剝脫性青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化分析

蘇宇星, 牛童童

目的:比較維吾爾族假性剝脫綜合征(PEX)患者、剝脫性青光眼(PEXG)患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度,為早期診斷剝脫性青光眼提供理論依據(jù)。

方法:回顧性病例對(duì)照研究。選取2018-04/ 2020-06在我院就診治療的維吾爾族假性剝脫綜合征患者70例70 眼,剝脫性青光眼患者 80例80 眼,按照視野缺損分期分為早中期剝脫性青光眼患者56眼、晚期剝脫性青光眼患者24眼,選取同期本院收治的維吾爾族年齡相關(guān)性白內(nèi)障病例60例60 眼作為對(duì)照組。比較四組患者視盤不同位置RNFL厚度。

結(jié)果:對(duì)照組、假性剝脫綜合征組及剝脫性青光眼組患者視野缺損(MD)逐漸加重且剝脫性青光眼組患者M(jìn)D顯著高于假性剝脫綜合征組(P<0.01);假性剝脫綜合征組、早中期剝脫性青光眼組及晚期剝脫性青光眼組視盤不同位置RNFL厚度較對(duì)照組均變薄(均P<0.01);假性剝脫綜合征組患者視盤平均RNFL、下方、上方RNFL厚度均低于對(duì)照組(均P<0.01));晚期剝脫性青光眼組患者視盤各個(gè)位置RNFL厚度明顯低于早中期剝脫性青光眼患者(均P<0.01)。

結(jié)論:維吾爾族假性剝脫綜合征患者早期RNFL厚度較未患有剝脫綜合征人群開始變薄,早期對(duì)于假性剝脫綜合征患者RNFL進(jìn)行檢測(cè)有助于剝脫性青光眼疾病診斷并進(jìn)行治療。

?KEYWORDS：pseudoexfoliation syndrome; pseudoexfoliation glaucoma; retinal nerve fiber layer

0 引言

假性剝脫綜合征(pseudoexfoliation syndrome,PEX)是一種特發(fā)的,具有眼部特征的基質(zhì)性疾病,在眼部主要體現(xiàn)為纖維狀物質(zhì)沉積,沉積物在晶狀體前囊上可表現(xiàn)為雙同心圓式,沉積物在眼部的來源可能為虹膜、晶狀體上皮、睫狀體或小梁網(wǎng)[1]。假性剝脫綜合征發(fā)病與地區(qū)相關(guān),在世界范圍內(nèi),假性剝脫綜合征多分布于冰島、瑞典等北歐國(guó)家,在中國(guó),假性剝脫綜合征患者多分布在新疆地區(qū)[2-3],隨著年齡的增長(zhǎng),假性剝脫綜合征會(huì)逐漸發(fā)展為剝脫性青光眼(pseudoexfoliation glaucoma,PEXG),假性剝脫綜合征目前已成為繼發(fā)性開角型青光眼的主要因素之一[4]。剝脫性青光眼初期發(fā)病無明顯癥狀,由于其造成的視力損傷是雙側(cè)的,不對(duì)稱的,所以易被忽略,當(dāng)確診時(shí)患者視功能已明顯損害,剝脫性青光眼特征為小梁網(wǎng)呈灰白色不均勻分布,可伴有色素沉著[3-4]。在開角型青光眼中,視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)缺損早于可見的視盤病變及視野損害,因此對(duì)于假性剝脫綜合征患者RNFL進(jìn)行準(zhǔn)確分析,有助于早期診斷并治療剝脫性青光眼,這不僅可以延緩剝脫性青光眼病程,而且可以保護(hù)患者視功能。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)作為一種客觀有效的、非接觸性的影像學(xué)檢查方法,可以對(duì)RNFL進(jìn)行定量分析,從而為臨床提供更多信息。此前我們已經(jīng)對(duì)假性剝脫綜合征患者的眼前節(jié)進(jìn)行了初步研究[5],但尚未對(duì)假性剝脫綜合征患者視神經(jīng)進(jìn)行分析,且國(guó)內(nèi)目前對(duì)于假性剝脫綜合征患者視神經(jīng)纖維厚度研究較少,因此本研究采用OCT對(duì)我院就診的維吾爾族年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者、假性剝脫綜合征及剝脫性青光眼患者RNFL厚度進(jìn)行分析,以期為早期診斷剝脫性青光眼提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例對(duì)照研究。選取2018-04/2020-06在我院就診治療的維吾爾族假性剝脫綜合征患者70例70眼,剝脫性青光眼患者80例80眼。假性剝脫綜合征組納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)眼前節(jié)檢查可見瞳孔區(qū)、虹膜或者小梁網(wǎng)可見大小不一的灰白色剝脫物;晶狀體前囊膜可見纖維碎屑式沉著物;(2)眼壓≤21mmHg;(3)視盤未有損害且視野未發(fā)生改變。剝脫性青光眼組納入標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)已診斷為假性剝脫綜合征;(2)符合開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn),至少有一眼的眼壓≥21mmHg;(3)存在視神經(jīng)損害和(或)視野缺損。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)已診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障;(2)眼部未有剝脫綜合征表現(xiàn);(3)眼壓≤21mmHg;(4)視盤未有損害且視野未發(fā)生改變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性閉角型青光眼或者其他原因引起的繼發(fā)性青光眼,如葡萄膜炎、眼外傷或者玻璃體切除術(shù)后等;(2)眼內(nèi)疾病者,如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)炎等;(3)既往行眼部手術(shù)者,如白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)等;(4)既往使用降眼壓滴眼液或者降眼壓藥物者;(5)全身性疾病,如惡性腫瘤、全身免疫系統(tǒng)疾病等。剝脫性青光眼的視野分期:根據(jù)患者的視野平均缺損(mean defect,MD)程度分為早期患者:MD>-6dB,中期患者:-12dB≤MD≤-6dB,晚期患者:MD<-12dB。選取同期本院收治的維吾爾族年齡相關(guān)性白內(nèi)障病例60例60眼作為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(No.20180312015),所有患者遵循自愿原則和《赫爾辛基宣言》,對(duì)本研究知情同意且已簽署提交知情同意書。

1.2方法所有患者檢查前均常規(guī)詢問病史及家族史,均行常規(guī)裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓(intraocular pressure, IOP)檢查,均對(duì)患者眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及眼底形態(tài)進(jìn)行觀察。采用視野儀檢測(cè)視野情況,視野檢測(cè)儀自動(dòng)分析并計(jì)算視野缺損值。每個(gè)患眼不同時(shí)間進(jìn)行2次檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果選擇平均值。MD為實(shí)際平均敏感度與正常平均敏感度之差。采用OCT測(cè)量視盤RNFL厚度,選取全周及顳側(cè)、鼻側(cè)、下方、上方四個(gè)方位的平均RNFL厚度進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1四組患者一般資料比較本研究共納入維吾爾族假性剝脫綜合征患者70例70眼,剝脫性青光眼患者80例80眼,按照視野缺損分期分為早中期剝脫性青光眼患者56眼、晚期剝脫性青光眼患者24眼,選取同期本院收治的維吾爾族年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者60例60眼作為對(duì)照組。四組患者性別、年齡、眼軸、角膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。四組患者眼壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=165.2,P<0.01),進(jìn)一步兩兩比較,早中期剝脫性青光眼患者眼壓高于對(duì)照組及假性剝脫綜合征組;晚期剝脫性青光眼患者眼壓明顯高于對(duì)照組、假性剝脫綜合征組及早中期剝脫性青光眼組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),其余兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組患者M(jìn)D值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=128.7,P<0.01),進(jìn)一步兩兩比較,假性剝脫綜合征組與對(duì)照組患者M(jìn)D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11),早中期剝脫性青光眼MD與對(duì)照組及假性剝脫綜合征組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),晚期剝脫性青光眼與早中期剝脫性青光眼患者M(jìn)D比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03),見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2四組患者視盤不同位置RNFL厚度比較四組視盤下方、上方、鼻側(cè)、顳側(cè)以及視盤平均厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.5、133.5、125.6、24.5、31.9,均P<0.01),進(jìn)一步兩兩進(jìn)行分析比較,假性剝脫綜合征組患者下方、上方及視盤平均RNFL厚度比對(duì)照組更薄,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而顳側(cè)及鼻側(cè)RNFL厚度相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),早中期剝脫性青光眼患者視盤不同位置RNFL值均低于對(duì)照組及假性剝脫綜合征組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),晚期剝脫性青光眼組患者視盤各個(gè)位置RNFL值明顯低于對(duì)照組、假性剝脫綜合征組及早中期剝脫性青光眼組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 四組患者視盤不同位置RNFL厚度比較

3 討論

假性剝脫綜合征是一種進(jìn)行性發(fā)展的,與年齡相關(guān)的全身性細(xì)胞外基質(zhì)系統(tǒng)性疾病,其剝脫物質(zhì)含有來自基底膜的成分,如彈性蛋白、淀粉樣蛋白、糖蛋白復(fù)合物等,因此剝脫物質(zhì)可以沉積于任何含有基底膜的器官,如心臟、肺部或者大腦等,眼部的糖蛋白成分的產(chǎn)生部位尚不清楚,但可從眼前節(jié)直接觀察到這些纖維物質(zhì)。臨床上,假性剝脫綜合征雖然可以表現(xiàn)為單眼發(fā)病,但實(shí)際上是雙眼不對(duì)稱性受累,甚至有部分單側(cè)受累的患者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p眼假性剝脫綜合征。假性剝脫綜合征患者的眼部具體表現(xiàn)包括虹膜色素脫失、小梁網(wǎng)色素沉著、懸韌帶離斷引起的晶狀體半脫位以及繼發(fā)性青光眼等[8]。假性剝脫綜合征患者的瞳孔區(qū)可見到典型的圓形纖維物質(zhì)沉積,但最外層沉積物需要瞳孔散大才可觀察到。假性剝脫綜合征在北歐國(guó)家患病率較高,對(duì)芬蘭及冰島人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)50歲以上假性剝脫綜合征患病率為10%,而80歲以上的患者假性剝脫綜合征患病率高達(dá)40%,提示隨著年齡的增加,假性剝脫綜合征患病率明顯提高[9]。在我國(guó),假性剝脫綜合征患病率并不高,且具有明顯地域性,患病人群多集中在新疆地區(qū),尤其分布于新疆南部。有研究發(fā)現(xiàn)假性剝脫綜合征患病率可能與緯度以及日照時(shí)間相關(guān),生活在北緯的白種人假性剝脫綜合征患病率高于生活在南緯的人群,提示日照時(shí)間越長(zhǎng)、接受到越多的紫外線,假性剝脫綜合征患病率越高[2]。在一項(xiàng)歐洲的眼科研究中發(fā)現(xiàn),雙眼假性剝脫綜合征患者患開角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高出2～3倍。目前假性剝脫綜合征已成為繼發(fā)性開角型青光眼最主要原因[10-11]。青光眼是一種嚴(yán)重的、持續(xù)的、無法挽回的視力障礙性疾病,具有特征性進(jìn)行性視野喪失和視盤損傷,目前已成為全世界不可逆失明的主要原因,預(yù)計(jì)到2040年將影響1.11億人[12]。剝脫性青光眼發(fā)病機(jī)制為小梁網(wǎng)被纖維剝脫沉積物和色素顆粒共同阻塞,房水引流通道異常,眼內(nèi)壓力升高,同時(shí)也可能伴有小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,但是剝脫性青光眼中小梁色素沉著量與青光眼損傷程度之間幾乎沒有相關(guān)性[13]。研究發(fā)現(xiàn),剝脫性青光眼患者較POAG患者平均眼壓較高,視野損害進(jìn)展較快,對(duì)降眼壓的藥物的治療反應(yīng)也差,需要更早的進(jìn)行濾過手術(shù)[6]。因而,早期診斷并治療剝脫性青光眼對(duì)于保持視功能、挽救視力具有重要意義。

既往有研究表明,即使眼壓控制良好,仍有部分青光眼患者出現(xiàn)了視野的改變[14]。本文采用H-P-A法,將剝脫性青光眼患者進(jìn)行分期,MD表示為視野的平均缺損,隨著青光眼的進(jìn)展,MD的負(fù)值隨之增大。在本研究中,雖然假性剝脫綜合征患者M(jìn)D值與對(duì)照組患者對(duì)比無差異性,但仍可看出假性剝脫綜合征組患者M(jìn)D負(fù)值偏大,晚期剝脫性青光眼患者視野損害明顯高于早中期剝脫性青光眼患者。視野并不是早期青光眼的最初觀察指標(biāo),有研究發(fā)現(xiàn),在視野檢測(cè)出旁中心暗點(diǎn)時(shí)已有局部視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失,提示RNFL厚度發(fā)生改變是青光眼引起視神經(jīng)損害的最敏感指標(biāo),RNFL的變化早于視野的損害[3,15]。由于假性剝脫綜合征疾病進(jìn)展緩慢且無特異性癥狀,大部分患者就診時(shí)視力已明顯下降,此時(shí)假性剝脫綜合征已進(jìn)展為剝脫性青光眼,視神經(jīng)已發(fā)生不可逆的損害,往往藥物已無法控制眼壓,多數(shù)需行青光眼濾過手術(shù),因此早期診斷剝脫性青光眼并及時(shí)進(jìn)行治療具有重要意義,本研究將對(duì)照組、假性剝脫綜合征及剝脫性青光眼不同時(shí)期的RNFL進(jìn)行分析,以期為早期診斷剝脫性青光眼提供理論依據(jù)。

青光眼的特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的進(jìn)行性退化,導(dǎo)致視網(wǎng)膜RNFL的厚度減少[16]。Mohamed[17]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性病例對(duì)照研究,將假性剝脫綜合征患者與正常受試者進(jìn)行OCT檢查,評(píng)估視盤平均及各個(gè)象限的RNFL厚度,研究提示與對(duì)照組相比,假性剝脫綜合征患者RNFL厚度在除鼻側(cè)象限以外的所有象限均明顯變薄(P<0.05),Mohamed[17]認(rèn)為通過OCT測(cè)量RNFL厚度有助于監(jiān)測(cè)早期RNFL損傷,進(jìn)而為檢測(cè)假性剝脫綜合征患者的早期青光眼變化提供臨床相關(guān)信息。有研究者將假性剝脫綜合征眼與無假性剝脫綜合征表現(xiàn)的對(duì)側(cè)眼進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)即使假性剝脫綜合征患者的疾病并沒有進(jìn)展到青光眼階段,有假性剝脫綜合征表現(xiàn)的眼睛RNFL厚度也會(huì)低于無假性剝脫綜合征表現(xiàn)的對(duì)側(cè)眼,視乳頭毛細(xì)血管密度也會(huì)低于對(duì)側(cè)眼,提示假性剝脫綜合征本身可能是青光眼視盤和RNFL損傷發(fā)展的危險(xiǎn)因素[18-19]。這與本研究結(jié)果相似,本研究中將各組視盤平均RNFL厚度及下方、上方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個(gè)位置的RNFL厚度進(jìn)行分析,結(jié)果提示雖然假性剝脫綜合征患者M(jìn)D值與對(duì)照組相比并無差異性,但假性剝脫綜合征患者各個(gè)象限中RNFL厚度均變薄,提示RNFL厚度變化敏感度高于視盤及視野的損害。本研究中視盤下方、上方RNFL厚度變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,鼻側(cè)及顳側(cè)RNFL厚度變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,馬麗華等[20]將視盤的鼻上、鼻側(cè)、鼻下、顳上、顳側(cè)、顳下等7個(gè)部位RNFL數(shù)值進(jìn)行分析,研究發(fā)現(xiàn)假性剝脫綜合征患者鼻上、鼻下、顳上、顳下等RNFL較無假性剝脫綜合征表現(xiàn)的正常人均變薄(P<0.05),這與本研究結(jié)果相似。在入組患者中,對(duì)照組、假性剝脫綜合征組、早中期剝脫性青光眼組及晚期剝脫性青光眼組視盤平均厚度為116.44±14.22、112.25±16.80、85.06±20.12、51.51±20.05μm,與對(duì)照組及假性剝脫綜合征組相比,早中期剝脫性青光眼組RNFL就已經(jīng)顯著變薄,這說明早中期剝脫性青光眼患者RNFL受到了更為明顯的損害,隨著疾病的進(jìn)展,晚期剝脫性青光眼患者RNFL厚度較早中期剝脫性青光眼患者變化更為明顯,厚度更低。對(duì)各組不同位置的RNFL厚度進(jìn)行測(cè)量,可以看出,視盤下方、上方的RNFL損害更為顯著,研究提示假性剝脫綜合征患者RNFL厚度早期就會(huì)發(fā)生變化,隨著疾病的進(jìn)展,剝脫性青光眼階段的患者RNFL損害更為明顯,厚度明顯降低,因此,較早的對(duì)假性剝脫綜合征患者進(jìn)行RNFL值檢測(cè)可以提高剝脫性青光眼患者診斷的準(zhǔn)確性。

新疆地區(qū)為假性剝脫綜合征高發(fā)地區(qū),且假性剝脫綜合征多見于維吾爾族,由于醫(yī)療等差異性,在就診時(shí)往往可能已經(jīng)發(fā)展到剝脫性青光眼晚期階段,視功能受到嚴(yán)重?fù)p害。因此,早期對(duì)假性剝脫綜合征患者進(jìn)行RNFL值檢測(cè)對(duì)于早診斷并治療剝脫性青光眼,保護(hù)患者視功能具有一定意義。