功能下降過(guò)程中起主要決定因素的腦區(qū)具有較大意義。ALFF法又衍生出mALFF、fALFF和PerAF等算法;mALFF可以更好表現(xiàn)各腦區(qū)相對(duì)整個(gè)大腦的活躍程度;fALFF算法可消除腦室及血流噪聲的影響,但消除噪聲影響的同時(shí)也降低了其對(duì)異常信號(hào)的敏感性;PerAF法是利用數(shù)學(xué)工具對(duì)傳統(tǒng)ALFF法的標(biāo)準(zhǔn)化,具有更好的可靠性。種子點(diǎn)分析/ROI分析需要選取特定的感興趣腦區(qū),并且選取過(guò)程存在較大的主觀性,可能導(dǎo)致較大的實(shí)驗(yàn)誤差。獨(dú)立成分分析首先要確定特定成分及個(gè)數(shù)再進(jìn)行評(píng)估,但面對(duì)復(fù)雜的人腦網(wǎng)絡(luò)要保證各特定成分之間的獨(dú)立性是較困難的。圖論法在表征復(fù)雜腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)方面具有突出的能力,其衍生出的度中心性法在研究腦功能連接時(shí)無(wú)需事先選取特定腦區(qū),避免了主觀選擇腦區(qū)產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)誤差。度中心性是目前研究全腦功能連接水平的較優(yōu)方法。其可用于探究ESRD患者整體腦網(wǎng)絡(luò)連接功能及網(wǎng)絡(luò)中心節(jié)點(diǎn)性的改變。

基于以往將rs-fMRI應(yīng)用于ESRD患者認(rèn)知功能的研究,DMN功能的減退很可能是ESRD患者認(rèn)知功能受損的直接體現(xiàn),并且貧血水平與DMN功能減退具有較強(qiáng)的相關(guān)性,這意味著在未來(lái)對(duì)ESRD患者的認(rèn)知功能評(píng)估及危險(xiǎn)因素探究中我們將具有更加敏感且客觀的研究手段。既往在對(duì)ESRD患者認(rèn)知功能受損的研究過(guò)程中,對(duì)早期認(rèn)知功能受損患者的篩選存在著諸多困難,尤其是缺乏客觀的定性標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前多種靜息態(tài)fMRI算法和分析方法相結(jié)合的研究方式正逐步被應(yīng)用到ESRD患者的認(rèn)知功能研究中,這將推動(dòng)我們對(duì)ESRD認(rèn)知功能受損機(jī)制的認(rèn)識(shí),但是目前這方面的研究基本都為橫斷面研究,缺乏縱觀患者整個(gè)病程發(fā)展的縱向研究,同時(shí)仍有很多新穎、復(fù)雜的分析方法尚未被更深入地應(yīng)用于該領(lǐng)域。