短期放置含銅宮內節(jié)育器對反復種植失敗患者助孕活產率的影響

黃富英,陳靜,韋紅蘭,李忻琳,馬文紅,3*

作者單位:1.530028 廣西 南寧,南寧市婦幼保健院婦科;2.545000 廣西 柳州,柳州市婦幼保健院生殖中心;3.530000 廣西 南寧,南寧市婦幼保健院生殖中心

反復種植失敗(recurrent implantation failure,RIF)是指經過兩個或兩個以上胚胎移植周期仍未妊娠[1],這給患者帶來了很大的精神與經濟負擔[2],對臨床醫(yī)師也是巨大的挑戰(zhàn)。目前應對RIF,臨床上有很多干預措施,包括輔助孵化和移植前胚胎染色體篩查,以改善胚胎因素;宮腔鏡手術和子宮內膜搔刮以改善不良子宮內膜反應;免疫治療以及中藥和針灸調節(jié)母胎免疫耐受[3]。然而,這些方法的有效性仍缺乏循證依據[4-7]。

Mao等[8]報道宮腔鏡檢查時放置含銅宮內節(jié)育器(copper-containing intrauterine device,Cu-IUD)并持續(xù) 2個月經周期,能有效提高RIF患者的著床率和妊娠率,其機制可能是通過刺激子宮內膜炎癥因子。其研究納入人群包括宮腔粘連、內膜微小息肉和子宮內膜息肉的RIF患者,且只分析了種植率和臨床妊娠率,并沒有分析流產率和活產率。本研究擬探討短期放置Cu-IUD是否可改善宮腔形態(tài)正常的RIF患者胚胎移植后的臨床結局,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入2019年4月至2021年6月在南寧市婦幼保健院與柳州市婦幼保健院生殖中心接受輔助生殖治療的RIF患者。納入標準:① 符合RIF定義,每次至少移植1枚優(yōu)質胚胎并≥2次移植失敗;② 宮腔和子宮內膜正常。排除標準:① 宮腔粘連、子宮畸形、或既往存在宮腔鏡手術史;② 有復發(fā)性流產病史、輸卵管積水未結扎或子宮肌瘤;③ 宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)子宮內膜病變,如子宮內膜息肉、微小息肉、子宮內膜炎(子宮內膜出現(xiàn)潮紅、紅色充血灶密集分布呈草莓征)。

本研究經南寧市婦幼保健院和柳州市婦幼保健院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。所有納入研究的患者均行宮腔鏡檢查,術中根據隨機數字表法將患者分為試驗組與對照組,試驗組在宮腔鏡檢查后放置Cu-IUD,對照組未予干預。所有患者后期均行體外受精(IVF)或卵胞質內單精子注射(ICSI)。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡檢查和宮內節(jié)育器放置 由2名經驗豐富的婦科醫(yī)生在全身麻醉下使用2.9 mm宮腔鏡(Karl Storz,德國)為患者進行宮腔鏡檢查,使用生理鹽水膨宮。宮腔探查包括宮頸管、宮腔全貌、子宮內膜及輸卵管開口的全面評估,鏡頭沿著子宮內膜表面移動,徹底檢查子宮前壁和后壁,記錄檢查結果。所有宮腔鏡檢查均在卵泡期進行。符合納入排除標準的患者行宮腔鏡檢查后,試驗組植入圓形Cu-IUD(煙臺避孕器械有限公司,中國煙臺),經歷2次月經周期后宮腔鏡下取出Cu-IUD。

1.2.2 胚胎移植 對照組在宮腔鏡檢查后進行胚胎移植,試驗組在取出Cu-IUD后進行胚胎移植。每個患者移植胚胎的最大數量為3個D3胚胎和2個D5囊胚。

① 新鮮胚胎移植:采用標準黃體期長方案或GnRH拮抗劑方案。黃體期長方案,患者在月經周期第20天開始使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) (醋酸曲普瑞林,Ferring AG,瑞士)。在月經周期第5～8天開始持續(xù)B超監(jiān)測卵巢至達到降調節(jié)標準,給予重組FSH (果納芬,75 U/支,瑞士默克雪蘭諾)112.5～300 IU/d,根據患者的年齡、體質量指數(BMI)、卵巢反應個體化調整劑量。當超聲檢查發(fā)現(xiàn)至少有2個直徑≥18 mm的卵泡,或當每個直徑14 mm的卵泡血清E2水平達到300 pg/mL時,給予重組hCG (艾艾澤,250 μg/支,瑞士默克雪蘭諾) 250 μg。

GnRH拮抗劑方案,患者從月經期第2天或第3天開始注射重組FSH(果納芬,75 U/支,瑞士默克雪蘭諾)150～300 IU/d,連續(xù)5 d,然后根據卵巢反應和E2水平調整Gn劑量。從Gn注射第6天開始,皮下注射醋酸西曲瑞克(Baxter Oncology GmbH,0.25 mg/支,德國Westfalen)0.25 mg/d,直到hCG給藥當天。當超聲檢測到至少一個卵泡≥18 mm時停止注射Gn,然后給予重組hCG 250 μg。

36～37 h后經陰道超聲引導取卵。根據精液參數的不同,采用IVF或ICSI。將受精卵細胞在37℃、6% CO2、5% O2條件下培養(yǎng),于第3天或第5天移植胚胎。所有患者從取出卵母細胞當天開始,肌肉注射黃體酮注射液(20 mg/支,浙江仙琚藥業(yè))60 mg/d以進行黃體支持,直至妊娠7周。

② 凍融胚胎移植:采用自然周期、促排卵周期或激素替代治療(HRT)周期方案進行子宮內膜準備和凍融胚胎移植。自然周期:從月經周期第10天開始,通過測定血清激素水平和超聲檢查來監(jiān)測卵泡生長,排卵后移植D3胚胎或D5囊胚。排卵后開始給予地屈孕酮(達芙通,10 mg/片,荷蘭雅培) 30 mg/d用于黃體支持。

促排卵周期:對于月經周期不規(guī)律的患者,用來曲唑(2.5 mg/片,江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司)治療,必要時用注射用尿促性素 (hMG,75 IU/支,麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司)刺激卵泡生長。一般于月經周期第3～7天給予2.5～5 mg來曲唑,月經周期第10天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡生長。胚胎移植時間、黃體支持方案與自然周期相同。

HRT周期:對于子宮內膜較薄或其他原因的患者,從月經周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂,1 mg/片,德國拜耳制藥) 4～8 mg/d。當子宮內膜厚度≥8 mm時,肌注60 mg/d 黃體酮注射液,直到移植后12或14 d,黃體酮注射后4或6 d進行凍融胚胎移植。

當β-hCG檢測診斷妊娠(化學妊娠)時,自然周期與促排卵周期繼續(xù)補充孕酮直到妊娠7周;人工周期直到妊娠10周。

1.3 觀察指標

生化妊娠率(hCG陽性結果數/ ET周期數);臨床妊娠率[(宮內+異位妊娠)/ ET周期數];異位妊娠率(異位妊娠數/ ET周期數);單胎妊娠率(單胎數/宮內妊娠數);多胎妊娠率(多胎妊娠數/宮內妊娠數);種植率(植入胚胎數量/移植胚胎數量);流產率(妊娠28周前流產人數/宮內妊娠人數);活產率(生下健康嬰兒的患者數/ ET周期數)。

對每例患者只納入移植周期1次,所有患者均在宮腔鏡術后6個月內行胚胎移植術。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入128例RIF患者,年齡25～41歲,平均(34.12±0.35)歲。試驗組58例,對照組70例。兩組年齡、BMI和不孕因素、既往移植的胚胎、囊胚數比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組妊娠結局比較

兩組生化妊娠率、臨床妊娠率、異位妊娠率、單胎和多胎妊娠率、種植率、活產率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組的流產率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床結局比較

2.3 試驗組胚胎移植和IUD取出間隔時間不同的影響

根據胚胎移植和IUD取出間隔時間,將試驗組分為兩個亞組:≤2月組(30例)和>2月組(28例)。兩組年齡、BMI和不孕因素、既往移植胚胎情況等比較,差異無統(tǒng)計學意義,詳見表3。>2月組生化妊娠率、臨床妊娠率、活產率較≤2月組有升高趨勢,流產率有降低趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩亞組均無異位妊娠,單胎和多胎妊娠率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見下頁表4。

表3 試驗組兩亞組基本特征比較

表4 試驗組兩亞組妊娠結局比較[%(n/N)]

3 討論

Cu-IUD是極為有效的女性節(jié)育方式之一,已被沿用了幾十年,它包含多種避孕機制,包括阻攔精子到達輸卵管,阻礙受精[9-10],增強無菌性炎癥反應,導致白細胞數量增加[9,11]。研究發(fā)現(xiàn),Cu-IUD還可以改變子宮內膜細胞因子和整合素的表達,從而干擾胚胎植入[12-13]。

子宮內膜在胚胎圍著床期也同樣存在炎癥反應,淋巴細胞浸潤,多種炎癥細胞因子表達增加,這種由促炎因子引起的效應對胚胎著床是必要的[14-15]。研究發(fā)現(xiàn),高水平的促炎細胞因子IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子α(TNF-α)是早期胚胎著床的特征,它們是由子宮內膜細胞或被招募到著床部位的免疫細胞分泌的[16-17]。與所有炎癥一樣,子宮內膜炎癥伴隨著誘導黏附分子的分泌,黏附分子在著床中起著至關重要的作用[18]。促炎因子輔助胚胎黏附于子宮內膜,同時刺激滋養(yǎng)細胞侵入子宮內膜,產生新生血管,確保胚胎有足夠的血液供應[14-15]。

Cu-IUD刺激后也會發(fā)生子宮內膜的炎癥反應,但這對胚胎著床是不利的[19]。Chou等[19]發(fā)現(xiàn)Cu-IUD刺激后引發(fā)的子宮內膜炎癥較著床期更為突出。細胞因子譜分析顯示9種細胞因子在Cu-IUD刺激后子宮內膜中高表達,而只有2種細胞因子(IL-1α和TARC)在子宮內膜圍著床期高表達,7種細胞因子(TNF-α、IFN-γ、IL-1β、MIG、MIP-1β、MIP-2和TREM-1)在Cu-IUD刺激后與圍著床期子宮內膜相比表達更強烈[19]。

在RIF患者的著床期子宮內膜分泌物中發(fā)現(xiàn)高濃度的TNF-α[20],而在Cu-IUD使用后也發(fā)現(xiàn)該細胞因子表達明顯升高[21]。TNF-α主要由活化的巨噬細胞產生[22-23],主要作用是調節(jié)免疫細胞和引起組織炎癥[24-25]。Chou等[19]發(fā)現(xiàn),在體外,Cu刺激的人子宮內膜腺細胞可產生TNF-α,且存在劑量-反應關系。此前一篇報道也證實了子宮內膜中TNF-α對巨噬細胞(單核細胞)的募集作用[26]。體外胚胎植入試驗證實,巨噬細胞的募集與其他免疫細胞一起會引起強烈的子宮內膜炎癥,從而干擾胚胎植入[19]。

本研究結果與Chou等[19]研究結果一致,表明宮腔鏡及放置Cu-IUD持續(xù)2個月經周期對RIF患者助孕活產率沒有影響,與僅行宮腔鏡的RIF患者相比,放置Cu-IUD可能增加流產率,這種差異有統(tǒng)計學意義,很大原因可能是Cu-IUD在子宮內膜中誘導了一種強烈的炎癥反應,這對胚胎著床有害。在試驗組,胚胎移植與IUD取出間隔為>2個月時,生化妊娠率、臨床妊娠率及著床率均有高于間隔≤2個月時的趨勢;此外,流產率有降低趨勢,活產率有升高趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義?？赡苁茄芯康臉颖玖枯^小導致。提示Cu-IUD引起的子宮內膜炎性反應可以隨著時間的推移而消除。

本研究結果與Mao等[8]研究結果相反,其研究認為宮腔鏡下放置2個月經周期的Cu-IUD可以提高RIF患者的著床率和妊娠率。然而,其研究沒有提供流產率或活產率,且納入了有粘連、微小息肉和息肉樣子宮內膜的患者,這些患者在本研究中均被剔除在外。

本研究存在一定的局限性。首先樣本量小,為單中心研究。對照組患者沒有接受第二次宮腔鏡檢查。其次,雙胎妊娠率低,約為20%左右,雙胎妊娠流產試驗組1例、對照組0例,與單胎妊娠率及流產率比較,差異無統(tǒng)計學意義,而且雙胎妊娠產科并發(fā)癥風險高,目前多主張單胎移植,故本研究未對單胎妊娠與雙胎的流產率分開討論,今后的研究方向將關注這一問題。

綜上所述,本研究結果提示在宮腔鏡檢查時放置Cu-IUD 2個月經周期并不能提高宮腔正常的RIF患者的活產率。此外,放置Cu-IUD可能與高流產率相關,機制與誘發(fā)子宮內膜的強烈炎性反應有關,而這種炎性反應在取出Cu-IUD后可隨時間進展逐漸減輕。