巨大子宮肌瘤患者根治術(shù)后性功能障礙的影響因素研究

萬章彩,楊潔,陳坤菊,易素祎,陳曼玲

全子宮切除術(shù)作為治療巨大子宮肌瘤的損傷性治療手段,雖能夠根除腫瘤,但在治療過程中會損傷正常解剖結(jié)構(gòu),改變盆底的整體結(jié)構(gòu)及生理狀態(tài),造成盆底功能障礙性疾病,其中以性功能障礙(sexual dysfunction,SD)最為常見[1]。SD會導(dǎo)致患者在性生活中不能得到滿足,產(chǎn)生負(fù)性情緒,對生活質(zhì)量造成影響,嚴(yán)重影響夫妻感情[2]。因此分析巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的相關(guān)影響因素十分必要。目前,已有多項研究證實,年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等是女性患者發(fā)生SD的影響因素[3-4]。但該結(jié)論并不能有效指導(dǎo)巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD預(yù)防干預(yù)措施的擬定?；诖?本研究將重點分析巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的相關(guān)影響因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年1月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的巨大子宮肌瘤患者160例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)超聲、臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)等綜合檢查確診為子宮肌瘤;② 肌瘤直徑≥8 cm;③ 術(shù)前盆底功能正常;④ 有固定性伴侶,性生活規(guī)律;⑤ 患者無生育要求,均行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù);⑥ 臨床資料及術(shù)后6個月隨訪資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并惡性腫瘤;② 術(shù)前SD;③ 凝血功能障礙;④ 盆腔器官脫垂;⑤ 存在嚴(yán)重臟器功能障礙;⑥ 既往腦部、脊髓、卵巢手術(shù)史;⑦ 合并心腦血管疾病;⑧ 既往有精神疾病史;⑨ 1年內(nèi)使用過激素替代治療,生殖系統(tǒng)畸形。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意,并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 SD評估方法 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和術(shù)后隨訪信息單,記錄患者術(shù)后6個月內(nèi)SD的發(fā)生情況。SD評估方法:采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index,FSFI)[5]量表評分,該量表為患者自評,Cronbach＇s α系數(shù)為0.953,各維度相關(guān)系數(shù)為0.783～0.882,主要包括性欲、性喚起、性滿意度、性高潮、性交疼痛及陰道潤滑6個維度,每個維度2～4個問題,共19個問題,總分95分,分?jǐn)?shù)越高患者的性功能越好,若FSFI評分<25分則為SD,納入發(fā)生組,反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料比較 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),篩選出符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例資料,統(tǒng)計并整理患者基線資料,包括:① 一般資料:年齡、BMI、肌瘤直徑、子宮大小(>孕7周,≤孕7周,即以妊娠女性標(biāo)準(zhǔn)孕7周的子宮大小作為參照)、分娩次數(shù)、受教育程度(初中及以下、中?；蚋咧小⒋髮＜耙陨?、術(shù)中出血量、住院時間、既往腹部手術(shù)史(有、無)、術(shù)后并發(fā)癥(有、無)、有無合并基礎(chǔ)疾病[如糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L,隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)、高血壓(收縮壓>140 mmHg,舒張壓>90 mmHg)等]、盆底肌力(0～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級,檢查方法:將兩個手指放于患者陰道內(nèi),手指與陰道接觸,根據(jù)陰道收縮狀況評估盆底肌力,其中0級:檢查者手指末端感覺到陰道肌肉收縮;Ⅰ級:檢查者手指末端感到陰道肌肉顫動;Ⅱ級:檢查者手指感覺到陰道肌肉不完全收縮,持續(xù)2 s,重復(fù)2次;Ⅲ級:檢查者手指感覺到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)3 s,重復(fù)3次;Ⅳ級:檢查者手指感覺到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)4 s,重復(fù)4次;Ⅴ級:檢查者手指感覺到陰道肌肉完全收縮,持續(xù)5 s,重復(fù)5次,有持續(xù)對抗)。有無焦慮、抑郁,采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[6]評分,Cronbach＇s α系數(shù)為0.860,各維度相關(guān)系數(shù)為0.430～0.857,包括20個項目,采用1～4分4級評分法,將得到的分?jǐn)?shù)×1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高焦慮情況越嚴(yán)重,其中≥50分為存在焦慮;采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[7]評估所有患者抑郁狀況,Cronbach＇s α系數(shù)為0.873,各維度相關(guān)系數(shù)為0.430～0.857,包括20個條目,采用1～4分4級評分法,將得到的分?jǐn)?shù)×1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分,SDS總分為100分,其中SDS評分≥53分為存在抑郁。② 實驗室指標(biāo):術(shù)前采集患者的空腹靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,采用放射免疫法測定雌二醇(estradiol,E2)、卵泡生成激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及SD發(fā)生情況

160例患者年齡33～52歲,平均(39.12±3.08)歲;肌瘤直徑8.1～14.2 cm,平均(10.42±0.62)cm;受教育程度:初中及以下24例,中?；蚋咧?8例,大專及以上78例;患者接受全子宮切除術(shù)術(shù)后6個月,有38例發(fā)生SD,發(fā)生率為23.75%(38/160)。

2.2 兩組基線資料比較

兩組年齡、子宮大小、分娩次數(shù)、術(shù)中出血量、焦慮抑郁比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間BMI、肌瘤直徑、受教育程度、住院時間、既往腹部手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥、合并基礎(chǔ)疾病、盆底肌力、E2、FSH、LH比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較例(%)]

2.3 巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD相關(guān)因素的Logistic回歸分析

將巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將2.2基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,逐個納入作單元Logistic回歸分析,后將P條件放寬至<0.2,納入符合條件的變量(年齡、子宮大小、分娩次數(shù)、術(shù)中出血量、焦慮抑郁)同時作為自變量(變量說明見表2-1),建立多元回歸模型,結(jié)果顯示,年齡大、子宮大小>孕7周、分娩次數(shù)多、術(shù)中出血量多、有焦慮抑郁均是巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的相關(guān)因素(OR>1,P<0.05)。見下頁表2-2。

表2-1 自變量賦值情況

表2-2 巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

全子宮切除后,部分患者會經(jīng)歷不同程度的SD,主要表現(xiàn)為生殖器感覺減退、性高潮困難、性欲缺乏、性反應(yīng)性降低及性生活頻率減少等,這會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響夫妻感情,降低患者的生活質(zhì)量[8]。研究指出,全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生率為35.4%[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個月,160例巨大子宮肌瘤患者有38例發(fā)生SD,發(fā)生率為23.75%,提示巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后有一定的SD發(fā)生風(fēng)險。因此尋找巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的相關(guān)影響因素十分必要。

本研究經(jīng)對比兩組患者的臨床資料后進(jìn)一步經(jīng)回歸分析,結(jié)果顯示,年齡大、子宮大小>孕7周、分娩次數(shù)多、術(shù)中出血量多、有焦慮抑郁均是巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的相關(guān)因素。

隨著患者年齡的增長,女性可出現(xiàn)盆底肌肉松弛、激素水平下降、腺體分泌減少以及血管與神經(jīng)病變等生理、病理改變,而上述改變均可降低患者的性欲,進(jìn)而增加了患者術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險[10-11]。對此,建議應(yīng)密切關(guān)注年齡較大患者的性功能狀況,及早發(fā)現(xiàn)并及時采取針對性治療措施,降低SD發(fā)生風(fēng)險;隨著子宮增大,子宮動脈、輸卵管及周圍的內(nèi)臟會被子宮組織擠壓移位,且因大子宮的血液循環(huán)豐富,全子宮切除術(shù)中需靠近子宮處理各韌帶,難以完全電凝,導(dǎo)致術(shù)中出血較多,血管阻斷時間延長,使神經(jīng)支配受損程度增加,繼而術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險增大[12]。對此,臨床建議在行外科手術(shù)時需考慮患者子宮大小情況,選擇合適的手術(shù)范圍,同時術(shù)中需注意解剖學(xué)關(guān)系,盡量減少術(shù)中損傷,繼而降低患者術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險;分娩次數(shù)多尤其是陰道分娩易直接損傷大小陰唇、陰蒂、會陰淺層肌群或深層肛提肌群等組織結(jié)構(gòu),導(dǎo)致這些在性喚起或接受刺激性過程中具有重要的功能組織結(jié)構(gòu)喪失其性敏感的作用,增加SD發(fā)生風(fēng)險[13-14]。同時,分娩次數(shù)多會讓患者將心思均放于孩子身上,導(dǎo)致性欲較低,加上分娩后陰道分泌物減少,性生活中出現(xiàn)疼痛或其他不適癥狀,會進(jìn)一步增加患者術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險[15]。對此,建議對于分娩次數(shù)較多的患者在進(jìn)行性生活時應(yīng)保證私處潤滑,減輕局部刺激造成的疼痛及其他不適癥狀,增加患者性生活滿意度,繼而提高患者的性功能意識,降低術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險。

全子宮切除術(shù)對陰道上端的神經(jīng)支配有一定影響,如在全子宮切除術(shù)中出血量較多,會影響手術(shù)操作視野,進(jìn)而延長血管阻斷及解剖分級的時間,進(jìn)一步損傷神經(jīng)支配,增加術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險[16]。對此,建議術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)解剖,動作輕柔,以減少術(shù)中出血,避免長時間阻斷血管,降低術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險;對于存在焦慮抑郁的患者,其術(shù)后易存在沉重的精神負(fù)擔(dān),會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的情感、性欲障礙,同時在術(shù)后需長時間避免性生活,加上配偶不配合、不理解等因素,會進(jìn)一步加重患者的焦慮抑郁程度,增加術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險[17-18]。對此,建議在術(shù)前應(yīng)向患者說明子宮切除后并不影響性生活,以消除患者的心理障礙,同時在術(shù)后加以隨訪,針對患者存在的心理問題給予疏導(dǎo),降低術(shù)后SD發(fā)生風(fēng)險。此外,本研究中未能細(xì)分巨大子宮肌瘤患者的基礎(chǔ)疾病,可能會對研究結(jié)果造成一定的影響,后續(xù)研究還需進(jìn)一步分析糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病與巨大子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后SD發(fā)生的關(guān)系。

綜上所述,巨大子宮肌瘤患者全子宮切除術(shù)后有一定的SD發(fā)生風(fēng)險,可能與高齡、子宮大小>孕7周、分娩次數(shù)多、術(shù)中出血量多、有焦慮抑郁有關(guān),術(shù)中應(yīng)精準(zhǔn)解剖,避免過度治療,同時針對患者的心理狀況加以疏導(dǎo),可能對降低術(shù)后SD風(fēng)險有所裨益。