18F-FDG PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶

于艷霞,許莎莎,晁芳芳,韓星敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450052)

淺表淋巴結(jié)腫大為臨床常見且易于發(fā)現(xiàn)的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征,但部分常規(guī)檢查如CT、MRI未能檢出原發(fā)灶。有研究[1-3]采用18F-FDG PET/CT檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶并經(jīng)病理確認(rèn)。本研究觀察18F-FDG PET/CT用于檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月—2020年12月133例鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受18F-FDG PET/CT檢查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者,男86例、女47例,年齡19～86歲、平均(56.5±12.1)歲;其中鱗癌61例、腺癌43例、小細(xì)胞癌9例、其他病理分型13例、無具體分型7例;位于頸部雙側(cè)38例、頸部左側(cè)28例、頸部右側(cè)27例,雙側(cè)鎖骨上1例、左鎖骨上4例、右鎖骨上8例,左腋窩1例、右腋窩5例,縱隔10例、腹腔腹膜后5例,雙側(cè)腹股溝2例、左側(cè)腹股溝1例、右側(cè)腹股溝3例;42例有吸煙史,28例有飲酒史。隨訪10～1 304天,中位隨訪時(shí)間為137天。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌且無其他腫瘤病史;②于治療前接受18F-FDG PET/CT檢查,此前常規(guī)影像學(xué)檢查(115例接受CT、6例接受MRI,12例接受CT+MRI)未見原發(fā)癌;③PET/CT檢出原發(fā)灶后均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí);④接受隨訪且臨床資料完整;⑤簽署18F-FDG PET/CT檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①18F-FDG PET/CT前接受放射化學(xué)治療;②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為淋巴瘤或性腺外生殖細(xì)胞腫瘤。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者至少禁食6 h,控制其血糖<8.0 mmol/L。注射18F-FDG(放射化學(xué)純度≥98%)3.70～4.44 MBq/kg體質(zhì)量后,囑患者于避光房間休息1 h。采用Siemens Biograph TruePoint64(52)環(huán)形PET/CT儀,囑患者仰臥,自顱底至股骨中段進(jìn)行掃描;參數(shù):管電壓120 kV,管電流100～250 mA,層厚3 mm,0.8 s/rot;之后行三維PET掃描,掃描時(shí)間為每個(gè)床位2.5 min。

1.3 圖像分析 由核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名獨(dú)立閱片,意見不一致時(shí),提請(qǐng)另1名主任醫(yī)師進(jìn)行判定。采用視覺判斷結(jié)合半定量分析方法,于可疑病變18F-FDG攝取最高處勾畫ROI,計(jì)算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax);以SUVmax>2.5和/或CT顯示形態(tài)學(xué)改變?yōu)镻ET/CT陽(yáng)性;將咽淋巴環(huán)、雙側(cè)咽隱窩對(duì)稱性同等攝取且無形態(tài)學(xué)改變定義為生理性攝取。

1.4 病理學(xué)檢查 對(duì)133例均于PET/CT檢查前針對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行免疫組織化學(xué)檢查。PET/CT檢出可疑原發(fā)癌后,均行病理學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以配對(duì)χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。行l(wèi)ogistic回歸分析,評(píng)估PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可疑原發(fā)灶的影響因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC),評(píng)估PET/CT與淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢測(cè)原發(fā)灶的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT18F-FDG PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的敏感度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為84.09%(37/44)、82.02%(73/89)、17.98%(16/89)、15.91%(7/44)、69.81%(37/53)及91.25%(73/80)。

133例中,PET/CT真陽(yáng)性37例,所檢出原發(fā)癌均經(jīng)組織病理學(xué)確診,包括鼻咽癌15例,喉癌4例,食管癌、胃腺癌、扁桃體癌、乳腺浸潤(rùn)性癌各2例,縱隔型肺癌、乙狀結(jié)腸腺癌、鼻甲鱗癌、口咽癌、口底鱗癌、腮腺黏液表皮樣癌、腹膜間皮瘤、卵巢漿液腺癌、尿道口鱗癌、手指惡性黑色素瘤各1例;7例PET/CT假陰性,后經(jīng)其他檢查檢出并經(jīng)病理學(xué)確診,包括甲狀腺乳頭狀癌、乙狀結(jié)腸腺癌、直腸印戒細(xì)胞癌、回盲部腺癌、食管重度不典型增生伴癌變、胃黏膜內(nèi)腺癌、胃印戒細(xì)胞癌各1例,其中3例腸道腫瘤PET/CT攝取均被腸管生理性攝取所掩蓋;其余89例中,16例為PET/CT假陽(yáng)性(表1)、73例為真陰性。

表1 18F-FDG PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶結(jié)果呈假陽(yáng)性的病變

2.2 logistic分析 將患者性別、年齡、病理分型、轉(zhuǎn)移灶最大徑及SUVmax納入logistic回歸分析,結(jié)果顯示上述各項(xiàng)均非PET/CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的影響因素(P均>0.05)。

2.3 淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查 根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果判斷原發(fā)灶,133例中,真陽(yáng)性16例、真陰性65例、假陽(yáng)性29例、假陰性23例;真陽(yáng)性原發(fā)癌包括鼻咽癌10例,直腸印戒細(xì)胞癌、胃印戒細(xì)胞癌、胃腺癌、乙狀結(jié)腸腺癌、乳腺浸潤(rùn)性癌、卵巢漿液性癌各1例;假陰性原發(fā)癌分別為鼻咽癌6例,喉癌、食管癌各3例,胃癌、甲狀腺癌各2例,腮腺黏液表皮樣癌、腹膜間皮瘤、縱隔型肺癌、扁桃體癌、手指惡性黑色素瘤、尿道口鱗癌、口咽癌各1例。

根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌免疫組織化學(xué)判斷原發(fā)癌的敏感度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為41.03%(16/39)、69.15%(65/94)、30.85%(29/94)、58.97%(23/39)、35.56%(16/45)及73.86%(65/88);其敏感度低于18F-FDG PET/CT(P<0.001),而特異度與18F-FDG PET/CT無明顯差異(P=0.215)。

2.4 ROC曲線18F-FDG PET/CT及淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的AUC分別為0.83和0.62。見圖1。

圖1 18F-FDG PET/CT及淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的ROC曲線

3 討論

18F-FDG PET/CT對(duì)診斷惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較高敏感性。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸癌指南(2021版)指出,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌時(shí),如PET/CT之外的其他影像學(xué)未能顯示原發(fā)癌,應(yīng)于麻醉下行內(nèi)鏡檢查、活檢及扁桃體切除術(shù)前行18F-FDG PET/CT。

既往文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道,18F-FDG PET/CT對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的檢出率為40%～48%。本研究18F-FDG PET/CT于27.82%(37/133)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者中發(fā)現(xiàn)可疑原發(fā)癌,其敏感度和特異度分別為84.09%和82.02%。PET/CT檢測(cè)原發(fā)癌時(shí),用于總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的敏感度略低于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[4],可能與后者通常病情更重、而前者一般臨床分期較早有關(guān)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者多因發(fā)現(xiàn)淺表腫大淋巴結(jié)而就診。病理學(xué)可根據(jù)腫瘤特定成分抗體而判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌組織學(xué)類型,進(jìn)而推測(cè)其可能起源部位[5-6]。本研究中,根據(jù)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果推斷45例(45/133,33.83%)可疑原發(fā)灶來源,其中僅16例(16/45,35.56%)正確,且其敏感度僅為41.03%,遠(yuǎn)低于PET/CT。本研究中PET/CT及淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢出淋巴轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的AUC分別為0.83和0.62,提示前者價(jià)值更高。

本研究中,18F-FDG PET/CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的假陰性率為15.91%;原因可能如下:①特殊病理類型(如印戒細(xì)胞癌[7]、低級(jí)別腎臟透明細(xì)胞癌[8]、前列腺癌[9]和低級(jí)別乳腺癌[10]等)病灶體積較小時(shí),攝取FDG程度較低;②PET/CT常規(guī)掃描部位為顱底至股骨中段,可能漏診四肢原發(fā)癌;③咽淋巴環(huán)、腸道蠕動(dòng)所致生理性攝取等可掩蓋病灶,肝臟、脾臟、腦組織等部位存在較高的本底代謝,導(dǎo)致檢出微小病灶較困難;④原發(fā)灶體積小、位置隱匿,如舌根部及扁桃體窩病灶。PET新型分子探針可降低18F-FDG PET/CT假陰性率,提高診斷敏感度[7-9,11]。CHEN等[7]發(fā)現(xiàn),68Ga-FAPI PET用于檢測(cè)胃印戒細(xì)胞癌原發(fā)性腫瘤、局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的敏感度高于18F-FDG PET。ZHOU等[9]報(bào)道,相比18F-FDG,18F-前列腺特異性膜抗原-1007對(duì)前列腺癌的檢出率更高,腫瘤對(duì)其攝取亦更高。本研究18F-FDG PET/CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的假陽(yáng)性率為17.98%,主要原因在于FDG為非特異性顯像劑,炎性病灶和某些良性腫瘤等均可攝取FDG。此外,部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者經(jīng)多種檢查仍不能檢出原發(fā)腫瘤,可能與原發(fā)病灶自然退化或消亡等原因有關(guān)[12]。

盡管本研究logistic分析未能發(fā)現(xiàn)PET/CT檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的影響因素,事實(shí)上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多遵循一定轉(zhuǎn)移途徑及規(guī)律[4],可能對(duì)檢出原發(fā)灶具有一定價(jià)值,有待今后加以探索。

綜上所述,18F-FDG PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的敏感度較高,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究隨訪時(shí)間有限,僅少數(shù)病例接受長(zhǎng)期隨訪,有待后續(xù)進(jìn)一步完善。