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    雙胎妊娠延遲分娩6例臨床報(bào)道

    2023-09-27 03:37:42劉源瀛魏瑗王永清
    關(guān)鍵詞:雙胎羊膜娩出

    劉源瀛,魏瑗,王永清

    雙胎妊娠延遲分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)是指雙胎妊娠中一胎發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)后,為增加未分娩第二胎兒的生存機(jī)會(huì),將第二胎兒保留在子宮內(nèi)維持妊娠至數(shù)天或數(shù)周后再分娩。DIDT是臨床較為少見(jiàn)的現(xiàn)象,國(guó)外報(bào)道DIDT的發(fā)生率僅0.14‰[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,雙胎妊娠比例增高,DIDT有逐漸增加趨勢(shì)。目前關(guān)于DIDT的研究均為個(gè)案報(bào)道或小樣本研究,尚缺乏關(guān)于DIDT的臨床指南規(guī)范。本文報(bào)道了北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的6例DIDT病例,并探討DIDT的可行性及臨床處理原則以供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019年1月年至2022年7月北京大學(xué)第三醫(yī)院6例DIDT患者的臨床資料?;颊吣挲g27~42歲,平均32.5歲,其中初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;自然妊娠1例,促排卵受孕1例,行體外受精胚胎移植4例;單絨毛膜雙羊膜囊雙胎1例,雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎5例。

    1.2 方法

    收集患者分娩信息、圍產(chǎn)期處理、分娩結(jié)局、新生兒轉(zhuǎn)歸的信息進(jìn)行分析。

    2 結(jié)果

    2.1 一胎兒娩出情況

    第一胎分娩胎兒共6例,其中死胎5例,3例為自發(fā)性胎死宮內(nèi),1例為選擇性減胎,1例接受宮內(nèi)治療后發(fā)生胎死宮內(nèi);有生機(jī)兒1例,存活0例。

    3例自發(fā)性胎死宮內(nèi)發(fā)生在孕15~23周,平均18.3周,一胎兒(死胎)娩出孕周為17+1~28+6周,平均21.6周。其中2例胎膜早破后一胎兒自然娩出,1例因發(fā)生臍帶脫垂,予催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)后娩出。1例選擇性減胎患者因胎兒水腫,于孕17+2周行氯化鉀減胎術(shù),孕23+5周因胎膜早破自然娩出一胎兒;1例接受宮內(nèi)治療后胎死宮內(nèi),患者為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎,孕26周因“選擇性胎兒生長(zhǎng)受限II型、雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)”行胎兒鏡下胎盤(pán)血管激光凝固術(shù),術(shù)后超聲提示一胎兒胎死宮內(nèi),孕31+4周因胎膜早破自然娩出一胎兒;1例分娩有生機(jī)兒患者,孕20+4周因“宮頸機(jī)能不全”行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),孕22+4周因環(huán)扎線部分脫落行二次緊急宮頸環(huán)扎,孕23+3周因“胎膜早破”自然娩出一有生機(jī)兒,出生體重470 g,1、5、10 min Apgar評(píng)分7-9-9分,轉(zhuǎn)入新生兒科,出生11 d家屬放棄搶救后死亡。

    2.2 一胎兒娩出后產(chǎn)科處理及分娩結(jié)局

    胎兒娩出后患者均無(wú)感染征象,無(wú)明顯宮縮,患者及家屬保胎意愿強(qiáng)烈,充分溝通病情后要求延遲分娩并簽署知情同意書(shū)。6例延遲分娩病例一胎兒娩出后均留取宮頸分泌物,充分消毒宮頸及陰道,定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及宮頸分泌物,同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。所有病例均在一胎兒娩出后3 d內(nèi)每日復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白,其后根據(jù)病情變化,酌情逐漸調(diào)整為隔日復(fù)查、每周復(fù)查感染指標(biāo);宮頸分泌物培養(yǎng)均為每周1次,并根據(jù)患者病情變化,酌情增加宮頸分泌物培養(yǎng)次數(shù)。宮縮抑制劑的使用主要依據(jù)患者宮縮情況決定,6例中3例曾應(yīng)用宮縮抑制劑。所有患者一胎兒娩出后均未行宮頸環(huán)扎術(shù),其中2例在一胎兒娩出前曾行宮頸環(huán)扎。一胎兒娩出后5例高位結(jié)扎臍帶,1例因斷端無(wú)明顯出血,未予結(jié)扎。6例患者中5例應(yīng)用了地塞米松促胎肺成熟,1例因孕21+周未使用。應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟患者中,其中2例入院后一胎兒隨即娩出,于一胎兒娩出后應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟,未應(yīng)用第二療程地塞米松;2例因一胎兒娩出時(shí)孕周小于24周,于孕27~28周時(shí)予地塞米松促胎肺成熟;1例在一胎兒娩出前即出現(xiàn)流產(chǎn)征象,外院已予促胎肺成熟治療,一胎兒娩出時(shí)孕周不足24周,于孕26周時(shí)予第二療程地塞米松促胎肺成熟。

    6例患者一胎兒娩出時(shí)至延遲分娩期間均行宮頸分泌物培養(yǎng)且培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。其中2例為單一類(lèi)型感染,分別為大腸埃希菌、糞腸球菌,4例為混合細(xì)菌感染,感染菌種包括金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌復(fù)合菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和白色念珠菌,其中2例合并真菌感染;一胎兒娩出后均未進(jìn)行B族鏈球菌感染檢測(cè)。所有病例均使用廣譜抗生素進(jìn)行治療,并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素類(lèi)型。所有患者均無(wú)臨床感染征象(發(fā)熱、心率增快、胎心率增快、宮體壓痛等),延遲分娩檢測(cè)過(guò)程中,6例患者均自然臨產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩,均未發(fā)生胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)胎膜殘留、產(chǎn)褥感染、宮頸撕裂等并發(fā)癥,產(chǎn)后3~7 d出院(平均4.5 d)。所有胎盤(pán)均送檢胎盤(pán)病理,5例病理結(jié)果提示不同程度絨毛膜羊膜炎,1例未見(jiàn)絨毛膜羊膜炎。6例延遲分娩案例圍產(chǎn)期處理及分娩結(jié)局詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

    表1 6例延遲分娩病例圍產(chǎn)期處理及妊娠結(jié)局

    2.3 延遲分娩胎兒情況

    延遲分娩胎兒共6個(gè),死胎1個(gè),活產(chǎn)兒5個(gè),存活5個(gè)。延遲分娩時(shí)間間隔2~85 d,平均38.7 d;延遲分娩胎兒孕周為21+6~33+2周,平均29.5周;延遲分娩胎兒體重390 g ~2 000 g,平均1 415.0 g;5例活產(chǎn)兒中,4例1、5、10 min Apgar評(píng)分均為10分,1例1、5、10 min Apgar評(píng)分為9-10-10分;5例延遲分娩活產(chǎn)兒均轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU),NICU住院7~98 d(平均34.2 d);活產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科后體表分泌物及血培養(yǎng)陽(yáng)性2例,分別為糞腸球菌感染和大腸埃希菌合并糞腸球菌混合感染,體表分泌物及血培養(yǎng)陰性3例。

    3 討論

    隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,雙胎妊娠比例增加,相較于單胎妊娠,雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提高。當(dāng)雙胎中的第一胎兒不可避免流產(chǎn)或早產(chǎn)后,對(duì)于留存于宮腔的第二胎兒的處理,受到了臨床醫(yī)生關(guān)注。自1880年Carson等[2]首次報(bào)道成功DIDT案例后,臨床醫(yī)師開(kāi)始關(guān)注延遲分娩,但DIDT的管理,臨床上仍缺乏較為統(tǒng)一的管理方案。

    3.1 延遲分娩的條件

    第一胎兒娩出后,在無(wú)明顯宮縮的前提下,排除胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、羊膜腔感染及其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素后,在充分告知患者及家屬母兒感染風(fēng)險(xiǎn)后,可以酌情選擇延遲分娩。

    3.1.1 延遲分娩的孕周 關(guān)于實(shí)施延遲分娩的孕周目前研究尚未統(tǒng)一。Porreco等[3]認(rèn)為孕28周后出生的早產(chǎn)兒經(jīng)積極搶救后存活率高;繼續(xù)妊娠發(fā)生胎盤(pán)早剝、絨毛膜羊膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加,反而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,因此不建議在孕齡≥28周后實(shí)施DIDT。既往認(rèn)為孕32周前早產(chǎn)兒死亡率及患病率較高[4],由此國(guó)內(nèi)學(xué)者提出:DIDT至孕32周后要酌情終止妊娠[5]。但亦有學(xué)者提出,延遲分娩的孕周選擇需要依據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥旱木戎嗡?在孕34周前均可考慮實(shí)施DIDT[6]。2020年Cheung等[7]一篇Meta分析指出,一胎兒的分娩孕周為13+0~31+6周時(shí),延遲分娩是提高留存胎兒存活率的有效方式。結(jié)合本研究認(rèn)為,在醫(yī)療資源較好的地方,孕32周前可考慮實(shí)施延遲分娩,32周后根據(jù)感染指標(biāo)及母胎狀況,酌情終止妊娠。

    3.1.2 絨毛膜性 目前普遍認(rèn)為延遲分娩的適用人群為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。單絨毛膜雙羊膜囊因存在血管交通支,可能增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn),此外,留存二胎兒胎盤(pán)血流灌注減少,可能發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)損傷,不推薦對(duì)單絨毛膜雙羊膜囊雙胎實(shí)施延遲分娩[8-9]。但有學(xué)者提出,單絨毛膜雙羊膜囊雙胎一胎兒娩出后予臍帶結(jié)扎,無(wú)雙胎輸血可能,故可考慮延遲分娩。既往有研究報(bào)道單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩成功案例,本研究中亦有1例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩成功案例,該案例孕期因發(fā)生TTTS進(jìn)行了胎盤(pán)血管激光凝固術(shù),阻斷了胎盤(pán)間血管交通支,故實(shí)施延遲分娩未影響胎盤(pán)血流灌注及感染風(fēng)險(xiǎn)。由于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩的臨床報(bào)道較少,能否選擇延遲分娩仍有待更多臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。

    3.2 延遲分娩的臨床處理

    目前臨床上對(duì)于DIDT的常規(guī)處理包括抑制宮縮、預(yù)防感染、促胎肺成熟等,是否常規(guī)行宮頸環(huán)扎仍頗具爭(zhēng)議。

    3.2.1 預(yù)防感染 雙胎延遲分娩存在嚴(yán)重的母兒感染風(fēng)險(xiǎn),因此實(shí)施DIDT的前提是排除絨毛膜羊膜炎。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為,在一胎兒娩出后,應(yīng)選用可吸收線于宮頸管上端高位結(jié)扎臍帶,嚴(yán)格消毒陰道,并同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。但對(duì)于抗生素使用時(shí)長(zhǎng)仍存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為,DIDT后需應(yīng)用IV代廣譜抗生素持續(xù)治療72 h后,根據(jù)宮頸分泌物培養(yǎng)的藥敏結(jié)果,繼續(xù)口服抗生素7 d[10]。但亦有學(xué)者建議連續(xù)口服抗生素直至分娩[11]。需要注意的是,部分患者DIDT間隔時(shí)間較長(zhǎng),且一胎兒娩出后,孕婦一般選擇長(zhǎng)期臥床,缺乏運(yùn)動(dòng),發(fā)生妊娠期糖尿病的概率增加,若長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素,會(huì)增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。本文6例患者中,均應(yīng)用了廣譜抗生素,定期檢測(cè)感染指標(biāo)及生命體征,根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感抗生素,適時(shí)停藥,均未出現(xiàn)嚴(yán)重的母兒感染。由此認(rèn)為在抗生素應(yīng)用上,可經(jīng)驗(yàn)性地選用廣譜抗生素,隨后根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整,無(wú)需持續(xù)口服抗生素至分娩,可應(yīng)用抗生素滿1個(gè)療程后停藥,監(jiān)測(cè)生命體征、感染指標(biāo),間斷應(yīng)用抗生素。

    正常妊娠婦女由于體內(nèi)雌孕激素水平升高,局部血液循環(huán)增加,陰道內(nèi)菌群以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌,pH值較低,能夠抑制其他雜菌的增殖和定植,減少生殖道感染及胎兒宮內(nèi)感染。自發(fā)早產(chǎn)患者與足月陰道分娩孕婦相比,陰道菌群結(jié)構(gòu)有所不同,病原體侵襲感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。在DIDT的案例中,多數(shù)宮頸分泌物培養(yǎng)均為陽(yáng)性,腸道定植菌較為常見(jiàn),其中包括革蘭陽(yáng)菌屬的糞腸球菌、凝固酶陰性金黃色葡萄球菌,革蘭陰性菌屬的大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌,以及真菌類(lèi)的白色念珠菌。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)孕期宮頸分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn),糞腸球菌、葡萄球菌對(duì)氨芐西林、青霉素耐藥率較高,大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢唑林耐藥率較高,肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率較高,多數(shù)菌群對(duì)美羅培南、厄他培南敏感[13-14]。因此在經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜抗生素時(shí),應(yīng)選擇能夠覆蓋腸道細(xì)菌的敏感抗生素。由于宮頸分泌物培養(yǎng)菌群對(duì)青霉素、頭孢類(lèi)耐藥較為常見(jiàn),在選擇時(shí)可考慮選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦。

    3.2.2 抑制宮縮 一胎兒娩出后,另一胎兒延遲分娩的必要條件是無(wú)明顯宮縮。Cheung等[7]針對(duì)DIDT進(jìn)行的Meta分析指出,在所有詳細(xì)記錄了DIDT處理的170例案例中,使用宮縮抑制劑的比例為99.4%,約75%的醫(yī)生會(huì)在一胎兒娩出后常規(guī)使用宮縮抑制劑,僅25%會(huì)在觀察宮縮持續(xù)存在時(shí)使用。關(guān)于延遲分娩后宮縮抑制劑的一線用藥仍不明確。分別有學(xué)者將硝苯地平[15]和吲哚美辛[3]列為首選,也有學(xué)者認(rèn)為宮縮抑制劑的選擇與早產(chǎn)保胎基本相同[16]。本研究認(rèn)為,宮縮抑制劑的使用時(shí)機(jī)以及首選藥物需要根據(jù)延遲分娩孕周以及是否有宮縮決定。硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)劑,在32周前早產(chǎn)患者中常規(guī)應(yīng)用。由于硫酸鎂同時(shí)具有抑制宮縮的作用,因此若無(wú)禁忌,可考慮首先選用硫酸鎂,以降低新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。但硫酸鎂的使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48 h,通常在48 h內(nèi)根據(jù)宮縮情況更換為硝苯地平抑制宮縮。

    3.2.3 促胎肺成熟 DIDT雖延長(zhǎng)了第二胎兒的孕周,但多數(shù)分娩時(shí)仍為早產(chǎn)兒。故通常建議在24~34周前予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。對(duì)于胎齡<24周的,若28周仍未分娩,可考慮予第二療程促胎肺成熟。孕22周前,不建議進(jìn)行促胎肺成熟,此時(shí)原始肺泡發(fā)育極少,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺無(wú)效[3]。本文除1例孕周不足24周未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外,其余均在孕28周左右應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。目前較為常規(guī)的促胎肺成熟方案為地塞米松5 mg,肌肉注射,12 h一次,共4次為1個(gè)療程。

    3.2.4 宮頸環(huán)扎 對(duì)DIDT是否需要常規(guī)進(jìn)行宮頸環(huán)扎存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為,一胎兒娩出后立即行宮頸環(huán)扎不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn),并能夠延長(zhǎng)第二胎兒的分娩孕周,改善第二胎兒的預(yù)后及圍產(chǎn)結(jié)局[17-18]。宮頸環(huán)扎能夠阻止宮頸的進(jìn)行性擴(kuò)張,為繼續(xù)妊娠提供機(jī)械支撐;環(huán)扎后減少了胎囊暴露于陰道細(xì)菌及酸性環(huán)境中的概率,降低了逆行感染及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外宮頸環(huán)扎后能夠一定程度上幫助孕婦維持正常生活,減少下肢靜脈血栓的形成[16]。但有部分研究認(rèn)為,宮頸環(huán)扎屬于有創(chuàng)性操作,會(huì)增加逆行感染以及胎膜早破的的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。對(duì)于環(huán)扎的時(shí)機(jī)亦存在爭(zhēng)議,部分學(xué)者建議在一胎兒娩出后立即進(jìn)行宮頸環(huán)扎,此時(shí)宮頸較軟,環(huán)扎后能夠增加子宮壁張力,降低子宮下段負(fù)荷[22]。國(guó)內(nèi)學(xué)者則提出,在一胎兒娩出后予抑制宮縮,預(yù)防感染,排除宮頸陰道感染,充分知情同意,母胎穩(wěn)定2~3 d后再行宮頸環(huán)扎術(shù)[16]。本研究6例患者在一胎兒娩出后均未進(jìn)行宮頸環(huán)扎,延遲分娩間隔最短2 d,最長(zhǎng)85 d。2022年RCOG宮頸環(huán)扎術(shù)指南指出,緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為孕20~24周,妊娠24周后則存在較高的醫(yī)源性胎膜早破及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[23]。結(jié)合指南推薦,研究認(rèn)為是否進(jìn)行宮頸環(huán)扎需根據(jù)延遲分娩的孕周、宮頸及羊膜囊的狀態(tài)決定,孕24周后需謹(jǐn)慎考慮是否宮頸環(huán)扎,若一胎兒娩出發(fā)生在孕24周前,既往無(wú)宮頸機(jī)能不全病史,且一胎兒娩出后宮頸口自然閉合,無(wú)羊膜囊外凸,可參考指南緊急宮頸環(huán)扎的手術(shù)時(shí)機(jī),由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參與決策,結(jié)合孕婦及家屬保胎意愿,充分評(píng)估后決定是否需要宮頸環(huán)扎。

    3.2.5 其他輔助治療 在延遲分娩期間,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài),及時(shí)識(shí)別感染、早產(chǎn)或流產(chǎn)以及胎盤(pán)早剝征象,及時(shí)處理以減少母兒并發(fā)癥。延遲分娩后,多數(shù)患者長(zhǎng)期臥床,下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加,因此延遲分娩后需指導(dǎo)患者每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),避免絕對(duì)臥床,適量活動(dòng),定期復(fù)查凝血功能,警惕血栓形成。部分患者由于長(zhǎng)期臥床,排尿不便,自行減少喝水次數(shù),會(huì)增加便秘的風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)期便秘可誘發(fā)宮縮,同時(shí)用力排便腹壓增加,均會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)于延遲分娩的患者,可預(yù)防性給予緩瀉劑,進(jìn)食纖維素含量較高的食物,降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)?;颊唛L(zhǎng)期臥床,缺乏活動(dòng),需定期監(jiān)測(cè)血糖,指導(dǎo)飲食,避免血糖控制欠佳導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)根據(jù)延遲分娩孕周,適當(dāng)補(bǔ)充維生素、鈣劑以及鐵劑,避免孕婦貧血,增加感染概率[15]。

    對(duì)于感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率,各研究各不相同。有學(xué)者提出,在入院第1周,建議每日檢測(cè)血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白,以后隔日1次。亦有學(xué)者建議,血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢測(cè)每周2次即可。宮頸分泌物應(yīng)每周檢測(cè)1次,并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。每周應(yīng)進(jìn)行超聲檢查,評(píng)估胎兒、羊水以及宮頸長(zhǎng)度。

    對(duì)于延遲分娩患者是否需要長(zhǎng)期住院監(jiān)測(cè)至分娩,有學(xué)者提出,對(duì)于實(shí)施DIDT的病例,母體感染、胎膜早破、早產(chǎn)多發(fā)生在第1周內(nèi),因此第1周建議住院觀察,病情平穩(wěn)后,可于門(mén)診隨訪觀察。本研究中,4例實(shí)施DIDT后住院監(jiān)測(cè)直至分娩,僅2例于門(mén)診進(jìn)行隨訪。

    3.3 延遲分娩妊娠結(jié)局

    3.3.1 產(chǎn)婦結(jié)局 產(chǎn)婦結(jié)局主要與感染性疾病相關(guān)。國(guó)外的Meta分析指出,DIDT后發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為38.8%,且嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的類(lèi)型各不相同。在報(bào)道了妊娠結(jié)局的183例病例中,發(fā)生比例最高的是局部感染和/或敗血癥(30.60%),其次為產(chǎn)后出血(6.56%)、胎盤(pán)早剝(4.37%),但沒(méi)有孕產(chǎn)婦因DIDT死亡[7]。本研究中6例宮頸分泌物培養(yǎng)均有異常,存在局部感染,予廣譜抗生素治療后,均未發(fā)生嚴(yán)重感染、敗血癥等情況,產(chǎn)后均順利出院。

    3.3.2 新生兒結(jié)局 DIDT后新生兒結(jié)局主要與分娩孕周相關(guān)。多數(shù)研究均認(rèn)為,DIDT延長(zhǎng)了第二胎兒的分娩孕周,降低了第二胎兒的圍產(chǎn)期死亡率[24]。需注意的是,多數(shù)延遲分娩后,第二胎兒娩出時(shí)仍為早產(chǎn)兒,發(fā)生早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,近期并發(fā)癥包括感染、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血和支氣管肺發(fā)育不良等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括神經(jīng)發(fā)育不良及其它重大疾病。由于延遲分娩的研究均為個(gè)案報(bào)道或小樣本研究,延遲分娩胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后仍有待進(jìn)一步研究探索。因此在選擇延遲分娩前,需由新生兒科醫(yī)生向患者及家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn),酌情選擇。

    綜上,DIDT是可行的,需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及母胎情況慎重選擇,根據(jù)醫(yī)院具體條件及時(shí)進(jìn)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)診。實(shí)施前需要與患者及家屬充分溝通,權(quán)衡利弊;延遲分娩過(guò)程中,應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)母兒情況,監(jiān)測(cè)感染指標(biāo),根據(jù)患者自身情況,個(gè)體化制定治療方案,包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抑制宮縮、促胎肺成熟及宮頸環(huán)扎等措施。

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