角膜塑形鏡對(duì)間歇性外斜視合并近視患者術(shù)后雙眼視功能重建的效果

尹瑞梅,劉永華,張劭茹

目的:探討配戴角膜塑形鏡對(duì)間歇性外斜視合并近視性屈光不正患者術(shù)后雙眼視功能重建的效果。

方法:前瞻性對(duì)照研究。選取2019-06/2020-12期間我院手術(shù)治療的間歇性外斜視合并近視患者60例120眼,根據(jù)家屬和患者的意愿,分別將術(shù)后配戴角膜塑形鏡和單焦框架眼鏡的患者分為治療組(A組30例60眼)和對(duì)照組(B組30例60眼),隨訪時(shí)間6mo。分別于術(shù)前、術(shù)后6mo觀察兩組患者的同視機(jī)三級(jí)視功能、Titmus近立體視功能。

結(jié)果:術(shù)前,A組與B組各觀察指標(biāo)均無差異(P>0.05)。術(shù)后6mo,間歇性外斜視患者術(shù)后眼位得到矯正的同時(shí),雙眼視功能獲得明顯改善;A組在融合范圍、近立體視功能方面均優(yōu)于B組(P<0.05),兩組同時(shí)視、同視機(jī)立體視功能均無差異(P>0.05)。

結(jié)論:間歇性外斜視術(shù)后患者雙眼視功能較術(shù)前明顯改善。配戴角膜塑形鏡能夠有效改善間歇性外斜視合并近視患者術(shù)后的雙眼視功能。

?KEYWORDS：intermittent exotropia; orthokeratology lens; myopia; binocular visual function; postoperative effects

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia,IXT)是兒童時(shí)期最常見的斜視類型,手術(shù)仍然是目前的首選治療,術(shù)后重建并鞏固患者的雙眼視功能,降低術(shù)后眼位回退發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一直是研究的熱點(diǎn)。近視與間歇性外斜視的流行病學(xué)、臨床特征和疾病進(jìn)程相關(guān)研究均證實(shí)近視與間歇性外斜視同為亞洲兒童青少年期的高發(fā)、漸進(jìn)、不可逆性眼病。近年來研究證明,近視與間歇性外斜視互為共現(xiàn)性疾病,且近視和間歇性外斜視病程進(jìn)展中呈現(xiàn)共同促進(jìn)的現(xiàn)象[1-2]。因此,有效控制近視可能有助于間歇性外斜視療效的改善,而角膜塑形鏡在有效控制近視的治療方案中已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。關(guān)于間歇性外斜視合并近視患者斜視矯正術(shù)后配戴角膜塑形鏡能否更好地促進(jìn)雙眼視功能重建的研究并不多見,本研究通過對(duì)比行間歇性外斜視眼位矯正術(shù)后配戴角膜塑形鏡、單焦框架眼鏡患者的三級(jí)視功能、近立體視等指標(biāo),觀察角膜塑形鏡對(duì)間歇性外斜視患者術(shù)后三級(jí)視功能重建的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性對(duì)照研究設(shè)計(jì)。選取2019-06/2020-12期間我院進(jìn)行手術(shù)治療且資料完整的間歇性外斜視合并近視患者60例120眼,年齡7～16(平均10.67±2.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為間歇性外斜視并行手術(shù)矯正,術(shù)后眼位正位(內(nèi)斜視≤+5PD,外斜視≤-5PD);(2)等效球鏡度數(shù)-1.00～-5.50D;(3)單眼最佳矯正視力≥0.8;(4)全身狀況良好,精神狀態(tài)正常,可配合治療和檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并弱視、眼底疾病等其他眼科疾病的患者;(2)合并心腦血管疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病的患者;(3)依從性差,不能保證矯正鏡連續(xù)配戴,每日配戴時(shí)間不足,或者無法完成隨訪者;(4)研究前或研究過程中聯(lián)合應(yīng)用阿托品治療或者利用軟件等工具進(jìn)行視功能重建者。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過,且患者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1斜視矯正術(shù)手術(shù)方法所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉,根據(jù)患者間歇性外斜視斜視度數(shù)(三棱鏡度數(shù)),采用非主導(dǎo)眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)?；颊呷砺樽砗蟪Ｒ?guī)消毒鋪無菌單,顯微鏡下行顳側(cè)Parks結(jié)膜切口,完整勾出外直肌并分離其周圍組織,于止端后1mm用6-0可吸收縫線做雙套環(huán)縫線,止端鉗夾,離斷外直肌,后徙縫合于板層鞏膜;鼻側(cè)Parks結(jié)膜切口,完整勾出內(nèi)直肌并分離其周圍組織,止點(diǎn)后處雙套環(huán)縫合,切斷并切除相應(yīng)長(zhǎng)度后,縫合于原止點(diǎn),間斷縫合球結(jié)膜,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2分組根據(jù)家屬和患者的自主選擇,將患者分為治療組(A組30例60眼)和對(duì)照組(B組30例60眼),A組患者在斜視矯正術(shù)后10d配戴角膜塑形鏡,B組患者在斜視矯正術(shù)后1d配戴單焦框架眼鏡,隨訪時(shí)間至術(shù)后6mo。

1.2.3檢查方法眼部檢查:所有患者治療前,治療后6mo均進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查,包括裸眼視力、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓(回彈式眼壓計(jì))、裂隙燈檢查、眼底檢查、散瞳后電腦驗(yàn)光和主覺驗(yàn)光、眼軸測(cè)量。單眼遮蓋45min三棱鏡交替遮蓋法查視近33cm和視遠(yuǎn)6m的斜視度,以三棱鏡度(△)表示。A組患者還需進(jìn)行塑形鏡配戴相關(guān)檢查,包括角膜內(nèi)皮、角膜地形圖檢查。雙眼視功能檢查:同視機(jī)獅籠圖片查患者Ⅰ級(jí)視功能,同視機(jī)小熊圖片查Ⅱ級(jí)融合功能,隨機(jī)點(diǎn)同視機(jī)立體圖片查Ⅲ級(jí)遠(yuǎn)立體視功能,Titmus立體視圖譜查近立體視。治療前兩組患者均在屈光全矯狀態(tài)下(單焦框架眼鏡)進(jìn)行雙眼視功能檢查。治療后6mo,A組患者在裸眼狀態(tài)下檢查雙眼視功能,B組患者配戴單焦框架眼鏡檢查雙眼視功能。

1.2.4角膜塑形鏡和框架眼鏡的驗(yàn)配及隨訪根據(jù)屈光度、角膜偏心、角膜中心曲率半徑計(jì)算出相應(yīng)的試戴鏡片行試戴,指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行配戴及鏡片護(hù)理,試戴理想者術(shù)前即可給予訂制相應(yīng)參數(shù)的鏡片;鏡片等待周期約2～3wk。A組患者斜視矯正術(shù)后10d,再次指導(dǎo)患者配戴及鏡片護(hù)理,直至可規(guī)范完成接觸鏡的配戴、取鏡、鏡片護(hù)理,要求夜間連續(xù)配戴≥8h,白天摘鏡。戴鏡后1d,1wk,1、3、6mo常規(guī)復(fù)診,如有異常狀況隨時(shí)復(fù)診。B組患者采用單焦框架眼鏡矯正雙眼屈光不正,除睡眠時(shí)間外,所有受試患者均被要求全天配戴眼鏡。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前基本資料比較A組患者30例60眼,其中男12例,女18例,年齡10.90±2.10歲,右眼主導(dǎo)眼比例為13/30,平均斜視度(27.66±11.13)△;B組患者30例60眼,其中男13例,女17例,年齡10.43±2.22歲,右眼主導(dǎo)眼比例為15/30,平均斜視度(25.96±12.67)△。兩組患者性別構(gòu)成比(χ2=0.178,P=0.673)、年齡(t=0.696,P=0.407)、主導(dǎo)眼斜視度(t=0.812,P=0.311)等一般資料分析,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前屈光狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前屈光狀態(tài)比較

2.2術(shù)前兩組患者雙眼視功能各指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前同視機(jī)三級(jí)視功能、Titmus近立體視比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。術(shù)前,A組與B組患者的融合范圍分別為6.40°(2.11°,8.29°)與6.43°(2.27°,8.37°),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前雙眼視功能比較 例(%)

2.3術(shù)后6mo兩組患者雙眼視功能各指標(biāo)比較術(shù)后6mo,A組在近立體視功能重建方面優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者同時(shí)視、融合功能、同視機(jī)立體視功能比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6mo雙眼視功能比較 例(%)

A組和B組患者融合范圍分別為11.87°(2.75°,13.98)與7.43°(2.25°,9.87°),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.413,P<0.05)。

2.4同組患者術(shù)前術(shù)后雙眼視功能比較A組術(shù)后6mo與術(shù)前雙眼視功能各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比,具有同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能、近立體視功能者均較術(shù)前增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.96、7.20、4.59、9.77,P=0.01、0.01、0.03、<0.01)。B組術(shù)后6mo與術(shù)前雙眼視功能各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比,具有同時(shí)視功能者較術(shù)前增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.96,P=0.01),具有融合功能、立體視功能、近立體視功能者均較術(shù)前增多,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.20、0.32、1.71,P=0.27、0.57、0.19)。

3 討論

間歇性外斜視是臨床中最常見的外斜視,在我國(guó)兒童及青少年間歇性外斜視發(fā)病率約3.24%[5]。對(duì)于雙眼視功能受損的患者,手術(shù)矯正眼位是治療的第一步,雙眼視覺功能的恢復(fù)才是真正意義上的功能治愈,術(shù)后雙眼視功能可以反映患者視功能修復(fù)水平[6]。大量研究也證實(shí),術(shù)后能重建較好的三級(jí)視功能者,可通過融合機(jī)制保持雙眼正位,術(shù)后的眼位回退也會(huì)明顯減少。但是如何更好地促進(jìn)斜視術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù),一直是研究的熱點(diǎn)。

近年來,隨著兒童近視發(fā)病率的持續(xù)增高,間歇性外斜視伴近視成為小兒眼科門診的常見疾病。有研究證實(shí),近視與間歇性外斜視存在眾多共通的發(fā)病機(jī)制,同時(shí)在疾病的發(fā)生、發(fā)展中存在較多相關(guān)性[2,7]。近視易引發(fā)外隱斜,外隱斜可進(jìn)一步發(fā)展為外斜視[8]。既往研究認(rèn)為,對(duì)于間歇性外斜視合并屈光不正,尤其是近視性屈光不正者須及早矯正,以增強(qiáng)對(duì)融合性集合的刺激,從而更利于眼位的控制[9-10]。Gezer等[11]認(rèn)為屈光狀態(tài)的變化對(duì)手術(shù)效果有顯著影響,患者屈光狀態(tài)向近視狀態(tài)轉(zhuǎn)移,術(shù)后眼位偏斜程度也增加。曾有報(bào)道近視伴間歇性外斜視者配戴角膜塑形鏡后眼位恢復(fù)的案例,認(rèn)為對(duì)于有一定融合功能的患者,可以通過配戴角膜塑形鏡,輔以適當(dāng)?shù)慕曔^矯量設(shè)計(jì),使間歇性外斜視患者既能達(dá)到近視防控,又能達(dá)到改善眼位的目的[12]。對(duì)近視病情的控制可能有助于改善間歇性外斜視的術(shù)后療效,有利于眼位的控制。

角膜塑形鏡有效控制近視的治療方案已得到廣泛認(rèn)可[3-4],Song等[13]對(duì)8～14歲近視兒童在配戴角膜塑形鏡后的視功能觀察,發(fā)現(xiàn)其調(diào)節(jié)功能、立體視覺和眼球運(yùn)動(dòng)的改善,認(rèn)為角膜塑形鏡能增強(qiáng)患者的正相對(duì)調(diào)節(jié),提高調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性,改善間歇性外斜視患者的調(diào)節(jié)滯后,增加其調(diào)節(jié)靈敏度。孫笑笑等[14]研究證實(shí),相較于常規(guī)設(shè)計(jì)的框架眼鏡,角膜塑形鏡對(duì)改善近視患者調(diào)節(jié)功能、增加調(diào)節(jié)靈敏度,改善患者視功能有積極作用。Kang等[15]、蘭小川等[16]研究也認(rèn)為,配戴角膜塑形鏡對(duì)近視性屈光不正,尤其是屈光參差的患者,能明顯改善患者的融合功能和遠(yuǎn)近立體視。李梅等[17]研究認(rèn)為合并有外隱斜的患者配戴角膜塑形鏡后裸眼視力、雙眼同時(shí)視及正融像性集合提高,融像范圍增加,從而可以更好地控制眼位。但斜視術(shù)后配戴角膜塑形的研究報(bào)道較少,本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于采用前瞻性研究設(shè)計(jì),觀察了斜視術(shù)后患者配戴角膜塑形鏡后其雙眼視功能的重建情況。

以往研究結(jié)果類似[6,18],本研究結(jié)果提示間歇性外斜視患者術(shù)后眼位得到矯正的同時(shí),雙眼視功能獲得明顯改善,這可能與間歇性外斜視患者術(shù)前可部分控制正位,有一定的雙眼視功能基礎(chǔ)相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示,間歇性外斜視合并近視性屈光不正的患者,術(shù)后配戴角膜塑形鏡,對(duì)患者雙眼視功能的重建有良好作用,尤其是對(duì)患者近立體視功能的恢復(fù)有積極作用。我們分析,近視與間歇性外斜視有眾多共通的發(fā)病機(jī)制,二者在疾病的發(fā)生、發(fā)展中存在較多相關(guān)性,相較于框架眼鏡,角膜塑形鏡在控制近視進(jìn)展,減少屈光參差等作用更加突出,配戴角膜塑形鏡者在近視矯正過程中能獲得更清晰的視網(wǎng)膜成像,并可增強(qiáng)其正相對(duì)調(diào)節(jié),提高調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性,改善間歇性外斜視患者的調(diào)節(jié)滯后,增加其調(diào)節(jié)靈敏度,因此,更有利于患者雙眼近立體視的恢復(fù)。

綜上所述,間歇性外斜視合并近視患者術(shù)后同時(shí)視、融合功能、遠(yuǎn)近立體視等雙眼視功能較術(shù)前明顯改善,配戴角膜塑形鏡對(duì)于間歇性外斜視合并近視患者術(shù)后雙眼視功能的重建有較好作用。間歇性外斜視與近視之間的相互關(guān)系、配戴角膜塑形鏡是否對(duì)控制間歇性外斜視進(jìn)展有正向效果,角膜塑形鏡是否可以更好地改善患者的雙眼視功能仍需進(jìn)一步大量研究。