右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉在乳腺癌根治術(shù)應(yīng)用效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

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【摘要】? 目的? ? 分析行乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月—2021年6月于北京市上地醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)治療的80例患者分為參照組和研究組，參照組（n=40）給予瑞芬太尼靜脈麻醉，研究組（n=40）給予右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，對(duì)比2組麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)及腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、T細(xì)胞免疫功能變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ? 研究組瑞芬太尼使用量較參照組更少，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間更短（P<0.05）。2組麻醉前HR、DBP、SBP、CSI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組插管時(shí)HR、DBP、SBP較參照組更高，CSI更低，而拔管時(shí)HR、DBP、SBP均較參照組更低，CSI更高（P<0.05）。2組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較參照組更高，且CD8+更低（P<0.05）；研究組延遲蘇醒、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率較參照組更低（P<0.05）。結(jié)論? ? 行乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉可提高麻醉效果，減少維持麻醉藥物用量，對(duì)T細(xì)胞免疫功能影響小，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺癌根治術(shù)；靜脈麻醉；右美托咪定；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)；T細(xì)胞免疫功能

中圖分類號(hào)：R614.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）14-0047-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.14.016

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，目前乳腺癌根治術(shù)仍是該病首選的治療方法，配合化療、放療、內(nèi)分泌治療等輔助手段控制病情發(fā)展[1]。需要注意的是，乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，患者伴有劇烈疼痛及較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，極易產(chǎn)生不良應(yīng)激，故需要在圍術(shù)期進(jìn)行有效麻醉減輕應(yīng)激，保障手術(shù)順利開展[2]。瑞芬太尼為臨床常用麻醉藥，藥效時(shí)間短，可控性高，且代謝不依賴器官組織，但有報(bào)道稱該藥物大量使用存在低血壓、心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)[3]。右美托咪定可作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[4]。為明確兩種藥物復(fù)合應(yīng)用效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，本研究以乳腺癌根治術(shù)患者80例為觀察對(duì)象進(jìn)行分組對(duì)照，匯報(bào)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月—2021年6月于北京市上地醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)治療的80例患者分為參照組和研究組，均為女性。其中參照組40例，年齡34～56歲，平均年齡（43.17±3.10）歲；單側(cè)根治22例，雙側(cè)根治18例；病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例；非浸潤(rùn)性14例，早期浸潤(rùn)性18例，浸潤(rùn)性8例。研究組40例，年齡32～59歲，平均年齡（42.83±3.52）歲；單側(cè)根治24例，雙側(cè)根治16例；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例；非浸潤(rùn)性17例，早期浸潤(rùn)性16例，浸潤(rùn)性7例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、病理診斷結(jié)果符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初診原發(fā)性乳腺癌；（3）符合乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證；（4）對(duì)研究方案、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)均知情且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官疾病、重度感染、血液系統(tǒng)疾病；（2）合并智力、聽力、視力、意識(shí)障礙；（3）對(duì)麻醉誘導(dǎo)藥物及舒芬太尼、右美托咪定藥物成分不耐受。

1.2? ? 方法? ? 參照組給予瑞芬太尼靜脈麻醉，靜脈注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg丙泊酚、4 μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)結(jié)束則插管連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸頻率與氧氣流量分別為12次/min、2 L/min。隨后持續(xù)注入瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持，濃度控制在0.9～2.0 ng/mL，根據(jù)患者麻醉情況適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物濃度，術(shù)前5 min停止麻醉維持藥物注入，待患者清醒后拔管。

研究組給予右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，先行注射1μg/kg右美托咪定，隨后給予麻醉誘導(dǎo)，方法同參照組。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）統(tǒng)計(jì)2組麻醉效果，包括瑞芬太尼使用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。（2）監(jiān)測(cè)2組患者麻醉前、插管時(shí)、拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。同時(shí)檢測(cè)腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）。（3）使用流式細(xì)胞儀于術(shù)前、術(shù)后12 h檢測(cè)2組T淋巴細(xì)胞亞群變化情況，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。（4）統(tǒng)計(jì)2組延遲蘇醒、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組麻醉效果對(duì)比? ? 研究組瑞芬太尼使用量較參照組更少，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及CSI指數(shù)對(duì)比? ? 2組麻醉前HR、DBP、SBP、CSI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組插管時(shí)HR、DBP、SBP較參照組更高，CSI更低，而拔管時(shí)HR、DBP、SBP均較參照組更低，CSI更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組T淋巴細(xì)胞亞群變化情況對(duì)比? ? 2組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較參照組更高，且CD8+更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比? ? 研究組延遲蘇醒、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

乳腺癌是與輻射、激素紊亂、精神過(guò)度敏感、月經(jīng)不調(diào)、乳腺良性疾病惡性發(fā)展等因素密切相關(guān)的惡性腫瘤疾病，目前在女性惡性腫瘤發(fā)病率排行中居首位[5]。臨床治療首選乳腺癌根治術(shù)，通過(guò)徹底清除癌變組織控制疾病發(fā)展[6]。考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中易出現(xiàn)劇烈疼痛與情緒反應(yīng)，為避免影響手術(shù)進(jìn)行，臨床多會(huì)予以全麻降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但全麻需要使用呼吸機(jī)與麻醉劑，氣管插管、拔管可致嗆咳反應(yīng)、惡心嘔吐、蘇醒延遲等不良反應(yīng)，增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇合理的麻醉藥物配伍對(duì)提高麻醉效果有重要意義[7]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組瑞芬太尼使用量較參照組更少，且蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是因?yàn)槿鸱姨釋儆诔绦О⑵愃?，而右美托咪定為?-受體激動(dòng)劑藥物，兩種藥物作用原理不同，可相互協(xié)同提高麻醉效果，減少藥物用量；且右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，患者于無(wú)干擾環(huán)境可以維持深度麻醉，而一旦有外界刺激則可以快速清醒[8]。2組插管時(shí)HR、DBP、SBP均出現(xiàn)明顯降低，分析原因是全身麻醉誘導(dǎo)使用的舒芬太尼、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等對(duì)心腦血管系統(tǒng)有一定抑制作用。而研究組插管時(shí)HR、DBP、SBP較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示聯(lián)合用藥的患者血流動(dòng)力學(xué)特征更為穩(wěn)定。究其原因可能是右美托咪定通過(guò)抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)釋放實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用，麻醉誘導(dǎo)前即注射藥物，可以減輕負(fù)性情緒、疼痛等不良應(yīng)激，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。拔管時(shí)由于會(huì)帶來(lái)強(qiáng)烈刺激，機(jī)體兒茶酚胺水平提高，生命體征會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，而此時(shí)研究組HR、DBP、SBP均較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定可以減輕拔管造成的刺激。這與右美托咪定具備的選擇性興奮交感神經(jīng)特性有關(guān)，兒茶酚胺水平的提高會(huì)產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)，右美托咪定則會(huì)發(fā)揮抑制交感神經(jīng)興奮的作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[10]。

CSI指數(shù)變化是利用基于聽覺誘發(fā)電位麻醉深度檢測(cè)研發(fā)的腦狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)麻醉深度，本組中2組插管時(shí)、拔管時(shí)均出現(xiàn)了明顯的CSI降低，而病例組插管時(shí)CSI較參照組更低，而拔管時(shí)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明研究組的麻醉深度較參照組更深。這可能是復(fù)合使用右美托咪定與瑞芬太尼，可以極大緩解患者身心應(yīng)激，降低情緒與軀體疼痛，減少交感神經(jīng)興奮性，因此能夠更快進(jìn)入深層次麻醉[11]。有報(bào)道指出，行乳腺癌根治術(shù)患者普遍存在免疫抑制情況，其與手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間等因素密切相關(guān)，而免疫抑制會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移與傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后質(zhì)量，故選擇合理麻醉方法減輕免疫抑制有重要的臨床意義。本組研究中，研究組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較參照組更高，且CD8+更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉可減輕免疫抑制，這與右美托咪定輔助用藥，減少麻醉藥物用量有關(guān)。另外，研究組延遲蘇醒、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示右美托咪定的使用可以增加麻醉效果，減輕應(yīng)激，故患者不良反應(yīng)發(fā)生明顯減少。

綜上所述，行乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉可提高麻醉效果，減少維持麻醉藥物用量，對(duì)T細(xì)胞免疫功能影響小，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 李永優(yōu).右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（5）：767-770.

[2]? ? 李文舟，章云飛，羅艷芳，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2021，40（4）：287-291.

[3]? ? 韓宏亮，宋俊杰，陳英，等.右美托咪定對(duì)老年乳腺癌患者根治術(shù)后血循環(huán)微轉(zhuǎn)移及血乳酸的影響[J].癌癥進(jìn)展，2019，17（9）：1040-1043.

[4]? ? 楊紅星，賈國(guó)叢，王陽(yáng).右美托咪定對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者的麻醉效果及T淋巴細(xì)胞亞群的影響分析[J].癌癥進(jìn)展，2018，16（4）：495-498.

[5]? ? 姚遠(yuǎn).右美托咪定對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者Th1/Th2細(xì)胞因子及免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（19）：2724-2727.

[6]? ? 袁炳林，黃錫強(qiáng)，李斌飛，等.不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（3）：374-378.

[7]? ? 南曉娟，張琳剛，任軍，等.依托咪酯聯(lián)合右美托咪定用于乳腺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2021，49（8）：913-915.

[8]? ? 李娜，齊慶嶺，史紹鼐.右美托咪定對(duì)乳腺癌根治術(shù)后譫妄及S100β蛋白、NSE及TNF-α水平的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（1）：28-30.

[9]? ? 董靜，邢茜，張浩，等.右美托咪定對(duì)新輔助化療后乳腺癌患者術(shù)后痛覺過(guò)敏的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，47（6）：825-829.

[10]? ? 姚溪，徐釗，程方圓，等.右美托咪定對(duì)老年乳腺癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能和術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2020，48（8）：982-985.

[11]? ? 耿娟，陳春麗，胡開兵.羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定在術(shù)終乳腺癌切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（6）：129-132.

（收稿日期：2023-02-13）