桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的研究進(jìn)展?

楊煥瑩，王想福，趙道洲，張萬乾，游翔宇，鄭 剛

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030； 2 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

頸椎?。╟ervical radiculopathy，CSR）是一種常見病，中醫(yī)稱之為“項(xiàng)痹病”，其中神經(jīng)根型頸椎 ?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）占60%～70%［1］，主要是由于頸椎間盤退行性改變、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等原因壓迫和刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征［2］。其臨床表現(xiàn)為頸部及手臂疼痛、麻木，頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活和工作［3］。目前臨床上治療CRS 的方法很多，早期發(fā)病患者以保守治療為主，西醫(yī)早期主要使用糖皮質(zhì)類激素、鎮(zhèn)痛類藥物等治療，但有一定的副作用，如影響生育功能和降低機(jī)體免疫力等，且會(huì)產(chǎn)生一定的抗藥性；中醫(yī)則采用中藥內(nèi)服外敷、針灸、牽引等方法，具有操作風(fēng)險(xiǎn)低、治療效果好、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)［4-6］。頸椎病保守治療無效者，需手術(shù)干預(yù)，但目前手術(shù)治療CSR 存在很多弊端，患者易出現(xiàn)術(shù)后疼痛、麻木等后遺癥，且有術(shù)后復(fù)發(fā)和加重的可能性［7］。

1 CSR的病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)對(duì)CSR 的認(rèn)識(shí)CSR 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，與中醫(yī)古籍中的“痹證”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“頸肩痛”等尤為相似?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！保?］表明痹證的主要誘因是風(fēng)、寒、濕，三氣夾雜導(dǎo)?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折……肩、臑、肘、臂外后廉痛。為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。”［9］指出寒、熱、虛、實(shí)皆可產(chǎn)生此病，且本病兼有肩肘等上肢放射痛?！督饏T要略》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹夾背行，苦腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之?！保?0］指出長(zhǎng)期勞損致腎氣不足可引起此病，且多見于年長(zhǎng)之人。CSR 所致之疼痛反復(fù)發(fā)作，從歷代文獻(xiàn)可見，其病因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕邪、機(jī)體正氣不足、肝腎虧虛，皆為內(nèi)因或外因所導(dǎo)致的氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSR的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSR與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）的釋放有關(guān)［11-12］。趙婉清［13］認(rèn)為，與機(jī)械壓迫、力學(xué)平衡失調(diào)、神經(jīng)根炎癥、炎性介質(zhì)、骨性學(xué)說有關(guān)。其中骨性學(xué)說的公眾認(rèn)可度最高，該學(xué)說認(rèn)為關(guān)節(jié)退行性變導(dǎo)致椎間盤變形、骨質(zhì)增生等，進(jìn)而造成神經(jīng)根受壓產(chǎn)生不同的癥狀［14］。夏斌等［15］使用多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multislice spiral computed tomography，MSCT）檢查38 名CSR 患者，發(fā)現(xiàn)患者會(huì)有不同程度的椎體前后緣的骨贅增生、椎間盤突出、后縱韌帶骨化并椎管狹窄以及許莫氏結(jié)節(jié)等。以上觀點(diǎn)進(jìn)一步證明了CSR 的發(fā)病機(jī)理，與頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)導(dǎo)致頸椎平衡的紊亂和失代償最為相關(guān)［16］。

2 桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療CSR的現(xiàn)狀

2.1 桂枝加葛根湯治療CSR 的理論依據(jù)現(xiàn)代人多因久坐不動(dòng)，頸部肌肉勞損，又喜貪涼，使肌肉緊張，氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致CSR 的發(fā)生。桂枝加葛根湯最早見于漢代張仲景的《傷寒論》，該方由桂枝湯加葛根組成。《傷寒論·太陽篇》［17］曰：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！逼浣M成為：桂枝、葛根、白芍、炙甘草、大棗、生姜，君藥葛根解肌柔筋，臣藥桂枝溫通經(jīng)脈，佐以白芍和甘草酸甘化陰，諸藥合用，解肌發(fā)表、生津和營(yíng)，可有效緩解頸肩部的肌肉僵硬。《傷寒論·太陽篇》曰：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。”［17］桂枝湯發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，能夠有效祛除風(fēng)寒，加葛根柔潤(rùn)筋脈，對(duì)治療項(xiàng)背強(qiáng)幾幾療效頗佳。

研究表明，炎癥亦是產(chǎn)生CSR 癥狀的原因，而桂枝加葛根湯能使神經(jīng)根周圍的前列腺素E2與其代謝產(chǎn)物6-酮前列腺素F1a 得到有效的抑制，且能夠修復(fù)纖維環(huán)細(xì)胞，從而起到抗炎止痛的作用，以此緩解CSR 的癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已在細(xì)胞和分子層面證實(shí)了桂枝加葛根湯具有良好的消炎止痛效果［18-20］。董永麗等［21］通過對(duì)桂枝加葛根湯中可能存在的靶蛋白、單味藥的活性成分、頸椎病的疾病靶蛋白及藥物和疾病共同靶點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)與確定，明確了桂枝加葛根湯是通過調(diào)控絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶、白細(xì)胞介素6、絲裂原活化蛋白激酶3、表皮生長(zhǎng)因子受體、網(wǎng)狀內(nèi)皮增生病毒癌基因同源物A 和原癌基因蛋白等核心靶點(diǎn)基因，來改善頸部疼痛、麻木等相關(guān)癥狀的，同時(shí)也證實(shí)桂枝加葛根湯具有抗炎免疫作用。郎海濤等［22］使用桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺治療67 例頸椎病患者，單純使用針刺療法治療對(duì)照組，觀察兩組治療后的中醫(yī)證候積分及血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)皮因子相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，表明桂枝加葛根湯能夠改善血管內(nèi)皮功能紊亂，并減少患者臨床癥狀。周宗波等［23］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，桂枝加葛根湯能明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能和臨床癥狀，故認(rèn)為該方可改善局部血流。

2.2 針刺治療CSR 的選穴針刺是常見的中醫(yī)療法，具有疏通氣血、調(diào)和臟腑、加速血液循環(huán)等作用，能夠使神經(jīng)的疼痛和壓迫得到緩解。張林子等［24］通過對(duì)87篇針刺治療CSR文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選出應(yīng)用頻率最多的10 個(gè)腧穴，累計(jì)應(yīng)用頻率為54.7%，分別是頸夾脊、風(fēng)池、后溪、大椎、合谷、曲池、天柱、肩井、外關(guān)、天宗，其中手陽明大腸經(jīng)穴位應(yīng)用最多，其次為足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和經(jīng)外奇穴。此外，杜嘯旻等［25］通過對(duì)116 篇文章進(jìn)行分析，篩選出應(yīng)用頻次最多的10 個(gè)腧穴，依次為頸夾脊、風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、后溪、大椎、天柱、肩井、天宗，其中手陽明大腸經(jīng)應(yīng)用最多，其次為手太陽小腸經(jīng)和經(jīng)外奇穴。由此可見頸夾脊穴與風(fēng)池穴最為常用，頸夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，位于后正中線旁開0.5 寸，左右各7 穴，可以促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行，起到活血化瘀作用［26］；風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，位于枕骨下，胸鎖乳突肌與斜方肌凹陷處，對(duì)內(nèi)風(fēng)外風(fēng)均起到治療作用［27］。而最常用的經(jīng)脈為手太陽小腸經(jīng)，小腸經(jīng)上肩髃，繞肩解，為近部取穴［28］。研究證實(shí)，臨床上針刺治療對(duì)于慢性疼痛持續(xù)有效［29］。因此采用針刺治療慢性疼痛患者是一種合理的治療方式。

3 桂枝加葛根湯治療CSR的臨床應(yīng)用

3.1 桂枝加葛根湯單方運(yùn)用CSR 主要病機(jī)為感受風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致氣血不調(diào)、血液不通。姜雪巖等［30］用桂枝加葛根湯治療71 例CSR 患者，總有效率達(dá)97.18%，部分患者有輕度的疼痛、麻木等不適，但不影響正常生活工作，且預(yù)后良好。趙玲［31］以桂枝加葛根湯加減治療50 例CSR 患者，總有效率為88%，患者能夠有效改善頸部活動(dòng)受限和疼痛感。故認(rèn)為桂枝加葛根湯能緩解病情，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)。

3.2 桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺療法CSR 的病機(jī)在內(nèi)為氣血不調(diào)、痰濕阻滯；在外為風(fēng)、寒、濕邪侵襲。孫瑋琦等［32］以桂枝加葛根湯輔助針刺治療43例CSR患者，選取百會(huì)、大椎、后溪、三陰交等穴位，治療后VAS 評(píng)分、癥狀體征評(píng)分均優(yōu)于單純使用桂枝加葛根湯加減治療者，且總有效率明顯高于單純使用桂枝加葛根湯治療者。說明針刺在治療CSR 中有顯著的效果，可以通利血脈，有效改善椎間盤功能，在充分放松肌肉的基礎(chǔ)上，緩解神經(jīng)根的壓迫癥狀。孫志華等［33］將153 例CSR 患者平均分為3 組，治療組采用桂枝加葛根湯加減聯(lián)合頸十針治療，對(duì)照組1組和對(duì)照2組分別采用頸十針、桂枝加葛根湯加減聯(lián)合普通針刺治療。頸十針取穴：風(fēng)府、風(fēng)池、C5-7夾脊穴、大椎穴，治療組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，且治療組的療效亦優(yōu)于對(duì)照組，其總有效率為92.2%，高于對(duì)照1 組（84.3%）和對(duì)對(duì)照2 組（82.4%）。董煒［34］使用桂枝加葛根湯聯(lián)合調(diào)脊通督針法治療66 例CSR 患者，選取項(xiàng)部督脈、阿是穴、頸夾脊、風(fēng)府穴、大椎穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針約30 min，治療后JOA及WHOQOL-BREF評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率高于單純使用桂枝加葛根湯治療的對(duì)照組。張素華［35］使用桂枝加葛根湯加減聯(lián)合針刺療法治療34 例CSR 患者，取風(fēng)府、大椎、肩井、昆侖、后溪等穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率明顯高于單純用針刺療法治療者。

此外，楊茜等［36］、禹紅等［37］采用桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺療法也取得了較好的療效，治療組治療后僅1～2 例患者出現(xiàn)輕度腹脹；對(duì)照組治療后發(fā)生腹脹、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)6 例，可見在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，治療組低于對(duì)照組，且均未發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。說明桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺療法治療CSR安全性較高。

4 CSR的其他中醫(yī)療法

CSR 的治療不是一蹴而就的，不少患者在持續(xù)性疼痛和功能障礙的情況下，會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒，一部分是由于CSR 導(dǎo)致的神經(jīng)功能紊亂，另一部分是疾病本身難以治愈給患者帶來的心理問題。龔志賢等［38］認(rèn)為，情緒療法在治療CSR 過程中尤為重要，應(yīng)在采用墊枕法改善頸椎生理曲度的同時(shí)，配合藥物、理療、手法和功能鍛煉，并且運(yùn)用宮、商、角、徵、羽五音來調(diào)節(jié)情志，身心兼顧，可有效地緩解癥狀。中醫(yī)定向透藥治療是通過刺激特定穴位，運(yùn)用中頻電流作用使中藥中的有效成分通過熱傳導(dǎo)進(jìn)入體內(nèi)。趙麗琴［39］運(yùn)用中醫(yī)定向透藥療法結(jié)合藥物、功能鍛煉、按摩、牽引等療法治療46 例CSR 患者，總有效率達(dá)95.7%，明顯高于常規(guī)組78.3%，說明中醫(yī)定向透藥療法可以起到緩解CSR 臨床癥狀的作用。DAI 等［40］通過檢索PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行Meta 分析，指出八段錦鍛煉可通過增強(qiáng)頸部和背部的肌肉力量，恢復(fù)和改善頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，能有效緩解肌肉與骨骼疼痛并改善慢性疾病患者的整體睡眠質(zhì)量。此外灸法聯(lián)合敷貼［41］、溫通刮痧療法［42］、正骨推拿手法［43］均對(duì)CSR有較好的治療作用。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來中醫(yī)治療CSR 的方法繁多，且優(yōu)勢(shì)明顯，治療效果相對(duì)滿意，臨床上不僅可采用單一療法，也常使用多種療法結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。

研究證實(shí)，針刺聯(lián)合桂枝加葛根湯治療CSR能夠消除炎癥、顯著改善疼痛和麻木感，療效已得到廣泛的認(rèn)同，可有效減少不良反應(yīng)，有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。但仍然有一些問題需要重視：1）桂枝加葛根湯治療CSR 的有效成分尚不明確；2）針刺具體穴位治療CSR 的作用機(jī)制尚不明確；3）尚未形成中醫(yī)藥治療CSR 的統(tǒng)一方案，且缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)證據(jù)；4）大部分文獻(xiàn)所顯示的為近期療效，對(duì)遠(yuǎn)期療效的追蹤報(bào)道甚少。因此在未來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究的同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步分析桂枝加葛根湯的有效成分與作用靶點(diǎn)，闡明針灸穴位的作用機(jī)制；同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥治療CSR 的多中心臨床研究及循證醫(yī)學(xué)分析，為完善和形成統(tǒng)一的中醫(yī)藥治療CSR 方案及規(guī)范奠定基礎(chǔ)。