從“瘀”論治卵巢早衰?

劉安琪，陳 梅，李 楠，朱虹麗，白 俊，趙 鑫，楊嘉雪

1 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指已建立規(guī)律月經(jīng)、第二性特征發(fā)育正常的女性，在40歲之前出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)（≥4～6 個月）為主，伴潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲減退等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，并以促性激素水平升高、雌激素水平下降為特點的疾病［1］。據(jù)統(tǒng)計，POF在總體人群中的的發(fā)病率約為1%～3%，年齡小于30歲的發(fā)病率約為0.1%，小于20歲的發(fā)病率約為0.01%。近十年來，該數(shù)據(jù)呈上升趨勢，發(fā)病年齡逐年偏于年輕化［2］。此病對于女性的身心健康有十分明顯的影響，一直以來是婦科與生殖醫(yī)學研究的熱點與難點。然而迄今為止，因為科學技術與研究水平的限制，POF 的發(fā)病原因與致病機制仍未明確。由于眾人的探索，臨床治療方法有很多，常用的有激素替代療法、誘導排卵、免疫抑制劑、贈卵等方法，但由于藥物副作用及其療效的不確定性，患者普遍接受度及臨床推廣度不高。

中醫(yī)學中沒有“卵巢早衰”這一病名，現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)其發(fā)病特點將其歸于“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”等范疇?；凇澳I主生殖”理論，中醫(yī)學在治療此病時多以腎虛立論。然而筆者認為在卵巢早衰的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀是其重要的致病環(huán)節(jié)，在臨床治療中，應用活血化瘀療法有良好的治療效果。

1 卵巢早衰的病因

《婦人大全良方》曾言：“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清?！保?］女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等獨特的生理功能，皆以血為基礎，氣血充盛，沖任平和，臟腑功能正常。若氣血不和，成滯成瘀，則百病由生［4］。卵巢早衰的患者最初的外在表現(xiàn)大都是月經(jīng)異常，或是經(jīng)量減少，或是周期改變，不能規(guī)律來潮［5］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈份d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！保?］許多醫(yī)家以生殖中的腎-天癸-沖任-胞宮理論為依據(jù)，認為腎精虧損導致經(jīng)血不足。亦有學者認為脾虛是病因，脾乃后天之本，如果脾虛無以化生，則經(jīng)血無源。無論是腎還是脾都是基于化生之源考慮的，但是經(jīng)血能否正常下注胞宮也是我們應當考慮的重要環(huán)節(jié)。血的正常運行，是指在脈管中規(guī)律順暢的流動，否則皆屬于“瘀”，瘀血不化，不僅阻礙氣機運動，加重瘀血，影響新血形成，還會使氣血運行受阻，不能正常濡養(yǎng)胞宮，無法維持卵巢的正常生理功能，導致卵巢早衰。結(jié)合臨床，可推論瘀是卵巢早衰發(fā)生發(fā)展過程中的重要影響因素。

1.1 氣滯致瘀《傅青主女科》云：“年未至七七而經(jīng)水先斷者，并非血枯經(jīng)閉，而是心、肝、病脾之氣郁?！保?］傅氏認為，經(jīng)水早斷主要是心、肝、脾氣郁而不宜所致。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血停，血停則成瘀?！端貑枴份d：“諸血者，皆屬于心?！保?］心主血，主神志。心氣足，血液充盈；心氣暢，脈道通利，血液流利。肝藏血，主疏泄。肝司血海，主全身血液藏瀉；情志調(diào)暢，全身氣機及血脈流通。脾主統(tǒng)血，主運化。脾氣固攝，主血液行于脈中，脾氣健運，精血化生之源充足。心、肝、脾三臟與人的氣機變化緊密相關，共同維持氣血的生成、循環(huán)、流動，稍有情緒波動便可使氣機阻滯，但有一經(jīng)之郁，則氣滯血止［9］，致經(jīng)水不利，經(jīng)閉不行，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)等卵巢早衰的臨床表現(xiàn)。

1.2 因虛致瘀目前社會上很多女性通過節(jié)食、運動及口服減肥藥等方式達到減肥的目的，然而沒有科學的計劃與合理的安排，過度減重會出現(xiàn)諸多不良后果。很多學者研究發(fā)現(xiàn)，若女性1 年內(nèi)體質(zhì)量下降在10%以上，易出現(xiàn)閉經(jīng)、經(jīng)量減少的情況，嚴重影響女性生殖功能，造成女性卵巢儲備功能下降。崔曉萍［10］教授經(jīng)過大量臨床觀察與大鼠生殖實驗發(fā)現(xiàn)，過度瘦身對卵巢生殖功能有嚴重的損害。姚滿紅等［11］認為，節(jié)食減肥的女性身患POF的概率是正常人群的4.17倍。女性在減肥過程中，主要是通過節(jié)食減少營養(yǎng)物質(zhì)攝入，口服大量減肥藥物，干擾營養(yǎng)代謝吸收，造成內(nèi)分泌紊亂。長期少食及服藥會使腎的陰陽失衡，不能相互依存，元陰元陽不足，五臟六腑得不到濡養(yǎng)及溫煦，臟腑、沖任功能失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，不能按時滿溢，造成閉經(jīng)、不孕等。田淑霄［12］和韓延華［13］認為，腎虛是卵巢早衰發(fā)病的根本，腎主生殖，可藏精促天癸化生。腎氣虛則無力推動血液運行、腎陰虛則脈道失于柔潤、腎陽虛則脈道失于溫通，三者皆可導致血行不暢，出現(xiàn)因虛致瘀的病理性改變。也有學者認為脾虛是關鍵病機［14］，脾胃虛弱，無力運化，一方面影響氣血生化之源，另一方面影響水液運行，二者皆可阻滯血液正常流注胞宮?！皨D人以血為本”，若氣血充足，沖、任二脈功能正常，胞宮得以濡養(yǎng)，則精血滿溢，月經(jīng)按期而至；若氣血虛弱，無法濡養(yǎng)胞宮，腎精化生無源，沖、任二脈功能失調(diào)，血海匱乏，則月經(jīng)停閉，且血不養(yǎng)肝，肝陽上亢，出現(xiàn)煩躁易怒、五心煩熱、烘熱時作等癥狀［15］。唐容川在《血證論》中曰：“一切不治之癥，總由不善去瘀之故?！貌t瘀，瘀滯叢生，瘀滯叢生則怪病、難病乃成……怪病、難病之故，責之惡血、敗血瘀滯?！保?6］因腎虛或脾虛或后天因素，使得氣血耗傷，運行不暢，形成瘀血，血運因虛致瘀，氣血受阻，不能暢達于胞宮，瘀不祛則沖任不通，瘀不散則新血不生，血不生則經(jīng)水下行無源，由虛致瘀損及胞宮，發(fā)育有異。

1.3 外邪致瘀很多年輕女性自認為年輕體健、陽氣充足，在日常生活中沒有做好保暖措施，又貪圖涼風、喜食生冷，雖未出現(xiàn)寒邪侵襲的癥狀，又或表現(xiàn)為痛經(jīng)、婦人腹痛等癥，但未予足夠重視。實則寒邪侵襲潛伏于沖任胞宮，寒為陰邪，主收引凝滯，易傷陽氣，人身氣血津液的正常運行，全賴陽氣的溫煦與推動作用，失于溫煦，凝結(jié)固澀，阻滯不通則成瘀血，寒邪易夾濕，濕為陰邪，性黏膩重著，易阻氣機，礙于血行而成瘀滯。二邪交加出現(xiàn)手腳發(fā)冷，經(jīng)期腹部疼痛難忍，經(jīng)量減少夾雜血塊的臨床表現(xiàn)。除此之外，若是長期接觸含有化學物質(zhì)的產(chǎn)品，如染發(fā)劑、油漆、尼古丁等，也會影響卵泡的發(fā)育及成熟，造成卵巢功能不良。研究顯示，患有腮腺炎的幼女約有3.0%～7.0%可并發(fā)卵巢炎［17］，卵巢炎癥會導致組織水腫、纖維化，影響卵巢功能，逐漸發(fā)展成為POF。無論是六淫外邪，或是病毒疫癘都會極大損傷女性生殖功能。韓氏婦科提出，女性突感疫癘之邪，恢復后感染癥狀雖已消退，但人體正氣已大量消耗，殘存正氣難以將邪氣全數(shù)驅(qū)于體外，疫毒之邪將隱于沖任之間，暗耗精津氣血，于女性經(jīng)、產(chǎn)等身體虛弱之時，加大損傷沖任胞宮，造成不易挽回的早衰表現(xiàn)［18］。

1.4 醫(yī)源性致瘀人工流產(chǎn)、刮宮術是婦科最常見的臨床操作，因其操作部位的直接性接觸，容易導致正常子宮內(nèi)膜受損或粘連，使得子宮內(nèi)膜對卵巢激素反應性降低，從而影響卵巢功能［19］。因此，女性在性生活時要做好避孕措施，以防意外妊娠，減少人工流產(chǎn)刮宮可能給卵巢帶來的損傷［20］。若采取卵巢囊腫剝離術治療卵巢囊腫，因其病位在卵巢，手術操作對卵巢功能的影響也是巨大的。黃靜等［21］研究發(fā)現(xiàn)，同是微創(chuàng)手術，但陰式卵巢囊腫剝除術比腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對卵巢功能的損傷要低，但是就卵巢功能損傷而言，都是存在的。事實上，在各種手術操作中，盆腔手術方式的選擇、術中血管的損傷程度、組織操作面積的大小、腹腔鏡手術中出血后的止血方式、能量器械的熱損傷以及施術者技術的高低等都會對卵巢功能的損傷產(chǎn)生一定的影響。因手術操作造成離經(jīng)之血，這是任何方式都無法避免的，離經(jīng)未循常道之血瘀阻經(jīng)脈，滯塞沖任，多為瘀血之機理；再于血室洞開之際，六淫外邪、疫毒等乘虛而入，造成宮冷毒邪，瘀血內(nèi)生。使得患者狀況虛實交雜。因此在進行盆腔手術前要合理評價手術方案，減少對卵巢的損傷，且在術后細心護理，盡最大程度減少損傷及痛苦。

不論是氣郁、血虛、寒凝還是金刃傷，皆可成瘀，瘀血既成，則沖任受阻，瘀血不祛，新血難生，伏匿沖任，久耗氣血，終致血枯經(jīng)閉，卵巢功能早衰。由此可以推論，瘀血雖非POF 的主導病機，卻與卵巢早衰的疾病發(fā)生發(fā)展有著重要聯(lián)系。

2 卵巢早衰的治療

中醫(yī)主張辨證治療，審證求因。卵巢早衰以瘀為重要病機，治療時當需注重患者瘀結(jié)之輕重、病邪之深淺、體質(zhì)之強弱，分清標本緩急，更要明辨表里寒熱，及其兼夾病邪，靈活的在其他治療大法上結(jié)合行氣、溫陽等化瘀方法，治療疾病，可得事半功倍的效果。

2.1 行氣化瘀法對于氣機不利、血行不暢之證，可佐以行氣化瘀法，理氣藥配伍化瘀藥，如川芎、香附、柴胡、郁金、芍藥、枳實等。王艷芬等［22］治療氣滯血瘀型卵巢早衰，在西藥人工周期療法的基礎上，試驗組加用血府逐瘀膠囊，試驗組治療后卵泡刺激素、雌二醇及促黃體生成素水平明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 補血活血法由氣血虧虛而形成的瘀血內(nèi)阻之證，臨床可佐以補血活血法，選取當歸、熟地黃、黨參、阿膠等補血補虛藥材，養(yǎng)血海，調(diào)沖任，使得瘀血歸經(jīng)，藏泄有度。郜然然［23］在PI3K/AKT/mTOR信號通路與卵泡發(fā)育的實驗中，得出補腎養(yǎng)血活血中藥復方新加蓯蓉菟絲子丸可能通過激活PI3K/AKT/mTOR 信號通路，來保護大鼠的卵泡發(fā)育，而卵泡發(fā)育問題是治療卵巢早衰的重點。我們可以推論補血養(yǎng)血法對早衰期卵泡有保護促進作用。

2.3 祛邪活血法對于疫癘、寒邪等邪氣致瘀之證，可佐以祛邪通絡法，選用吳茱萸、桂枝、生姜等藥材，溫補沖任，扶正祛邪，或是選用小柴胡湯等方劑疏解郁熱，散血室之結(jié)，或是針對疫癘之邪選取三棱、莪術、魚腥草、土茯苓等解毒祛邪。邪毒傷正，阻礙人體機能正常代謝，形成諸病，病邪克于女性胞宮，則增加卵巢早衰風險，對此攻邪扶正，邪祛結(jié)散，瘀血以行，經(jīng)血自調(diào)。氣血以暢，榮養(yǎng)全身，可改善卵巢子宮，調(diào)節(jié)早衰狀態(tài)。

2.4 縮宮逐瘀法經(jīng)歷過手術金刃之傷的患者，皆有離經(jīng)之血，易出現(xiàn)瘀血之證，尤其是女性患者多數(shù)體質(zhì)屬陰，臨產(chǎn)手術操作之后，處于氣虛血瘀狀態(tài)，可采用縮宮逐瘀湯加減，用當歸10 g、川芎6 g、炮姜6 g、益母草15 g、大血藤16 g、地榆炭10 g、五靈脂10 g、陳皮10 g、仙鶴草25 g靈活加減，起到活血行血，排除瘀血，速生新血的作用。

2.5 補腎疏肝法臨床上還有部分患者“辨證不明”，這部分卵泡發(fā)育障礙患者，雖然月經(jīng)正常，無任何不適，但卵泡無法正常生長成熟，以及自然排出?？梢栽诨钛龅幕A法上加以補腎疏肝，既可促使卵泡生長，也可促進卵巢排卵，此即“無證可辨，有病可治”［24］。

3 現(xiàn)代藥理學證據(jù)

現(xiàn)代藥理學研究證實，應用活血化瘀藥可改善盆腔的血液流變與微循環(huán)，加強卵巢和子宮的供血，刺激內(nèi)膜生長，促進卵巢排卵，改善內(nèi)環(huán)境，同時也可對卵巢細胞（卵母細胞、顆粒細胞、卵泡膜細胞）的免疫損傷進行一定程度的抑制，使卵泡正常發(fā)育，雌激素水平得到改善，進而使得因雌激素變化影響的子宮、卵巢功能向好的方向發(fā)展［25］。

4 典型病例

案 劉某，女，36 歲。2019 年11 月8 日初診。月經(jīng)13 歲初潮，2012 年初婚，周期正常。于2013年突然閉經(jīng)，經(jīng)某三甲醫(yī)院確診為卵巢早衰，初用激素行人工周期治療，尚有少量月經(jīng)來潮，后用中西藥治療罔效；2015年行試管技術輔助產(chǎn)1女，后間斷口服激素類藥物，無明顯改善；2017 年再婚后，因3年未育，經(jīng)人介紹前來就診。閉經(jīng)已4年，陰道干澀，性欲低下，性生活不合諧，情緒低落，伴烘熱、腰酸等。脈沉細，舌淡紅有瘀點，苔薄白。辨證為腎虛血瘀證，予以桃紅四物湯合二至丸加味，藥物組成：當歸、益母草、牡丹皮、地骨皮、鹿角膠、川牛膝各15 g，赤芍、川芎、桃仁、紅花、紫河車、巴戟天、地鱉蟲各10 g，香附、熟地黃各12 g，女貞子30 g。水煎分服，每日1劑。

后每7 日前來就診1 次，上方略有調(diào)整，連服3 月，2020 年2 月中旬月經(jīng)來潮，量可，色暗紅，3日自凈，其他癥狀略有好轉(zhuǎn)，囑原方繼服。2020年3 月來電，告知月經(jīng)周期恢復正常，其他癥狀均有明顯改善。

按腰為腎之府，腰酸則見腎精不足，伴陰道干澀，烘熱示腎陰虛發(fā)熱；陰虛有熱，可煎灼陰液致血液運行不利。此病證屬腎虛血瘀型卵巢早衰，當治以補腎填精，活血調(diào)經(jīng)。桃紅四物湯是四物湯加桃仁、紅花而成，具有活血調(diào)經(jīng)的功效，為活血化瘀要方；二至丸主治肝腎陰虛證；兩方合用并加紫河車、巴戟天、鹿角膠等補腎為主的藥物，共奏補腎活血之效。

5 小結(jié)

卵巢早衰病因不明，西醫(yī)主要采用激素替代療法治療，中醫(yī)對于本病的辨證角度多樣，治療方法有湯劑、針灸等，治療效果亦較明確，且沒有明顯的激素治療副作用，但由于樣本量少，數(shù)據(jù)搜集不夠全面等原因，目前中醫(yī)對于本病的治療缺乏規(guī)范化的方藥或穴位處方。希望各位醫(yī)療工作者在日后的臨床工作中，結(jié)合信息化大背景，提供更多、更全的樣本數(shù)據(jù)，逐漸規(guī)范本病的中醫(yī)治療思路和方法，為治療本病提供更有意義的研究依據(jù)。