基于“問題導(dǎo)向”的運(yùn)營助理指導(dǎo)措施探討

單紅燕 徐佼佼 南通市婦幼保健院

引言

近年來，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力持續(xù)增大。2020年1月，全國衛(wèi)生健康工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)改進(jìn)人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕8號(hào)），意見中強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。而醫(yī)院受新冠肺炎疫情影響工作量逐年下降，收入增長趨勢(shì)放緩，疫情防控支出、硬件設(shè)施與設(shè)備等成本不斷增加，公立醫(yī)院需要統(tǒng)籌疫情防控與醫(yī)院運(yùn)營管理兩者間的關(guān)系；另外，在新醫(yī)保支付方式的深刻變革下，尤其是DRG付費(fèi)模式下，補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，收入增長受到醫(yī)保付費(fèi)的限制，大大增加了醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

因此，公立醫(yī)院需從自身特點(diǎn)出發(fā)，找準(zhǔn)醫(yī)院在同行業(yè)中的自我定位，運(yùn)用科學(xué)的管理手段，提高醫(yī)療服務(wù)工作效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此贏得新一輪發(fā)展的政策性機(jī)遇，為患者繼續(xù)提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

一、以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，建立運(yùn)營管理體系——運(yùn)營助手工作指導(dǎo)

（一）搭建運(yùn)營管理組織框架

綜合考慮公立醫(yī)院運(yùn)營的特殊性，醫(yī)院成立運(yùn)營管理委員會(huì)，由書記、院長擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)營管理重點(diǎn)、難點(diǎn)工作，總會(huì)計(jì)師協(xié)助做好運(yùn)營管理具體工作，各分管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)具體工作分工負(fù)責(zé)。下設(shè)運(yùn)營管理辦公室，主任由總會(huì)計(jì)師擔(dān)任。組建財(cái)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理、物價(jià)、醫(yī)保等多部門聯(lián)合的運(yùn)營小組，協(xié)助運(yùn)營管理工作具體落實(shí)。

（二）運(yùn)營小組工作職能

財(cái)務(wù)管理運(yùn)營助手職能：（1）全面預(yù)算。對(duì)年初預(yù)算管理委員會(huì)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，查找原因及時(shí)分析，提出建設(shè)性意見供科主任參考，確?？剖翌A(yù)算及時(shí)完成。

（2）成本管控。根據(jù)成本會(huì)計(jì)科室全成本核算的結(jié)果，幫助科主任進(jìn)行科室成本管控；在DRG支付方式的背景下，運(yùn)用科學(xué)的分析方法，為優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為提供數(shù)據(jù)支持。

（3）績(jī)效考核。對(duì)院部下達(dá)的績(jī)效考核年度、月度指標(biāo)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控，確保指標(biāo)數(shù)據(jù)正確，計(jì)算結(jié)果可靠，按要求及時(shí)上報(bào)?；诳己说慕Y(jié)果，對(duì)未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)一步原因分析與挖掘，為科室改善指標(biāo)結(jié)果提出合理化建議。

（4）資產(chǎn)管理。對(duì)科室的大型設(shè)備定期進(jìn)行效益分析，有助于快速、科學(xué)地把握大型設(shè)備的運(yùn)行效益情況，發(fā)現(xiàn)其運(yùn)行中存在的問題。通過效益分析結(jié)果的反饋，最大限度地提升醫(yī)療設(shè)備的使用效益，降低運(yùn)營成本。

臨床藥學(xué)運(yùn)營助手職能：（1）合理用藥相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)控。結(jié)合國家三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)和市屬公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展考核指標(biāo)的相關(guān)要求，以及院部年初制定的各責(zé)任狀要求，對(duì)各臨床科室的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行月度、年度監(jiān)控，并按要求及時(shí)上報(bào)。

（2）為臨床提供藥學(xué)情報(bào)信息。臨床藥師運(yùn)用熟練的藥學(xué)文獻(xiàn)檢索能力，及時(shí)捕捉藥物合理使用的情報(bào)信息，并通過藥物咨詢、培訓(xùn)、信息發(fā)布（藥訊）等形式，傳遞給醫(yī)生和護(hù)士，以改變醫(yī)護(hù)不合理的用藥理念與行為，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

（3）協(xié)助醫(yī)護(hù)保障用藥安全，做好藥物有效性評(píng)估。臨床藥師深入臨床，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)藥物療效及不良反應(yīng)；和醫(yī)護(hù)進(jìn)行溝通，提升醫(yī)護(hù)對(duì)藥物的正確使用的能力和對(duì)藥物不良反應(yīng)的識(shí)別、上報(bào)和防治能力。

（4）協(xié)助醫(yī)院醫(yī)政管理工作。臨床藥師積極參與處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥監(jiān)測(cè)等工作，為醫(yī)院相關(guān)政策制定與實(shí)施提供專業(yè)數(shù)據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)營助手職能：（1）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析。結(jié)合國家三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)和市屬公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展考核中醫(yī)療相關(guān)的指標(biāo)要求，著重圍繞十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，定期分批開展系列培訓(xùn)并組織考核，切實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)并提出整改意見。

（2）整改效果的追蹤評(píng)價(jià)。對(duì)臨床保健醫(yī)技科室的整改舉措和效果分別進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，確保整改到位，對(duì)仍未整改到位或未按要求改進(jìn)的在月度及年度綜合目標(biāo)考核中予以兌現(xiàn)。

（3）加強(qiáng)臨床路徑的管理。嚴(yán)格按照國家衛(wèi)健委臨床路徑管理要求，組織對(duì)臨床科室進(jìn)行臨床路徑相關(guān)的教育培訓(xùn)，采用每月抽查和分批次普查的方式進(jìn)行督導(dǎo)與考核，提出整改意見并敦促落實(shí)，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（4）新技術(shù)的開展及申報(bào)。組織完成每年新技術(shù)的申報(bào)，組織專家技術(shù)論證，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升。

（5）病案首頁質(zhì)量的管控。定期組織抽查在院運(yùn)行及歸檔病歷，采用互查、計(jì)分、評(píng)比、展覽等方法，對(duì)檢查結(jié)果予以通報(bào)，提出改進(jìn)意見，通過科內(nèi)質(zhì)控與院內(nèi)質(zhì)控相結(jié)合切實(shí)提高病案質(zhì)量，確保病案首頁項(xiàng)目完整、書寫清晰可辨、疾病名稱準(zhǔn)確無誤，確保病案資料的客觀性、真實(shí)性及合法性。

（6）推動(dòng)轉(zhuǎn)介工作的開展。為保持本院臨床醫(yī)療科室和保健科室之間對(duì)患者服務(wù)的連續(xù)性，醫(yī)務(wù)科定期與各相關(guān)科室一起對(duì)轉(zhuǎn)介工作的開展進(jìn)行監(jiān)督、考核、統(tǒng)計(jì)與分析，以實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

（7）醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)的提升。根據(jù)第三方調(diào)查結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理，制作簡(jiǎn)報(bào)，通過晨會(huì)、院周會(huì)等形式進(jìn)行通報(bào)，并下發(fā)整改意見通知書，在每月績(jī)效考核中予以獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。將行風(fēng)建設(shè)納入科室綜合目標(biāo)考核，患者滿意度作為科室考核的重要指標(biāo)，通過計(jì)算第三方調(diào)查結(jié)果中各科室滿意度的全年平均值計(jì)入考核。

醫(yī)保管理運(yùn)營助手職能：（1）宣導(dǎo)醫(yī)保管理的政策。定期對(duì)醫(yī)保管理的政策進(jìn)行科室的宣導(dǎo)，確保政策執(zhí)行到位。對(duì)科室存在的與政策相違背的行為，進(jìn)行提醒糾正，減少因政策貫徹不到位導(dǎo)致的損失。

（2）超限用藥問題分析。超限用藥的政策宣導(dǎo)，注意事項(xiàng)的提醒。對(duì)科室超限用藥的案例進(jìn)行原因分析，引導(dǎo)科室規(guī)范用藥。

（3）物價(jià)收費(fèi)工作指導(dǎo)。物價(jià)政策的宣傳、指導(dǎo)和答疑解釋工作。對(duì)于收費(fèi)中存在的共性問題進(jìn)行分析，并給出解決方案，跟進(jìn)科室問題整改。

（三）運(yùn)營小組工作指導(dǎo)方法

在日常的運(yùn)營工作中，運(yùn)用科學(xué)的方法，將運(yùn)營管理工作內(nèi)容變得更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。通過使用PDCA質(zhì)量管理工具不僅可以解決整體問題，也可以對(duì)科室運(yùn)營管理中遇到的具體問題進(jìn)行解決落實(shí)。一個(gè)完整的持續(xù)改進(jìn)過程通常可以按照PDCA持續(xù)改進(jìn)的四個(gè)階段進(jìn)行現(xiàn)狀分析，找出問題；查找根因；要因確認(rèn)；擬定措施、指定計(jì)劃（5W1H）；檢查驗(yàn)證，評(píng)估效果；標(biāo)準(zhǔn)化，固定成績(jī)；處理遺留問題。

1.計(jì)劃階段（plan）

首先，運(yùn)營管理助手結(jié)合科室特點(diǎn)，每月運(yùn)用數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)營發(fā)展存在問題，完成運(yùn)營分析報(bào)告，提交給科主任，并針對(duì)影響科室發(fā)展的主要問題開展調(diào)查研究，提出優(yōu)化科室發(fā)展的建議。在運(yùn)營管理領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，對(duì)該問題進(jìn)行定性分析，確定主要問題。問題確認(rèn)后，通過訪談、5why分析法等方式進(jìn)行現(xiàn)狀分析，對(duì)分析中發(fā)現(xiàn)的各類原因，進(jìn)行要因評(píng)價(jià)，確定導(dǎo)致問題的根本原因。針對(duì)科室的問題確定未來運(yùn)營的主要目標(biāo)，并制定總體規(guī)劃。

2.執(zhí)行階段（do）

按照總體規(guī)劃執(zhí)行問題改善流程。在這個(gè)階段可以采取的改善舉措有業(yè)務(wù)流程重組（BRP），績(jī)效核算方案優(yōu)化，調(diào)整組織架構(gòu)，規(guī)范臨床路徑，加強(qiáng)成本管控等管理手段。

（1）業(yè)務(wù)流程重組（BRP）

醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程重組是以患者和臨床為中心，以公益性和事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，以精細(xì)化和提質(zhì)增效為目標(biāo)，綜合運(yùn)用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化管理流程，實(shí)現(xiàn)流程管理系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化和智能化。具體來說，重構(gòu)業(yè)務(wù)流程可以運(yùn)用價(jià)值流程圖發(fā)現(xiàn)流程問題，魚骨圖法找到流程問題原因，用PDCA質(zhì)量工具或者ECRS法進(jìn)行流程優(yōu)化重組，最后通過指標(biāo)考核對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）績(jī)效核算方案優(yōu)化，激發(fā)員工工作積極性。

對(duì)于結(jié)果中存在的工作效率低，積極性不高的問題，可以對(duì)績(jī)效分配方案進(jìn)行優(yōu)化。具體的考核體系需要和內(nèi)部激勵(lì)掛鉤，從而將績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于激勵(lì)科室和職工，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，有效激發(fā)職工的積極性。建立多維度的績(jī)效激勵(lì)方式，不僅僅可以體現(xiàn)在薪酬獎(jiǎng)金方面，也要體現(xiàn)在職務(wù)晉升、崗位調(diào)動(dòng)、職稱評(píng)聘等方面，以及為員工的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)提供平臺(tái)和支持等。

（3）加強(qiáng)成本管控

運(yùn)營管理中為了達(dá)到成本管控的實(shí)效，將管理目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可供考核的指標(biāo)，醫(yī)院利用績(jī)效管理這一有利抓手，將成本管控設(shè)定為績(jī)效考核體系的重要目標(biāo)之一。例如百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料占比等，在特定的分析期間實(shí)現(xiàn)既定的管理目標(biāo)。成本管控并不是要求不發(fā)生成本，而是從費(fèi)用、消耗與經(jīng)營控制等方面著手，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，建立完善的管理制度。

3.檢查階段（check）

在檢查階段，主要是對(duì)設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行達(dá)成的評(píng)價(jià)分析。檢查過程可以制定改善效果查檢表來對(duì)舉措的有形成效進(jìn)行量化考核。對(duì)于未達(dá)成的情況要進(jìn)行進(jìn)一步原因分析，并根據(jù)原因，修正擬訂下一步目標(biāo)達(dá)成的計(jì)劃。當(dāng)目標(biāo)達(dá)成時(shí)，對(duì)成功的舉措進(jìn)行總結(jié)，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，形成可以固定的流程，使得良好的結(jié)果得以保持。此外，也給其他科室產(chǎn)生的局部問題，提供可以參考的標(biāo)準(zhǔn)化方案。

4.行動(dòng)階段（act）

在檢查階段改善成效確認(rèn)后，定期開展效果保持的檢查活動(dòng)，對(duì)于尚未解決的遺留問題以及科室產(chǎn)生的新的問題，進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。通過每次的PDCA質(zhì)量控制活動(dòng)，總結(jié)良好的工作經(jīng)驗(yàn)，完善現(xiàn)有組織架構(gòu)和規(guī)章制度。

二、以問題為導(dǎo)向，切實(shí)解決運(yùn)營管理問題——優(yōu)化“超聲科”服務(wù)流程，提升運(yùn)營水平管理實(shí)例

（一）問題發(fā)現(xiàn)

在進(jìn)行日常的全院臨床科室運(yùn)營分析座談會(huì)的過程中，臨床科室普遍反映由于B超預(yù)約不到等原因所影響的工作量下降問題，財(cái)務(wù)運(yùn)營助手從經(jīng)濟(jì)運(yùn)營角度，對(duì)B超室的科室運(yùn)營情況進(jìn)行了經(jīng)營數(shù)據(jù)的分析，從工作量的數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，B超室由于存在的預(yù)約問題，還導(dǎo)致了退費(fèi)數(shù)量及退費(fèi)率越來越高。

（二）查找根因，要因確認(rèn)

在查找B超預(yù)約困難的根本原因時(shí)，對(duì)科室進(jìn)行了深度訪談，并根據(jù)5why法設(shè)計(jì)了訪談問題：為什么科室存在大量B超退費(fèi)，為什么非特殊準(zhǔn)備檢查無預(yù)約當(dāng)天做不到，為什么存在工作效率低的情況，對(duì)開展無節(jié)假日門診的看法，為什么拒絕部分四維B超的患者。

根據(jù)訪談結(jié)果，對(duì)于原因進(jìn)行了整理，并根據(jù)八二法則確定兩個(gè)真因。分別是預(yù)約流程不合理和現(xiàn)有績(jī)效方案無法激勵(lì)員工的積極性。

（三）擬訂措施，制定計(jì)劃

針對(duì)根因，將改善目標(biāo)確定為降低B超室退費(fèi)率這個(gè)指標(biāo)。并且針對(duì)真因，擬訂關(guān)于達(dá)成目標(biāo)的具體方法。首先是優(yōu)化診療流程。梳理病人從門診面診開具B超導(dǎo)診單開始，到完成B超檢查的整個(gè)流程，識(shí)別流程中的增值時(shí)間與非增值時(shí)間，繪制就診流程。對(duì)必要或者非增值的時(shí)間進(jìn)行取消消除，對(duì)于增值時(shí)間的流程進(jìn)行合并和優(yōu)化。最終達(dá)到縮短病人的等待時(shí)長，提升患者滿意度，降低退費(fèi)率的最終目的。其次是針對(duì)人員工作效率低，存在消極工作情緒的問題。將工作流程KPI化，對(duì)具體的工作流程進(jìn)行量化考核，做到獎(jiǎng)懲分明，讓員工能夠深切地體會(huì)到工作效率與績(jī)效的正向關(guān)系，此外，日常對(duì)考核的結(jié)果進(jìn)行公開，做到透明、真實(shí)、公平。

（四）檢查驗(yàn)證，評(píng)估效果

1.按照5W2H法，設(shè)計(jì)效果查驗(yàn)表格

查檢內(nèi)容（What）：B超室退費(fèi)率；查檢目的（What）：降低B超室退費(fèi)率，提高患者滿意度；查檢負(fù)責(zé)人（Who）：運(yùn)營助手；查檢時(shí)間（When）：2022年1月1日-2022年12月31日；查檢地點(diǎn)（Where）：B超室；查檢方式（How）科室月度運(yùn)營分析；查檢原因（Why）：緩解B超室預(yù)約難，退費(fèi)高的情況；調(diào)查例次（How much）：12。

2.對(duì)查驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行匯總

B超室的退費(fèi)率在采取整改對(duì)策后，同比下降2個(gè)百分點(diǎn)，退費(fèi)工作量同比下降4.24%。除了對(duì)于考核的退費(fèi)率指標(biāo)以外，B超室的工作量也有了顯著的提升。雖然2022年受到新冠肺炎疫情影響，工作量較同期有所下降，但下降幅度遠(yuǎn)低于醫(yī)院整體及重點(diǎn)科室的下降幅度。此外，在整體工作量同比下降的情況下，部分員工的日均工作量高于同期。

（五）標(biāo)準(zhǔn)化流程，總結(jié)遺留問題

對(duì)于改善該科室的運(yùn)營問題的舉措，我們將該舉措的流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。從流程問題發(fā)現(xiàn)，流程問題原因分析，流程優(yōu)化，流程優(yōu)化評(píng)價(jià)四個(gè)方面將流程優(yōu)化的流程模式化。在其他的科室運(yùn)營過程中，遇到類似的運(yùn)營管理問題，便可按照固定流程進(jìn)行改善，復(fù)制改善的成功經(jīng)驗(yàn)，從而提升整體運(yùn)營管理工作的效率。

對(duì)于該科室的專題調(diào)研分析中發(fā)現(xiàn)的其他問題，繼續(xù)通過PDCA質(zhì)量管理工具的流程，進(jìn)行分析及改善計(jì)劃的設(shè)定，不斷持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。

結(jié)語

由于公立醫(yī)院在服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，醫(yī)院對(duì)內(nèi)部的流程進(jìn)行整體分析并整合至關(guān)重要，通過對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)值成本消耗及產(chǎn)出的分析，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展方向和實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化整合，再通過運(yùn)營指導(dǎo)媒介傳導(dǎo)至各臨床科室，以期建立精細(xì)化、常態(tài)化的運(yùn)營管理指導(dǎo)模式。

建立運(yùn)營績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)結(jié)果應(yīng)用。通過建立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、進(jìn)行目標(biāo)分解、績(jī)效評(píng)價(jià)和持續(xù)的溝通活動(dòng)，將考核結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院的日常管理活動(dòng)中。只有將績(jī)效考核結(jié)果體現(xiàn)在對(duì)職工的激勵(lì)中，激發(fā)職工積極性，才能朝著實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理目標(biāo)的方向努力。