中西醫(yī)協(xié)同新安醫(yī)學(xué)特色診療專家共識(shí)*

安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)

共識(shí)負(fù)責(zé)起草單位：安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)

共識(shí)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：劉健

共識(shí)意見(jiàn)執(zhí)筆人：劉健、黃旦

共識(shí)起草單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、蚌埠市第三人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0一醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院、天長(zhǎng)市中醫(yī)院、阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院、亳州市中醫(yī)院、太和縣中醫(yī)院、蒙城縣中醫(yī)院、鳳陽(yáng)縣中醫(yī)院

共識(shí)意見(jiàn)專家（按姓氏筆畫(huà)排序）：萬(wàn)磊、王璐、劉健、李艷、朱懷敏、朱艷、何鑌、張華勇、張梅、張金山、張諾、沈宏光、吳寅、汪元、余學(xué)芳、周勝利、趙成、郭峰、徐毅、耿林玉、黃傳兵、諶曦、曹云祥、梁軍、盛炎炎、盛長(zhǎng)健、蔡圣朝

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明，以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[1]。RA病理特點(diǎn)主要包括滑膜炎、滑膜增生、血管炎、血管翳形成，嚴(yán)重侵蝕和破壞關(guān)節(jié)的軟骨面、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和關(guān)節(jié)附近的肌腱組織，造成關(guān)節(jié)脫位、畸形或強(qiáng)直，最終導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)完全喪失功能。隨著病程進(jìn)展，RA可累及心肺腎等關(guān)節(jié)外多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變[2]。

目前RA西醫(yī)多用非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、小分子靶向藥等藥物治療或手術(shù)等非藥物治療[3]。中醫(yī)治療多辨證使用中藥湯劑、中成藥、針灸、拔罐、針刀、蜂針等[4]。中西醫(yī)各具特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，將中、西醫(yī)治療手段相結(jié)合，達(dá)到減毒增效、協(xié)同增效的作用，臨床強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、聯(lián)合用藥及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[5]。

新安醫(yī)家在RA治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[6]。安徽地處江淮流域，新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安江流域的古徽州地區(qū)，是具有濃郁地域特色的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，其中著名的以汪機(jī)、孫一奎為首倡導(dǎo)的新安固本培元派對(duì)安徽地區(qū)中醫(yī)藥治療痹證產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[7]。汪機(jī)推崇李東垣溫補(bǔ)脾胃，認(rèn)為“痹證多由氣血虧敗，風(fēng)寒濕等邪乘之……治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標(biāo)?！鄙朴谑褂谩皡④巍毖a(bǔ)益中焦脾胃元?dú)鈁8]。孫一奎指出：“陰血虛，則筋失養(yǎng)，故營(yíng)不營(yíng)于中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛(wèi)不衛(wèi)于外。”治療中重健脾化濕，以人參、黃芪健脾氣，以茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)化脾濕，柴胡、升麻升脾陽(yáng)著手，附子、桂心等溫腎健脾[9]。基于新安醫(yī)學(xué)“脾虛濕盛、脾虛致痹”的病機(jī)和固本培元的治療大法，傳承新安醫(yī)家補(bǔ)虛、活血、外治的治痹經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[10]，通過(guò)對(duì)近30年中西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的檢索、梳理，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，并經(jīng)過(guò)安徽省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)專家的廣泛論證而形成。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)[11]，以下7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1～4必須持續(xù)至少6周。見(jiàn)表1。

表1 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2 2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)[12]：目標(biāo)人群：（1）至少一個(gè)關(guān)節(jié)中途，并伴有滑膜炎的證據(jù)

同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。

根據(jù)受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總分6分及以上也可診斷RA，見(jiàn)表2。

表2 2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)

2.西醫(yī)治療

參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范[13]。RA治療的總體目標(biāo)是改善臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、降低患者致殘率，提高生活質(zhì)量。早期治療和達(dá)標(biāo)治療（treattotarget）是近年來(lái)RA最重要的治療策略，顯著改善了患者的預(yù)后。

2.1 藥物治療

藥物治療的總體治療思路包括以下幾個(gè)方面：①RA確診后可應(yīng)盡早使用改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療，應(yīng)用傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度改善＜50%或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，考慮改用其他同類藥物。存在預(yù)后不良時(shí)，應(yīng)考慮csDMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs（bDMARDs）或一種靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。②若一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗，則考慮更換另一種bDMARDs或tsDMARDs。③RA確診后應(yīng)選擇使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善關(guān)節(jié)炎癥，緩解RA急性期關(guān)節(jié)腫痛癥狀。應(yīng)避免同時(shí)使用≥2種NSAIDs，且不能長(zhǎng)期使用；④存在應(yīng)用NSAIDs禁忌癥時(shí)可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為“橋梁”，但應(yīng)在臨床可行的情況下在3個(gè)月內(nèi)逐漸減停。⑤活動(dòng)性疾病應(yīng)定期檢測(cè)，治療后1～3個(gè)月仍無(wú)改善，或者6個(gè)月仍未實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療策略。

2.2 非藥物治療

（1）患者教育及自我管理：包括患者教育引導(dǎo)正確認(rèn)識(shí)疾病，規(guī)范診治；改善生活方式，注意休息、戒煙限酒、關(guān)節(jié)鍛煉、物理療法等。（2）特殊治療：少數(shù)經(jīng)規(guī)范治療無(wú)效的患者可選擇外科治療（關(guān)節(jié)滑膜切除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等）、血漿置換、免疫吸附、自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞治療等。

3 中醫(yī)辨證論治

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[10]，以下各證型具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌、脈即可診斷。

3.1 風(fēng)濕痹阻證

主癥：1）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；2）關(guān)節(jié)腫痛，時(shí)發(fā)時(shí)止。次癥：1）汗出惡風(fēng)；2）頭痛；3）肢體困重。舌脈：舌淡，苔白，脈浮。

治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

方劑：羌活勝濕湯加減。推薦中藥：羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、甘草（炙）。

3.2 寒濕痹阻證

主癥：1）關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，膚色不紅；2）關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重，得溫痛減。

次癥：1）關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利；2）肢冷，或畏寒喜暖；3）口淡不渴或渴喜熱飲。舌脈：舌淡，苔白或膩，脈弦緊。

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

方劑：烏頭湯加減。推薦中藥：川烏、麻黃、黃芪、芍藥、甘草、蜂蜜。

3.3 濕熱痹阻證

主癥：1）關(guān)節(jié)腫痛；2）關(guān)節(jié)觸之膚溫高。次癥：1）關(guān)節(jié)局部皮色發(fā)紅；2）發(fā)熱；3）心煩；4）口渴或渴不欲飲；5）大便干或小便黃。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。

方劑：宣痹湯加減，推薦中藥：防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮。

3.4 痰瘀痹阻證

主癥：1）關(guān)節(jié)腫痛日久不消；2）關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié)。次癥：1）關(guān)節(jié)局部刺痛；2）關(guān)節(jié)僵硬變形；3）面色黯黧；4）唇暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。

治法：化痰通絡(luò)，活血行瘀。

方劑：雙合湯加減。推薦中藥：當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、陳皮、姜半夏、白茯苓、桃仁、紅花、白芥子、甘草。

3.5 瘀血阻絡(luò)證

主癥：1）關(guān)節(jié)疼痛，性質(zhì)為刺痛，固定不移；2）夜間疼痛加重。次癥：1）肢體麻木；2） 關(guān)節(jié)局部皮膚色暗；3）肌膚甲錯(cuò)或干燥無(wú)澤。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)澀。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方劑：身痛逐瘀湯加減。推薦中藥：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝、地龍

3.6 氣血兩虛證

主癥：1）關(guān)節(jié)酸痛或隱痛，伴倦怠乏力；2）面色不華。次癥：1）心悸氣短；

2）頭暈；3）爪甲色淡；4）食少納差。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱或沉細(xì)無(wú)力。

治法：益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)。

方劑：黃芪桂枝五物湯加減。推薦中藥：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗。

3.7 肝腎不足證

主癥：1）關(guān)節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形；2）腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：1）

足跟痛；2）眩暈耳鳴；3）潮熱盜汗；4）尿頻，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。

方劑：獨(dú)活寄生湯加減。推薦中藥：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。

3.8 氣陰兩虛證

主癥：1）關(guān)節(jié)腫大伴氣短乏力；2）肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：1）自汗或盜汗；2）手足心熱；3）形體瘦弱，肌膚無(wú)澤；4）虛煩多夢(mèng)。舌脈：舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)無(wú)力。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方劑：四神煎加減。推薦中藥：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛、金銀花。

4 新安特色制劑治療

（1）新風(fēng)膠囊（注冊(cè)號(hào)：皖藥制字 Z20050062）：新風(fēng)膠囊（Xinfeng Capsule，XFC）有黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤組成，是治療RA的復(fù)方制劑，具有健脾化濕，通絡(luò)除痹的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)健脾化濕通絡(luò)中藥XFC不僅能有效改善RA患者的關(guān)節(jié)功能[14]，還能夠改善患者關(guān)節(jié)外系統(tǒng)病變，改善RBC、Hb實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和面色蒼白等貧血癥狀[15]。能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，改善蛋白質(zhì)代謝[16]。能改善患者心功能參數(shù)，改善患者心功能[17]。能夠顯著升高患者肺功能參數(shù)，改善患者肺功能[18]。能夠降低患者SAS、SDS及血清皮質(zhì)醇水平，改善患者焦慮抑郁癥狀[19]。能夠顯著降低患者血小板參數(shù)，改善患者血小板病變[20]。能夠顯著改善患者凝血指標(biāo)及血瘀狀態(tài)[21]。一項(xiàng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的萬(wàn)人隊(duì)列研究結(jié)果顯示XFC是RA并發(fā)癥及再入院風(fēng)險(xiǎn)降低的保護(hù)性因素，而且XFC干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)并發(fā)癥的發(fā)生及再入院風(fēng)險(xiǎn)就越低[22]。

（2）黃芩清熱除痹膠囊（注冊(cè)號(hào)：皖藥制字Z20200001）：黃芩清熱除痹膠囊（Huangqin Qingre Chubi Capsule， HQC）主要有黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙、桃仁組成，具有清熱化濕、健脾除痹的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)HQC不僅能夠改善RA濕熱痹阻證患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善患者關(guān)節(jié)癥狀，還能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞因子失衡、改善氧化應(yīng)激損傷[23]。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)XFC聯(lián)合HQC能改善RA濕熱痹阻證患者濕熱痹阻證候積分、脾虛濕盛證候積分、 DAS28評(píng)分、VAS評(píng)分、SAS、SDS、ESR、CRP、RF、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G和補(bǔ)體 C4表達(dá)[24，25]。

（3）五味溫通除痹膠囊（注冊(cè)號(hào)：皖藥制字Z20230001）：五味溫通除痹膠囊（Wuwei Wentong Chubi Capsule，WWT）主要有淫羊藿、片姜黃、茯苓、桂枝、黃芩組成，具有溫陽(yáng)散寒、健脾通絡(luò)的作用。WWT能夠抑制Jak2/Stat3通路的激活，降低佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠炎癥反應(yīng)[26]。對(duì)73例RA寒濕痹阻證患者資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，WWT能夠有效改善RA寒濕痹阻證患者免疫炎癥指標(biāo)[27]。XFC聯(lián)合WWT能顯著降低RA寒濕痹阻證患者寒濕證積分、脾虛濕盛證積分、SAS、SDS、VAS、ESR、CRP、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、PLT、纖維蛋白原（FBG）和D-D水平，升高RP、PF、SF、BP、RE、MH和凝血酶時(shí)間（TT）水平[28]。

5 中成藥治療

（1）雷公藤多苷片：中藥雷公藤的提取物，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功效，用于RA辨病治療，能有效減輕RA患者臨床癥狀和炎癥反應(yīng)，下調(diào)血小板活化因子，改善免疫功能，且安全性較高[29]。

（2）正清風(fēng)痛寧：由鹽酸青藤堿組成，具有祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛的作用。用于RA風(fēng)寒濕痹證，癥見(jiàn)肌肉酸痛，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利，麻木僵硬，正清風(fēng)痛寧聯(lián)合用藥在治療RA中有較好的療效及安全性[30]。

（3）昆仙膠囊：昆仙膠囊由昆名山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子四味中藥組成，具有補(bǔ)腎通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之功效，主治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬風(fēng)濕痹阻兼腎虛證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)喜暖畏寒，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。昆仙膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤組療效及在降低ESR、CRP、RF、減少腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間方面優(yōu)于單純甲氨蝶呤組[31]。

（5）痹祺膠囊：由馬錢子粉、地龍、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、川芎、丹參、三七、牛膝組成。具有益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕，活血止痛之功效。用于氣血不足，風(fēng)濕瘀阻，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形或肌肉萎縮，氣短乏力。痹祺膠囊治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效和安全性，在降低RA患者血沉（ESR）和類風(fēng)濕因子（RF）的作用更顯著[32]。

（5）尪痹片：由地黃、熟地黃、續(xù)斷、附子、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、桂枝、淫羊藿、防風(fēng)、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花組成，具有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)之功效。用于肝腎不足，風(fēng)濕阻絡(luò)所致的尪痹，癥見(jiàn)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，局部腫大、僵硬畸形，屈伸不利，腰膝酸軟，畏寒乏力。尪痹片為主治療RA療效較好，尪痹片為主治療RA有效率高于對(duì)照組，且能顯著降低RA患者ESR、CRP、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵、VAS評(píng)分[33]。

6 針灸治療

針灸治療具有抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用。新安醫(yī)家在針灸治療RA的過(guò)程中將固本培元法融會(huì)貫通，臨床中多選用合穴以調(diào)和氣血，如常選足三里、曲池、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、尺澤、少海、委中等穴；選用足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴以調(diào)理中焦脾胃，如足三里、三陰 交、陰陵泉、解溪、陰市等。同時(shí)配伍督脈穴位和背俞穴以調(diào)理下焦腎元，常選用腰俞、命門等穴[34]。

7 新安特色外治

（1）中藥熏洗/熏蒸：利用藥液煎煮產(chǎn)生的藥汁或蒸汽泡洗（熏蒸）關(guān)節(jié)局部，適用于RA四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，可根據(jù)證候類型選擇中藥。若用于治療寒證，則泡洗或熏蒸的藥汁溫度宜高，以借助藥力熱氣蒸騰，鼓舞陽(yáng)氣，促使氣血運(yùn)行而通利關(guān)節(jié)，又借其微汗而達(dá)祛風(fēng)散寒除濕之功。熱證藥汁溫度避免過(guò)高或過(guò)低，以不覺(jué)冰冷感為度，避免因血管急劇擴(kuò)張或收縮加重疼痛。中藥熏洗推薦方藥：羌活、徐長(zhǎng)卿、艾葉、白鮮皮、雞血藤、透骨草、獨(dú)活、威靈仙、桂枝、紅花各30g，臨床隨證加減。

（2）中藥芙蓉膏、消瘀接骨散外敷：芙蓉膏（注冊(cè)號(hào)：皖藥制字Z20050068）與消瘀接骨散（注冊(cè)號(hào)：皖藥制備字Z20210030000）按照1：1比例，加蜂蜜、黃酒調(diào)和敷貼于患處。藥物可以通過(guò)皮膚直達(dá)病所，縮短起效時(shí)間，又能由皮膚深入筋骨關(guān)節(jié)，達(dá)到活血止痛之功。

（3）中藥離子導(dǎo)入：通過(guò)直流電作用將藥物中的陰陽(yáng)離子從電極導(dǎo)入人體病變部位，具有增強(qiáng)局部血液循環(huán)、消炎、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連的作用。離子導(dǎo)入推薦方藥：白鮮皮、豨薟草、紅花、絡(luò)石藤、忍冬藤、海桐皮、透骨草、徐長(zhǎng)卿、地膚子、艾葉、路路通各30g，臨床隨證加減。

（4）中藥熱奄包：加熱好的藥包置于患處，通過(guò)熱奄包的熱力及蒸汽使血液循環(huán)加速，促進(jìn)局部炎癥因子吸收，緩解肌肉痙攣。中藥熱奄包推薦藥方：寒濕痹阻證：羌活50g、大血藤60g、獨(dú)活50g、蘇木60g、雞血藤60g、透骨草50g、威靈仙60g、伸筋草50g。濕熱痹阻證：桑枝50g、黃柏50g、忍冬藤50g、苦參60g、大黃50g、白鮮皮50g、海桐皮50g、透骨草50g。

（5）穴位貼敷：將藥物貼在腧穴上，提高穴位局部藥物濃度，使效由皮膚滲入穴位，由穴入里，由經(jīng)絡(luò)直達(dá)內(nèi)臟，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒的功效[35]。推薦穴位有大椎、肺腧、脾腎、肝腧、腎腧、腰陽(yáng)關(guān)、足三里等。

8 預(yù)防調(diào)攝

功能鍛煉：適當(dāng)鍛煉使氣血流暢，調(diào)整體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)體質(zhì)，急性期以休息為主，穩(wěn)定期逐漸加強(qiáng)肢體功能鍛煉。心理指導(dǎo)：指導(dǎo)和幫助患者正確對(duì)待疾病，可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。飲食指導(dǎo)：整體來(lái)講，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者無(wú)嚴(yán)格飲食禁忌。但要注意根據(jù)病情及個(gè)體情況予以合理調(diào)配，以食后胃中舒服、食而能化及對(duì)疾病預(yù)后有利的原則。生活起居：應(yīng)注意避風(fēng)寒濕，居住地應(yīng)干燥、溫暖、向陽(yáng)，同時(shí)注意保暖，多曬太陽(yáng)，預(yù)防感冒[36]。

9 中西協(xié)同新安特色方案與策略

（1）辨病與辨證結(jié)合，中西醫(yī)協(xié)同增效：西醫(yī)運(yùn)用現(xiàn)代科技方法和手段，治療重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)骨質(zhì)和免疫炎癥指標(biāo)的變化，中醫(yī)使用整體觀念，辨證論治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療，中醫(yī)、西醫(yī)之間取長(zhǎng)補(bǔ)短后，依據(jù)辨病辨證雙重診斷，對(duì)病、對(duì)證雙重治療的原則，為患者制定理想的個(gè)體化治療策略。疾病早期、活動(dòng)期，關(guān)節(jié)疼痛明顯，炎癥指標(biāo)高，西醫(yī)以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、DMARDs藥物治療。中醫(yī)則認(rèn)為邪氣盛則實(shí)，治療以祛邪為主，根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪氣的偏盛予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱不同的治療。疾病緩解期、晚期，炎癥指標(biāo)不高，關(guān)節(jié)腫痛不盛，或以關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、畸形為主，西醫(yī)則減少非甾體消炎藥的使用，維持DMARDs藥物的治療，中醫(yī)治療則以扶正為主，或補(bǔ)益肝腎、或健脾化痰、或益氣養(yǎng)血等。同時(shí)，在治療中，非甾體抗炎藥結(jié)合健脾益胃藥、慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合補(bǔ)益藥、非甾體抗炎藥結(jié)合健脾益胃藥，中西藥協(xié)同應(yīng)用，治療RA中達(dá)到增效作用[37]。

（2）中西藥協(xié)同，重視中藥增效減毒作用：新安醫(yī)家在痹證時(shí)重視調(diào)和氣血、固本培元，重視中焦脾胃的作用。對(duì)于RA患者而言，長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)是不容忽視的。疾病活動(dòng)期，中西醫(yī)聯(lián)合治療有助于增效減毒，改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，減輕疾病活動(dòng)度，延緩骨破壞和骨質(zhì)疏松癥進(jìn)展。西藥使用全程配伍固護(hù)脾胃藥物，如山楂、山藥、砂仁、麥芽、谷芽、神曲等藥[38]；激素使用出現(xiàn)的陰虛盜汗患者，可配伍滋陰清熱的青蒿、地骨皮、白芍、麥冬等；免疫抑制劑使用出現(xiàn)的免疫力低下患者，可配伍黃芪、人參、山藥等益氣固表藥；骨髓抑制患者，可配伍、大棗、當(dāng)歸、阿膠等藥；皮膚瘙癢、皮疹患者可配伍地膚子、蟬蛻、白鮮皮等藥；小便多，蛋白尿，可配伍芡實(shí)、金櫻子、黃芪等藥。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查輔助中醫(yī)辨證用藥：中醫(yī)辨證是RA診治的基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床處方用藥，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)具有RA證候指向意義，在臨床中結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助中醫(yī)辨證用藥具有重要臨床意義。炎癥指標(biāo)如ESR、CRP明顯升高提示RA病情活動(dòng)，同時(shí)ESR、CRP升高提示關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，可能表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹型，臨床治療中可加蒲公英、蛇舌草、黃芩、地丁等清熱解毒藥或使用黃芩清熱除痹膠囊清熱化濕通絡(luò)。免疫指標(biāo)如抗CCP抗體明顯升高預(yù)示發(fā)生熱證骨侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療中可加杜仲、續(xù)斷、牛膝、狗脊、五加皮等祛風(fēng)濕補(bǔ)肝腎藥物。凝血指標(biāo)如D-二聚體、纖維蛋白原、血小板、凝血/纖溶指標(biāo)顯著升高，提示血瘀痹阻，臨床治療中可加當(dāng)歸、雞血藤、丹參、全蝎、蜈蚣、乳香沒(méi)藥等活血通絡(luò)藥物。另外，X線下，關(guān)節(jié)間隙增寬、軟組織腫脹為寒證和熱證的共性表現(xiàn)，寒證以梭形腫脹為特點(diǎn)，熱證多見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬、關(guān)節(jié)融合畸形多預(yù)示痰瘀互結(jié)及虛證[39]。

（4）中西醫(yī)協(xié)同，輔助激素撤減：RA在疾病活動(dòng)時(shí)常常使用到激素，然而激素是一把雙刃劍，在改善病情方面具有重要療效，然而激素在使用中可能耗傷患者氣陰，出現(xiàn)陰虛火旺、氣陰虧虛，甚至脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)[40-41]。炎癥急性活動(dòng)期激素用量相對(duì)較大，宜配合滋陰清熱和和健脾和胃中藥。激素撤減期：陰虛火旺者，予以知柏地黃丸；氣陰兩虛者，予以生脈散加減治療；寒熱錯(cuò)雜者予以桂枝芍藥知母湯加減；肝腎虧虛以肝腎陰虛為主者予以左歸丸、陽(yáng)虛為主予以右歸丸加減治療；脾為虛弱者予以四君子湯加減治療。

（5）中西醫(yī)協(xié)同，提高患者生活質(zhì)量：疾病活動(dòng)期，患者以多關(guān)節(jié)疼痛急性起病，關(guān)節(jié)腫痛明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉、CRP增高，選擇非甾體抗炎藥或者糖皮質(zhì)激素控制關(guān)節(jié)癥狀，輔助使用中藥改善患者肢體沉重、心煩口渴，大便干、尿赤等全身癥狀。疾病緩解期，關(guān)節(jié)癥狀不顯著，首選中藥辨證論治改善患者肢體麻木、氣虛乏力、失眠盜汗、腰膝酸軟等癥狀，提高患者生活質(zhì)量[42]。