公立醫(yī)院經(jīng)濟運營現(xiàn)狀及對策

闞亮 南通市第四人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革持續(xù)深入，取消醫(yī)藥加成初步體現(xiàn)了成效，因為依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，藥占比不得超過30%。這意味著公立醫(yī)院技術(shù)以及勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入不斷提升，證明公立醫(yī)院正在回歸看病本質(zhì)，公益屬性也得到了顯著提升。不過，在內(nèi)外諸多因素影響之下仍然需要公立醫(yī)院在經(jīng)濟運營方面投入更多精力。

一、加強公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的必要性

（一）公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所需

公益性是公立醫(yī)院的根本屬性，但是公立醫(yī)院必須要保證可持續(xù)發(fā)展才能使得本身的公益性發(fā)揮出來，讓更多社會大眾受益。目前國家醫(yī)療改革持續(xù)深入，藥品集中招標采購、“兩票制”辦法實施、“4+7”帶量采購、藥品加成及耗材加成取消[1]。這一系列政策影響到了公立醫(yī)院的整體收入，使得公立醫(yī)院的抗風(fēng)險能力變得薄弱。這要求公立醫(yī)院必須要從現(xiàn)在開始努力加強自身的經(jīng)濟運營管理能力。

（二）建立公立醫(yī)院品牌更好地服務(wù)社會大眾

目前，很多私立醫(yī)院用周到的服務(wù)來吸引患者。在這樣的背景下，公立醫(yī)院有必要加強自身經(jīng)濟運營管理能力，通過大數(shù)據(jù)管理等方式發(fā)現(xiàn)自身所面對的各類危機，并以問題為導(dǎo)向不斷加強自身建設(shè)，從而建立公立醫(yī)院更好的品牌知名度，讓更多患者得到更周到的醫(yī)療服務(wù)。

（三）公立醫(yī)院需要建立一支高效的經(jīng)濟運營管理隊伍

公立醫(yī)院需要有一支懂經(jīng)營、懂技術(shù)、懂市場的綜合型管理團隊，而這個團隊的建設(shè)過程是在公立醫(yī)院經(jīng)濟管理過程中真刀實槍培養(yǎng)出來的。換言之，公立醫(yī)院必須要有人才培養(yǎng)意識、發(fā)展意識，將人才培養(yǎng)和醫(yī)院發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)起來，讓經(jīng)濟管理工作成為人才培養(yǎng)的平臺。

（四）為公立醫(yī)院深化改革鋪平道路

公立醫(yī)院是醫(yī)療改革的對象，也是深化醫(yī)療改革的主力軍。公立醫(yī)院加強自身經(jīng)濟運營管理能力不僅解決了自身生存問題、為社會大眾提供性價比最好的醫(yī)療服務(wù)，更是為醫(yī)療進一步深化改革鋪平了道路。例如在醫(yī)療深化改革中，預(yù)算管理是一項重要內(nèi)容。公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行中應(yīng)總結(jié)出利于自身發(fā)展的預(yù)算管理制度，并將經(jīng)驗成果提交到上級部門，從而對上級部門預(yù)算改革起到指導(dǎo)作用。

二、新時代背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的內(nèi)容

在新時代背景下觀察公立醫(yī)院經(jīng)濟運營工作，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟運營管理臺賬（主要包括床位數(shù)、各類設(shè)備、部門人員安排；各部門包括門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、門診及住院均次費用、出院者平均住院天數(shù)、床位使用率、四級手術(shù)比例等在內(nèi)的醫(yī)院指標完成情況；科室工作量及成本；包括新技術(shù)、新項目、新設(shè)備在內(nèi)的三新情況；醫(yī)療保險清單內(nèi)前20種疾病數(shù)量及比例等[2]）、運營管理分析報告、資產(chǎn)管理以及評估、預(yù)算管理制度落實、醫(yī)療保險質(zhì)控、醫(yī)院物價管理、培訓(xùn)成了公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的主要內(nèi)容。因此公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理工作對眾多部門、眾多崗位，對管理人員的管理能力有著一定的挑戰(zhàn)，在一定程度上需要以全院信息化管理為基礎(chǔ)，才能不斷采集信息和數(shù)據(jù)，保證經(jīng)濟運營管理具有正確性、科學(xué)性。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理當(dāng)中的問題分析

（一）缺乏經(jīng)濟運營管理組織架構(gòu)以及責(zé)任體系

2020年國家推出了“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動，目的是提高公立醫(yī)院運營管理，包括預(yù)算、內(nèi)控、成本核算、內(nèi)部審計等方面[3]。事預(yù)則立，其中的“預(yù)”指的是預(yù)先謀劃、預(yù)先分析、預(yù)先準備等工作，進一步來說“預(yù)”指的是具體的組織架構(gòu)及責(zé)任體系。只有科學(xué)的組織架構(gòu)和責(zé)任體系，才會讓公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理工作有條不紊地進行。然而目前大部分公立醫(yī)院缺乏經(jīng)濟管理方面的頂層設(shè)計，組織不夠完備、責(zé)任體系不夠完整，導(dǎo)致經(jīng)濟運營管理的低效化。例如在財務(wù)管理方面就存在多個領(lǐng)域、多個崗位，而內(nèi)部缺乏組織管理，缺乏責(zé)任體系，導(dǎo)致內(nèi)部缺乏溝通機制，存在較大的信息孤島，無形中增大了重復(fù)工作、也提升了財務(wù)部門工作的風(fēng)險。

（二）缺乏經(jīng)濟運營管理專業(yè)人才

公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理需要大量的人才提供人力資源保障，其中包括的經(jīng)濟運營管理人才、預(yù)算管理人才、內(nèi)部控制人才等方面都是公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理當(dāng)中不可或缺的部分。以預(yù)算管理人才為例，目前公立醫(yī)院預(yù)算管理方面因為缺乏專業(yè)人才，導(dǎo)致預(yù)算工作和醫(yī)院的資源實際情況不匹配，這也導(dǎo)致了各部門參與全過程預(yù)算的積極性不足[4]。當(dāng)然，目前公立醫(yī)院正在逐步取消事業(yè)編，備案制開始成為主體，由于未全面實現(xiàn)同工同酬，造成部分人才的流失。這樣的內(nèi)外矛盾之下，醫(yī)院經(jīng)濟運營管理人才會進一步缺乏。

（三）缺乏具體的經(jīng)濟運營管理的制度體系

雖然新醫(yī)改持續(xù)深入，公立醫(yī)院的管理工作正在發(fā)生改變。但受傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”“醫(yī)藥加成”等思維影響比較深刻，還有很多公立醫(yī)院沒有下定決心全面改革，直接導(dǎo)致經(jīng)濟運營管理制度改革不夠深入。換言之，建立與新醫(yī)改匹配的制度體系已經(jīng)成為公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)[5]。例如，政府補貼、價格補貼讓公立醫(yī)院不像私立醫(yī)院那樣受到資金影響，也使得財務(wù)管理當(dāng)中缺乏風(fēng)險防控制度。改變這一現(xiàn)狀已經(jīng)成為公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理當(dāng)中的重點。

（四）經(jīng)濟運營管理信息化不足

在公共衛(wèi)生事件、醫(yī)藥加成及耗材加成政策取消、醫(yī)保支付改革政策的綜合影響之下，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理變得越來越復(fù)雜。在這樣的背景下公立醫(yī)院想要提高經(jīng)濟運營管理水平，必須要建立內(nèi)部完整的信息化管理體系。然而目前一部分公立醫(yī)院的信息化管理水平不夠高，內(nèi)部的各類數(shù)據(jù)并不能得到及時歸集和分析，管理人員很難通過眾多數(shù)據(jù)分析找到影響公立醫(yī)院經(jīng)濟運行管理質(zhì)量的因素。

四、提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理水平的對策

（一）建立科學(xué)的經(jīng)濟運營管理組織架構(gòu)以及責(zé)任體系

嚴格說來經(jīng)濟運營管理組織架構(gòu)本身就是一個科學(xué)合理的責(zé)任體系，這是源于組織架構(gòu)設(shè)計應(yīng)對每一個部門、每一個崗位設(shè)定相應(yīng)的權(quán)責(zé)。所以組織架構(gòu)和責(zé)任體系是合二為一的，是彼此依賴的。正因為如此，公立醫(yī)院必須要科學(xué)設(shè)定經(jīng)濟運營管理組織架構(gòu)。根據(jù)公立醫(yī)院目前情況，在經(jīng)濟運營管理上可以形成“運營管理委員會-院長-總會計師-運營管理部門-運營管理助理”的層級設(shè)計[6]。其中運營管理委員會是特色組織機構(gòu)，具有公立醫(yī)院經(jīng)濟運營方面的智囊作用，應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院各方面情況給出經(jīng)濟運營管理有關(guān)的標準、制度，確保經(jīng)濟運營管理具有標準化、系統(tǒng)化特點。醫(yī)院院長在其中主要發(fā)揮總體管理以及執(zhí)行運營管理委員會各類決策的功能?？倳嫀焺t是在資金、資產(chǎn)管理上帶領(lǐng)財務(wù)部門進行科學(xué)核算，做到業(yè)財融合，有效推動內(nèi)部控制制度。運營管理部門的主要工作是執(zhí)行公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理制度、經(jīng)濟運營計劃的主體，而運營管理助理是分布于各部門負責(zé)經(jīng)濟運營的主體，是從基層來保證公立醫(yī)院能夠形成全面經(jīng)濟運營的關(guān)鍵力量。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院便是以經(jīng)濟運營助理這一具體崗位來落實經(jīng)濟管理工作的。該醫(yī)院通過內(nèi)部多層考核最終選出56名專業(yè)的經(jīng)濟運營助理，然后將他們分為資產(chǎn)專項管理、醫(yī)保物價專項管理、DGRS專項組、運營績效專項組、信息專項組等小組，以這樣的方式讓所有經(jīng)濟運用助理可以充分利用自身的專業(yè)知識。最初并不是所有項目組都歡迎這些經(jīng)濟運營助理，但該院向各組下達了工作目標，最終各組必須要對接經(jīng)濟運營助理去獲取各類信息，最終保證了經(jīng)濟運營助理完全融入專項組。當(dāng)然，組織架構(gòu)、責(zé)任體系能否充分發(fā)揮出具體作用，還在于組織架構(gòu)中融入考核、監(jiān)督部門，例如人力資源部門（負責(zé)績效考核以及培訓(xùn)等事務(wù)）、內(nèi)部審計（對財務(wù)部門展開全過程審計，為財務(wù)管理提供指導(dǎo)）等。

（二）積極培養(yǎng)專業(yè)的經(jīng)濟運營管理人才

公立醫(yī)院在專業(yè)的經(jīng)濟運營管理人才培養(yǎng)方面要做到以下幾點：

第一，公立醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)部門對公立醫(yī)院形成的所有文件相應(yīng)的要求、結(jié)合公立醫(yī)院本身發(fā)展目標以及相應(yīng)資源情況，來將公立醫(yī)院所需經(jīng)濟運營管理人才有效分類，并明確每一類經(jīng)濟運營管理人才的勝任力標準。例如財務(wù)部門的管理會計、預(yù)算會計、核算會計、成本控制會計，這些都是公立醫(yī)院經(jīng)濟管運營所需人才，需要將業(yè)財融合、職業(yè)道德、會計技術(shù)等作為指標對這些人員進行全面考核。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)積極地制定專業(yè)人才招聘流程。制定了用人崗位以及勝任力標準后，公立醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部人才情況形成針對性招聘，要保證將行業(yè)內(nèi)有關(guān)專業(yè)人才吸引過來。具體的招聘信息可以通過公立醫(yī)院官網(wǎng)、行業(yè)網(wǎng)站、人才市場、獵頭公司等形成綜合宣傳，要讓公立醫(yī)院求賢信息宣傳最大化。信息發(fā)布后有關(guān)部門開始動態(tài)關(guān)注有關(guān)人才的簡歷的投送情況，要初步篩選人才。人才錄用可以分為復(fù)試、醫(yī)院高層面試等環(huán)節(jié)，力求選出綜合型人才。

第三，公立醫(yī)院應(yīng)實現(xiàn)人才的再教育。再教育指的是公立醫(yī)院要根據(jù)人才上崗后具體情況形成階段性考核，根據(jù)考核結(jié)果找到人才工作中存在的問題，以問題為導(dǎo)向形成培訓(xùn)內(nèi)容，保證人才存在的短板被不斷補齊。誠然，其中離不開人才自身的學(xué)習(xí)意識。在教育過程中，內(nèi)訓(xùn)師要通過具體的案例讓每一位人才認識到經(jīng)濟運營管理和自身工作的關(guān)系。這種意識的形成便是將經(jīng)濟管理、業(yè)務(wù)內(nèi)容融合起來，不再讓業(yè)務(wù)和經(jīng)濟管理分裂，使得每一位工作者都成為公立醫(yī)院經(jīng)濟運營管理的主體[7][8]。

第四，公立醫(yī)院要想方設(shè)法留住人才。在取消事業(yè)編執(zhí)行合同編制的背景下，公立醫(yī)院需要改變過去的薪酬制度，從而形成具有競爭力薪酬設(shè)計方案，這樣才能留住人并吸引更多人才進入公立醫(yī)院。

（三）建立完整高效的經(jīng)濟運營管理制度體系

公立醫(yī)院是醫(yī)療機構(gòu)同時也是經(jīng)濟主體，同樣適合現(xiàn)代企業(yè)制度。這是源于現(xiàn)代企業(yè)制度具有產(chǎn)權(quán)清晰、職責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)的特點。當(dāng)現(xiàn)代企業(yè)制度融入公立醫(yī)院之后，讓醫(yī)院內(nèi)的各類設(shè)備、各類資源的所有權(quán)、使用權(quán)得到明確，讓每個部門都要承擔(dān)本部門設(shè)備以及資源的維護保養(yǎng)責(zé)任，避免設(shè)備以及資源的產(chǎn)權(quán)不清晰造成部門間互相推諉的問題。在產(chǎn)權(quán)清晰的前提下，通過明確職責(zé)這一手段，可以讓某個固定資產(chǎn)的所有者、使用者能夠?qū)⒂嘘P(guān)數(shù)據(jù)提供給數(shù)據(jù)管理中心，從而做到固定資產(chǎn)的信息化管理。想要建立這樣的經(jīng)濟運營管理制度，還需要做到以下幾點：

第一，建立內(nèi)部合理的管理架構(gòu)。以浙江省東陽市人民醫(yī)院為例，該醫(yī)院實行法人治理結(jié)構(gòu)已經(jīng)長達24年，其中形成了“市政府-醫(yī)院董事會-常務(wù)辦公室、監(jiān)事會、以院長為首的管理層-醫(yī)院發(fā)展委員會、財務(wù)審計委員會”的管理結(jié)構(gòu)設(shè)計。這樣的結(jié)構(gòu)設(shè)計使得醫(yī)院但凡有重大失誤都是由董事會來決定，其中職工代表大會可以發(fā)揮監(jiān)督作用。

第二，制定科學(xué)的制度體系。制度體系包括經(jīng)濟運營有關(guān)的預(yù)算制度、審計制度、內(nèi)控制度等有關(guān)的各類制度以及具體的工作指標。通過這樣科學(xué)合理的制度體系設(shè)計，能夠保證每個崗位承擔(dān)起經(jīng)濟運營管理的相應(yīng)責(zé)任。同時，為了保證這一目標的實現(xiàn)，還匹配考核制度、培訓(xùn)制度、獎懲制度。在考核制度當(dāng)中為了保證所有人員愿意接受考核，在考核指標的設(shè)定上必須要做到科學(xué)化、人性化、實用化。一般可以讓人力資源和被考核部門反復(fù)溝通，醫(yī)院可終形成彼此認可的考核指標體系。當(dāng)考核制度建立后，便利用考核系統(tǒng)來對各部門各崗位進行考核，通過對考核結(jié)果的分析找到每個部門、每個崗位在經(jīng)濟運營方面存在的短板。在找到短板后再對接培訓(xùn)制度，從而達成提高部門經(jīng)濟運營管理水平，保證每一位職工與部門協(xié)同發(fā)展的目的。

（四）建立公立醫(yī)院經(jīng)濟運營信息化管理模式

公立醫(yī)院經(jīng)濟運營信息化管理模式指的是通過完整的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將公立醫(yī)院各方面關(guān)聯(lián)起來，從而實現(xiàn)人才流、資金流、物流、信息流的全面流通，最終用專門的數(shù)據(jù)池歸集有關(guān)數(shù)據(jù)，并通過大數(shù)據(jù)管理來分析數(shù)據(jù)，得出利于醫(yī)院經(jīng)濟可持續(xù)運行的核心信息和數(shù)據(jù)，保證公立醫(yī)院始終擁有高效的決策系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以將財務(wù)的ERP系統(tǒng)、導(dǎo)診系統(tǒng)等在內(nèi)的目前現(xiàn)有的系統(tǒng)容納進來，利用關(guān)聯(lián)技術(shù)來保證這些原本碎片化的系統(tǒng)最終形成一個龐大的信息系統(tǒng)。很顯然這樣的信息化管理模式的構(gòu)建，需要抓住制度、人才、技術(shù)三個要素才能完成。當(dāng)該系統(tǒng)構(gòu)建之后，如何使用是決定經(jīng)濟運營信息化管理系統(tǒng)能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在這里以內(nèi)部控制為例加以闡述。

在內(nèi)部控制信息化管理方面，依賴于公立醫(yī)院龐大的信息化管理系統(tǒng)，同時還需要擁有明確的內(nèi)部控制模式，一般可以將全面預(yù)算管理作為主線，以資金管理作為核心，以成本核算、績效管理作為抓手，這樣便可以基本構(gòu)成內(nèi)部控制系統(tǒng)的骨架。全面內(nèi)部控制當(dāng)中主要是通過醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)來深入各部門，了解各部門的業(yè)務(wù)開展情況，特別是部門收支情況，如此當(dāng)各部門提交預(yù)算方案之后，財務(wù)部門直接就能夠看出預(yù)算方案是否合理。在預(yù)算執(zhí)行階段，同樣通過內(nèi)部信息化管理系統(tǒng)來對各部門資金使用情況形成監(jiān)督、考核，找到資金使用不合理的地方，幫助各部門形成資金利用優(yōu)化，提高資金使用效率。然后對接事前形成考核系統(tǒng)指標來對各部門的內(nèi)部控制情況展開評估、總結(jié)，并最終對接到部門的績效考核做到獎優(yōu)罰劣。對于公立醫(yī)院而言，采購是內(nèi)部控制的重點。為了保證有關(guān)人員合理、合法、合規(guī)展開采購活動，醫(yī)院需要利用信息化管理模式對活動進行全過程監(jiān)控，例如對采購廠家進行評價、對采購的藥品及器材等進行評估，以這樣的方式做到供應(yīng)商的優(yōu)選。

結(jié)語

總而言之，公立醫(yī)院經(jīng)濟運營已經(jīng)成為目前公立醫(yī)院在深入醫(yī)療改革下應(yīng)對沖擊的最好手段，必須要在經(jīng)濟運營的制度、方法等方面積極創(chuàng)新。醫(yī)院要直面藥品加成、消耗品加成被取消等現(xiàn)實情況形成積極主動的經(jīng)濟管理模式。其中務(wù)必要抓住信息系統(tǒng)建設(shè)這一抓手，保證公立醫(yī)院擁有完整的內(nèi)部信息系統(tǒng)，這是實現(xiàn)經(jīng)濟運營管理信息化的根本前提。最后，醫(yī)院要注重人才培養(yǎng)，必須要結(jié)合具體的實務(wù)來培養(yǎng)人才、利用人才。