滲透樹脂臨床應(yīng)用進(jìn)展

張蕊 陳菊仙

【摘要】? 滲透樹脂作為牙科修復(fù)材料，由于其高滲透率、低黏度的特性，可穿透釉質(zhì)病變的孔隙，達(dá)到終止病損進(jìn)展的目的，在不破壞牙體組織的基礎(chǔ)上獲得美學(xué)效果，相較于傳統(tǒng)的治療方法，治療方式微創(chuàng)、無痛，治療效果好。本文對(duì)滲透樹脂的使用方法及其在臨床方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】? 牙科修復(fù)；滲透樹脂；微創(chuàng)；白堊斑；顏色

Progress in clinical application of resin infiltration

Zhang Rui，Chen Juxian. The Stomatological Hospital of The First People's Hospital of Qujing City，Qujing，Yunnan? 655000

【Abstract】? The resin infiltration is a dental restorative material， because of its high permeability and low viscosity that penetrates the porosities of the lesions and achieve the purpose of stopping the progression of lesions. It can achievement of esthetic results without loss of tooth structure.Compared with traditional methods， resin infiltration techniqueis painless and minimally invasive， the curative effect is good. This article aims to discuss the properties， method of application and clinical application of resin infiltration.

【Key Words】? Dental repair；Resin infiltration；Micro-invasion；White spot；Color

中圖分類號(hào)：R783.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0119-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.039

隨著科技發(fā)展，治療口腔疾病的材料及技術(shù)也在不斷革新，尤其是微創(chuàng)治療理念愈發(fā)受到關(guān)注。滲透樹脂作為新興起的一種微創(chuàng)美學(xué)材料，在國內(nèi)外都受到越來越多牙醫(yī)的青睞。目前臨床上應(yīng)用較多的是德國DMG公司研發(fā)的愛康ICON滲透樹脂，DMG ICON由三部分組成：酸蝕劑、干燥劑、滲透樹脂，作用原理是通過毛細(xì)虹吸作用使高滲透率、低黏性樹脂材料滲入到多孔性的病損釉質(zhì)中，取代孔隙中的水和空氣。相比水的折光率（1.33）以及空氣的折光率（1.0），其折光率（1.475）與健康釉質(zhì)的折光率（1.65）更加接近，視覺下肉眼無法分辨其和正常釉質(zhì)的差別，修復(fù)后病損區(qū)釉質(zhì)類似天然牙面[1]。滲入到脫礦釉質(zhì)中的滲透樹脂，光固化后可形成樹脂-多孔羥基磷灰石復(fù)合體，通過填補(bǔ)病變釉質(zhì)內(nèi)孔隙結(jié)構(gòu)，不僅及時(shí)阻止了病損的發(fā)展，而且避免了侵入性備洞充填方式對(duì)健康牙體組織的破壞。滲透樹脂應(yīng)用于口腔疾病治療中的即刻美學(xué)效果在臨床上得到了充分肯定[2-3]。本文主要就滲透樹脂使用方法及其在臨床方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1? ? 滲透樹脂的使用方法

術(shù)前清潔病變區(qū)患牙及鄰牙，橡皮障隔離術(shù)區(qū)，病損牙面涂布15% 鹽酸，可超過變損區(qū)2 mm，厚度約1 mm，酸蝕2 min，清水加壓沖洗30 s，吹干牙面，在病變區(qū)注入99% 乙醇并保持30 s，持續(xù)涂布ICON滲透樹脂約30 s，避光靜置3 min。分別使用牙線、棉卷清除鄰面以及擦去唇頰面多余樹脂，光固化40 s，再次涂布滲透樹脂并避光靜置1 min，光固化40 s，拆除橡皮障后拋光。

操作過程中使用干燥劑對(duì)酸蝕效果進(jìn)行檢測(cè)，酸蝕后的牙釉質(zhì)表面應(yīng)呈現(xiàn)白堊色，若未表現(xiàn)出此顏色，應(yīng)重新酸蝕，在酸蝕過程中會(huì)去除大約30～40 μm釉質(zhì)[4]。此外，滲透治療過程中，酸蝕劑是15%的鹽酸，需使用橡皮障及齦保護(hù)劑，防止損傷黏膜及牙齦組織。酸蝕劑通過去除脫礦釉質(zhì)表面的玷污層，來暴露病損體部，形成滲透通道，但是需要掌控好酸蝕時(shí)間，一般不超過6 min[2]。酸蝕時(shí)間不足，無法打開滲透樹脂進(jìn)入通道，臨床效果不明顯；酸蝕時(shí)間過長，會(huì)減少較多牙體組織，與微創(chuàng)治療理念不符。滲透過程中樹脂涂布2次不僅可以補(bǔ)償聚合收縮產(chǎn)生的裂隙，還可以彌補(bǔ)滲透不足，從而增加硬度。最后，拆除橡皮障后精細(xì)拋光，利于維持顏色穩(wěn)定性及提高抗著色能力。

2? ? 滲透樹脂的臨床應(yīng)用

2.1? ? 早期齲? ? 釉質(zhì)早期齲的特征是往往在看似完整的表層下形成多孔性脫礦區(qū)，脫礦區(qū)常發(fā)生釉質(zhì)晶體溶解，常見于白斑樣病損。臨床上早期齲的保守治療通常采用氟化物或者絡(luò)蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣（casein phosphopeptide-amorphic calciumphosphate，CPP-ACP）再礦化療法終止病損進(jìn)展，這種方式預(yù)防早期齲有一定的局限和不足，首先，患者復(fù)診次數(shù)多；其次，效果和患者的依從性相關(guān)。此外，隨著病損脫礦程度的增加，再礦化療法使病損表層的釉質(zhì)先出現(xiàn)再礦化，形成硬化層，在一定程度上使病損深層的再礦化進(jìn)程無法進(jìn)行，病損區(qū)的顏色也不能修復(fù)[5]。

滲透樹脂旨在阻止早期釉質(zhì)齲齒病變，而不是去除病變，并阻止酸和溶解礦物質(zhì)在釉質(zhì)中的擴(kuò)散途徑，還能降低再患齲的風(fēng)險(xiǎn)。既不會(huì)造成牙齒結(jié)構(gòu)破壞，又能即刻修復(fù)脫礦造成的白堊色。Tiuraniemi等[6]在18個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，滲透樹脂可有效阻止初始齲損的進(jìn)展，對(duì)早期齲損有滲透作用，甚至能完全滲入到病損內(nèi)，但對(duì)于已經(jīng)形成齲洞的患牙幾乎沒有治療作用，因?yàn)闈B透樹脂的充填率很低，不超過5%。鄰面早期齲傳統(tǒng)的修復(fù)治療方式往往需要去除部分健康組織，對(duì)于此類病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和微創(chuàng)治療，將明顯減少侵入性治療的需求。有學(xué)者提出利用滲透樹脂修復(fù)鄰面早期齲，滲透樹脂能穿透人造白斑病變的孔隙，增加釉質(zhì)表面硬度和抗齲齒能力，術(shù)后既不會(huì)出現(xiàn)牙髓炎癥和牙齒敏感癥狀，還能降低出現(xiàn)牙周炎和牙齦炎的可能性，并能在覆蓋脫礦釉質(zhì)的同時(shí)獲得較好的美學(xué)效果[7]。此外，也有研究指出滲透修復(fù)通過去除早期齲的表層硬化層，雖然滲透樹脂滲入病損體部封閉了微孔結(jié)構(gòu)，并阻止病變發(fā)展，但滲透后會(huì)出現(xiàn)牙表面粗糙度增加的現(xiàn)象[8]。同時(shí)，也有學(xué)者提出滲透樹脂修復(fù)后增加了外源性著色的敏感性，而且與美學(xué)樹脂修復(fù)相比較，滲透樹脂處理的人工早期齲表面著色程度較高[9]。臨床上不論修復(fù)體的形態(tài)和位置怎樣，最終的修復(fù)體表面粗糙度才是影響美學(xué)穩(wěn)定性及使用壽命的決定性步驟。因此，滲透樹脂修復(fù)后，為了避免出現(xiàn)大量菌斑聚集的現(xiàn)象，以及延長修復(fù)體使用年限，應(yīng)采用精細(xì)拋光手段。

2.2? ? 正畸治療后的牙面白堊斑? ? 正畸患者托槽附近的菌斑聚集區(qū)是最常出現(xiàn)白堊斑的部位，正畸治療中需要使用固定矯治器，往往增加了牙面菌斑清除難度，導(dǎo)致托槽周圍的釉質(zhì)出現(xiàn)脫礦的現(xiàn)象，以白堊斑的形式表現(xiàn)出來。據(jù)報(bào)道，正畸后釉質(zhì)脫礦患病率在2%～96%之間，尤其是上頜前牙的發(fā)生率很高。在臨床上對(duì)于正畸治療中或治療后發(fā)生的早期釉質(zhì)脫礦的白斑樣病損，常采用氟化物再礦化治療，但是即使堅(jiān)持使用到正畸結(jié)束后2～5年，仍無法減少或者去除釉質(zhì)表面的白斑樣病變，從美觀上來說給患者帶來了很大負(fù)面影響。學(xué)者發(fā)現(xiàn)樹脂滲透技術(shù)可將低黏性樹脂立即滲入到釉質(zhì)病變的深部，即刻改善釉質(zhì)白堊斑。Cazzolla等[10]將ICON滲透樹脂應(yīng)用在正畸導(dǎo)致的牙面白堊斑，證實(shí)滲透樹脂修復(fù)后明顯改善了白堊斑患牙的美觀，且在追蹤隨訪的4年里修復(fù)后的患牙牙面顏色穩(wěn)定性好，美觀性高。此后，越來越多學(xué)者表示使用滲透樹脂治療正畸后牙面白堊斑，具有更高的遮蓋釉質(zhì)白堊斑效果，效果明顯優(yōu)于自然再礦化或定期使用氟化物清漆[11-12]。

然而，滲透樹脂治療正畸后釉質(zhì)白堊斑的效果存在差異。Kim等[13]通過滲透樹脂治療18例正畸矯正后出現(xiàn)釉質(zhì)白堊斑的患者，再進(jìn)行臨床效果的評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白堊斑的遮蓋效果出現(xiàn)以下三種情況：第一種是白堊斑完全遮蓋，比例為61%；第二種是白堊斑部分遮蓋，比例為33%；最后一種是對(duì)白堊斑沒有遮蓋效果，比例為6%。進(jìn)而提出了滲透樹脂治療白堊斑，改善的程度與病變脫礦程度以及病損特性有關(guān)。非活動(dòng)性白堊斑的病損，深部存在脫礦孔隙，表面硬而光滑，采用滲透樹脂治療白堊斑不能完全遮蓋甚至沒有作用，在治療過程中，口腔醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病損特性進(jìn)行判斷，有利于評(píng)估術(shù)后效果[12]。此外，不同的學(xué)者對(duì)白堊斑進(jìn)行滲透治療的時(shí)機(jī)也有不同看法。Shaza[14]認(rèn)為拆除托槽后造成釉質(zhì)脫礦的生物膜環(huán)境發(fā)生了改變，釉質(zhì)脫礦會(huì)逐漸停止，對(duì)于部分活動(dòng)性病損可能會(huì)因?yàn)榄h(huán)境的改變出現(xiàn)再礦化，病變停止，尤其是一些輕微的白堊斑，可能會(huì)在口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)后自主消失，因此滲透樹脂修復(fù)時(shí)間可選擇在拆除托槽后1周再進(jìn)行。另有研究報(bào)道提出，為了避免活動(dòng)性白堊斑進(jìn)展成齲洞以及防止表層硬化層過厚難以形成滲透通道，拆除托槽后即刻進(jìn)行滲透治療[15]。由此推測(cè)，臨床上拆除托槽和樹脂滲透之間的時(shí)間間隔，對(duì)有效遮蓋白斑病變具有重要作用，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，可取得更好的治療效果。

2.3? ? 氟斑牙? ? 氟斑牙是由于在牙齒發(fā)育過程中，通過不同渠道長期攝入過量的氟化物，所引起的牙釉質(zhì)發(fā)育缺陷。牙面呈現(xiàn)白堊色或黃褐色斑塊，其特點(diǎn)是礦化中斷，導(dǎo)致釉質(zhì)孔隙率增加，會(huì)使下面的多孔牙釉質(zhì)容易快速染色和變色。其治療方法包括氟化物和酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣（CPP-ACP）局部再礦化、微研磨、漂白、滲透樹脂、貼面、全冠修復(fù)等。在改善美觀的基礎(chǔ)上還能保留較多牙體組織，是醫(yī)生和患者共同追求的理想修復(fù)方式。有學(xué)者提出樹脂滲透技術(shù)是最有效、最有前景的方法[16]，其也符合微創(chuàng)治療理念。2013年國外學(xué)者利用滲透樹脂治療氟斑牙，結(jié)果表明滲透樹脂能遮蓋氟斑牙表面不均勻斑塊，患牙美觀得到了明顯改善[4]。Bourouni等[11，17]證實(shí)使用滲透樹脂改善釉質(zhì)白斑病變和輕中度氟斑牙美觀是一個(gè)可行選擇，通過樹脂滲透后，所有處理過的牙齒表面的外觀美學(xué)都有顯著改善，甚至大多數(shù)牙齒的白斑完全消失。Zotti等[18]也肯定了滲透樹脂用于氟斑牙的修復(fù)效果，且隨著時(shí)間的推移，美觀性穩(wěn)定。

同時(shí)，有學(xué)者表明對(duì)于氟斑牙的治療方法取決于其嚴(yán)重程度，治療效果與滲透樹脂聯(lián)合運(yùn)用有密切關(guān)系。對(duì)于中度氟斑牙滲透樹脂聯(lián)合漂白比單獨(dú)使用滲透樹脂有更好的美學(xué)效果[19]。谷希等[20]在輕中度氟斑牙的治療中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于以白堊色為主的患牙，建議采用滲透樹脂進(jìn)行治療；染色較重的患牙，建議滲透樹脂聯(lián)合使用家庭美白的組合方式，既可達(dá)到美學(xué)效果，又能降低美白后的牙齒敏感，而且指出應(yīng)用滲透樹脂治療氟斑牙牙面的色塊還依賴于酸蝕劑酸蝕后打開的滲透通道，打開的通道是有限的，對(duì)于深部位置的染色并無法遮蓋。這也說明了滲透樹脂滲入到脫礦病變區(qū)的深度有一定的臨界值，如果超出這一臨界值，單純應(yīng)用滲透樹脂，治療效果并不會(huì)特別理想。

2.4? ? 磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全（MIH）? ? 磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全（molar-incisor hypomineralisation，MIH）屬于釉質(zhì)礦化不全中的一種，即至少有一顆第一恒磨牙（permanent first molar，PFM）釉質(zhì)發(fā)育缺陷，于2001年首次定義為界限分明的牙釉質(zhì)發(fā)育缺陷。MIH釉質(zhì)有著與齲損類似的表層下脫礦表現(xiàn)，尤其在白黃、黃棕色病變中孔隙率明顯增加。即使在氟化物清漆治療后，仍有約20%的黃色和棕色MIH缺陷發(fā)展為釉質(zhì)崩解，對(duì)于MIH的再礦化沒有明顯促進(jìn)作用[21]。滲透樹脂療法最初用于早期齲，其基礎(chǔ)是基于低黏度二甲基丙烯酸三甘醇酯的樹脂通過毛細(xì)虹吸作用滲透到病變體內(nèi)，促進(jìn)孔隙的消除和防止病變進(jìn)展。考慮到這種作用機(jī)制，有學(xué)者提出滲透樹脂用于治療牙釉質(zhì)的發(fā)育缺陷[22]。Nogueira[3]表示滲透樹脂治療MIH，經(jīng)過18個(gè)月的隨訪，明顯降低了釉質(zhì)崩解的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)維持牙齒結(jié)構(gòu)的完整性也產(chǎn)生積極影響，因此，滲透樹脂應(yīng)用在MIH的潛能值得開發(fā)，目前，其用于MIH的報(bào)道相對(duì)較少，長期積極療效還需要多方研究證實(shí)。

2.5? ? 牙本質(zhì)敏感癥? ? 牙本質(zhì)敏感癥病因較多，目前流體動(dòng)力學(xué)說被廣泛接受，即暴露的牙本質(zhì)小管被外界刺激侵入，引發(fā)小管液的流動(dòng)，激惹牙髓神經(jīng)后繼而患牙出現(xiàn)疼痛不適。因此，治療牙本質(zhì)敏感癥的有效方法可通過封閉牙本質(zhì)小管來實(shí)現(xiàn)。滲透樹脂除了在釉質(zhì)中有良好的滲透作用，在牙本質(zhì)中也具有較好的滲透能力，進(jìn)而為治療牙本質(zhì)敏感癥提供了可能。孫斌等[23]為了檢驗(yàn)滲透樹脂對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果，利用掃描電鏡來觀察涂抹不同試劑對(duì)牙本質(zhì)小管堵塞及滲透效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滲透樹脂聯(lián)合使用乙醇濕粘接技術(shù)能更好地達(dá)到封閉牙本質(zhì)小管的目的。后期李怡然[24]同樣研究滲透樹脂封閉牙本質(zhì)小管的能力，結(jié)果表明滲透樹脂不僅能有效封閉牙本質(zhì)小管，而且沒有影響牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度。由此推想，研究滲透樹脂在牙本質(zhì)中的滲透作用，對(duì)于臨床上常見的根面暴露而出現(xiàn)的牙本質(zhì)過敏癥的治療具有一定的借鑒意義。

2.6? ? 牙酸蝕癥? ? 牙酸蝕癥指在沒有微生物參與的情況下，由于外源性酸或內(nèi)源性酸的化學(xué)侵蝕作用，使牙齒表面的硬組織發(fā)生局部病理性、慢性且不可逆的進(jìn)行性喪失，牙體組織的破壞與齲病及創(chuàng)傷因素都沒有直接關(guān)系。對(duì)牙齒酸蝕癥主要采取對(duì)癥治療，輕癥者可以涂氟治療，促進(jìn)釉質(zhì)再礦化。基于滲透樹脂的作用原理，有學(xué)者提出牙齒酸蝕癥可通過滲透樹脂進(jìn)行治療，從而使牙齒的抗酸能力增加。劉永紅等[25]研究比較滲透樹脂、絡(luò)蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣 （CPP-ACP）以及氟保護(hù)漆3 種材料作用于酸蝕過的乳、恒牙釉質(zhì)表面顯微硬度的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙齒酸蝕癥經(jīng)過滲透樹脂修復(fù)后，表面的顯微硬度值是最高的，由此可推測(cè)，滲透樹脂在病損內(nèi)形成屏障，提高牙體組織的抗酸能力，阻止牙體組織進(jìn)一步喪失，這種新型修復(fù)材料可作為治療酸蝕癥的一種有效選擇。另有研究表明，滲透樹脂通過滲透到酸蝕牙的牙釉質(zhì)中，釉質(zhì)內(nèi)的多孔隙結(jié)構(gòu)被樹脂封閉后可以阻斷酸蝕病損的發(fā)展，而且滲透樹脂進(jìn)入病損后形成了酸蝕釉質(zhì)-滲透樹脂復(fù)合體，在唾液的浸潤下，該復(fù)合體表面又形成唾液吸附膜，使摩擦系數(shù)減小，隨之酸蝕磨損也減少，盡可能地保存患牙牙體組織[26]。以上研究結(jié)果為滲透樹脂應(yīng)用在牙酸蝕癥提供了依據(jù)，值得在臨床上應(yīng)用并追蹤長期效果。

2.7? ? 滲透樹脂與其他材料的聯(lián)合應(yīng)用? ? 滲透樹脂在臨床上單獨(dú)應(yīng)用表現(xiàn)出優(yōu)越的性能，臨床醫(yī)師探索性地將滲透樹脂與其他材料聯(lián)合應(yīng)用于口腔疾病治療中，并且獲得了良好的臨床效果。在中度氟斑牙的治療中已證實(shí)滲透樹脂聯(lián)合漂白的美學(xué)效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用滲透樹脂[20]。為了治療放療導(dǎo)致的牙本質(zhì)破壞，有學(xué)者將滲透樹脂與氟化物或者與酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣（CPP-ACP）聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用組相較于單純使用滲透樹脂組能更好地提高病損區(qū)顯微硬度，增加其穩(wěn)固性[27]。

復(fù)合樹脂在充填齲洞時(shí)會(huì)存在聚合收縮、熱膨脹系數(shù)與牙體硬組織不匹配而引起微滲漏的出現(xiàn)，可導(dǎo)致牙釉質(zhì)裂紋、術(shù)后進(jìn)食敏感，甚至修復(fù)體碎裂等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)。為了避免這些現(xiàn)象，學(xué)者將滲透樹脂與復(fù)合樹脂聯(lián)合應(yīng)用，先利用具有高滲透率和高流動(dòng)性特性的滲透樹脂進(jìn)行襯洞，復(fù)合樹脂與牙體組織之間細(xì)微的間隙就會(huì)被封閉，進(jìn)而提高復(fù)合樹脂的邊緣封閉性，降低微滲漏的發(fā)生率[28]。

滲透樹脂作為早期齲的治療手段，已經(jīng)多方證實(shí)及肯定。研究表明如果聯(lián)合使用生物活性玻璃溶液，可以增加滲透樹脂治療早期釉質(zhì)齲的顯微硬度，在改善硬度方面較單一滲透樹脂治療更有優(yōu)勢(shì)[29]。

綜上所述，滲透樹脂作為一種新型的微創(chuàng)治療材料，不僅在早期齲治療中應(yīng)用廣泛，對(duì)于正畸后牙面白堊斑、氟牙癥、磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全、牙本質(zhì)敏感癥、牙酸蝕癥的治療也具有較為理想的效果；此外，其單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用在其他口腔疾病的治療上也表現(xiàn)出優(yōu)越的性能。簡而言之，滲透樹脂的優(yōu)勢(shì)包括治療方式微創(chuàng)、無痛，不需要使用麻醉劑；無需損失大量健康牙體組織，維持牙體正常的解剖結(jié)構(gòu)；治療后牙表面類似天然釉質(zhì)，即刻恢復(fù)美觀；患者易于接受。臨床醫(yī)生在使用中應(yīng)充分掌握滲透樹脂的性能，全面評(píng)估適應(yīng)證及預(yù)后效果，再結(jié)合患者的需求來進(jìn)行個(gè)體化治療。當(dāng)然，滲透樹脂長期臨床效果還需要持續(xù)追蹤評(píng)價(jià)。鑒于目前的研究，其在臨床上的治療效果得到了積極肯定，給口腔醫(yī)生提供了更優(yōu)的選擇方案。

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（收稿日期：2022-12-26）