產(chǎn)前多模式超聲對(duì)胎兒脊柱裂的診斷價(jià)值

周偉娜,吳向玲,顧曄,于青,趙瑞征,鮑天萍,王園園,朱繼紅

脊柱裂由后神經(jīng)孔閉合失敗引起,全球每年約有15萬(wàn)嬰兒出生時(shí)患有脊柱裂,已成為繼先天性心臟病之后的第二大出生缺陷[1-2]。脊柱裂包括開放性脊柱裂、閉合性脊柱裂兩種,臨床研究指出,與開放性脊柱裂相比,閉合性脊柱裂胎兒的預(yù)后相對(duì)更好,但臨床關(guān)于開放性脊柱裂、閉合性脊柱裂鑒別診斷的研究較少[3]。產(chǎn)前超聲檢查是臨床大范圍篩查胎兒先天性疾病的重要方法,也是臨床診斷胎兒脊柱裂首選的重要方法,但常規(guī)二維超聲診斷存在一定局限性,誤診、漏診率均為3.57%[4]。報(bào)道顯示,多模式超聲能綜合各種超聲模式優(yōu)勢(shì),幫助醫(yī)生更全面、準(zhǔn)確觀察疾病,有助于提高超聲診斷準(zhǔn)確性[5-6]。但產(chǎn)前多模式超聲對(duì)胎兒開放性與閉合性脊柱裂的鑒別診斷價(jià)值如何,相關(guān)研究較少,本研究重點(diǎn)對(duì)此進(jìn)行探討,并分析產(chǎn)前多模式超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性,旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2022年1月于保定市第一中心醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查疑似胎兒脊柱裂孕婦186例,年齡20～38歲,平均(27.56±2.51)歲;檢查孕周11～14周,平均(13.15±0.39)周;產(chǎn)次0～3次,平均(1.62±0.68)次。納入標(biāo)準(zhǔn):① 產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查胎兒脊髓圓錐位置低下,疑似為胎兒脊柱裂;② 于保定市第一中心醫(yī)院行產(chǎn)前多模式超聲檢查;③ 自然受孕、單胎妊娠;④ 孕婦及家屬知曉本研究,已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理障礙;② 意外流產(chǎn);③ 無(wú)法配合超聲檢查。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò):快[2022]034號(hào)。

1.2 方法

檢查儀器為Voluson E8型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀(美國(guó)GE公司),腹部二維凸陣探頭(頻率3～5 MHz),三維容積探頭(頻率4～8 MHz),選擇儀器的產(chǎn)科模塊為3D/4D模塊。首先,經(jīng)孕婦腹部行二維超聲檢查,胎兒呈自然屈位時(shí)于正中矢狀切面觀察胎兒顱骨光環(huán)、心臟四腔、上下肢等情況,放大圖像,測(cè)量胎兒頭臂長(zhǎng)(crown-rump length,CRL)、腦干至枕骨距離(brain stem to occipital bone,BSOB)、腦干(brain stem,BS)厚度、顱內(nèi)透明層(intracranial translucency,IT)、頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)。隨后,從矢狀切面、橫切面觀察胎兒脊柱排列、生理彎曲、連續(xù)性、骶尾部等情況,判斷是否存在脊柱側(cè)彎、脊柱裂等異常。發(fā)現(xiàn)異常后定位異常部位,開啟3D/4D模式,多時(shí)動(dòng)態(tài)、多方位觀察異常部位,通過(guò)表面成像模式對(duì)脊柱發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估,脊柱排列和椎體完整性采用骨骼成像模式觀察。利用容積對(duì)比成像(volume contrast imaging,VCI)技術(shù),層厚1～3 mm,調(diào)節(jié)3個(gè)互相垂直的脊柱切面,A平面為脊柱正中矢狀切面,B平面為橫切面,C平面為冠狀切面,層厚調(diào)節(jié)至4～8 mm,于C平面上清晰顯示椎體、肋骨,對(duì)胎兒脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察,隨后于斷層超聲成像(tomography ultrasound imaging,TUI)模式對(duì)胎兒脊柱多斷面連續(xù)變化、相鄰椎體變化等進(jìn)行觀察。參照《脊柱裂-脊髓栓系綜合征診治新概念》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胎兒脊柱裂進(jìn)行診斷。產(chǎn)前多模式超聲診斷為胎兒脊柱裂者,均于1～2周內(nèi)復(fù)查以確定,自愿終止妊娠者經(jīng)引產(chǎn)后行解剖病理檢查,繼續(xù)妊娠者隨訪至產(chǎn)后進(jìn)行磁共振檢查,以病理檢查或磁共振檢查結(jié)果作為最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)產(chǎn)前多模式超聲診斷胎兒脊柱裂的漏診率和檢出率。(2)胎兒開放性與閉合性脊柱裂多模式超聲顱腦指標(biāo),包括CRL、BSOB、BS厚度、IT厚度、NT厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前多模式超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值

本研究共納入疑似胎兒脊柱裂孕婦186例,妊娠結(jié)束后隨訪結(jié)果顯示,74例為胎兒脊柱裂,產(chǎn)前多模式超聲檢出73例為胎兒脊柱裂,其中1例因多次產(chǎn)前檢查胎兒均為臀位,未獲得可用的影像資料而漏診,漏診率為1.35%(1/74),檢出率為98.65%(73/74)。產(chǎn)前多模式超聲檢出的73例胎兒脊柱裂,孕婦均自愿終止妊娠,經(jīng)引產(chǎn)后解剖病理檢查證實(shí)為脊柱裂。

2.2 胎兒開放性與閉合性脊柱裂超聲特征

產(chǎn)前多模式超聲檢出的73例胎兒脊柱裂,其中開放性脊柱裂51例,閉合性脊柱裂22例。典型胎兒開放性與閉合性脊柱裂產(chǎn)前多模式超聲圖像見圖1～2。

注:孕婦年齡31歲,孕周22周,a:產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查圖像,可見胎兒脊柱成角畸形,可疑胎兒開放性脊柱裂;b:三維容積超聲圖像,顯示胎兒脊柱成角;c:使用VCI+TUI技術(shù)超聲成像,可見胎兒脊柱形態(tài)異常。圖1 胎兒開放性脊柱裂產(chǎn)前多模式超聲圖像

注:孕婦年齡29歲,孕周25周,a:產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查圖像,可見胎兒脊髓圓錐位置低下,可疑胎兒閉合性脊柱裂;b:三維容積超聲圖像,顯示胎兒脊髓圓錐位置低下,白色箭頭所示;c:使用VCI+TUI技術(shù)超聲成像,可見脊髓橫斷面內(nèi)徑增寬。圖2 胎兒閉合性脊柱裂產(chǎn)前多模式超聲圖像

2.3 胎兒開放性與閉合性脊柱裂超聲顱腦指標(biāo)比較

開放性脊柱裂胎兒BS厚度、NT厚度均較閉合性脊柱裂胎兒大,CRL、BSOB、IT厚度均較閉合性脊柱裂胎兒小(P<0.05)。見表1。

表1 胎兒開放性與閉合性脊柱裂超聲顱腦指標(biāo)比較

2.4 多模式超聲鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂的價(jià)值

產(chǎn)前多模式超聲檢出開放性脊柱裂51例,閉合性脊柱裂22例,均經(jīng)引產(chǎn)后解剖病理檢查證實(shí),多模式超聲鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂與病理結(jié)果的一致性Kappa值為1.000,準(zhǔn)確度為100.00%(P<0.05)。見下頁(yè)表2。

表2 多模式超聲鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂與病理結(jié)果的一致性

2.5 多模式超聲顱腦指標(biāo)鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂的價(jià)值

繪制CRL、BSOB、BS厚度、IT厚度、NT厚度鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂的ROC曲線,結(jié)果顯示,各指標(biāo)單獨(dú)鑒別診斷的AUC為0.829、0.798、0.758、0.746、0.768,聯(lián)合鑒別診斷的AUC為0.923,大于各指標(biāo)單獨(dú)鑒別診斷的AUC(Z=2.156、2.413、2.561、2.643、2.479,P<0.05)。見下頁(yè)表3、圖3(彩插1)。

表3 多模式超聲顱腦指標(biāo)鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂的價(jià)值

3 討論

脊柱裂是常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病之一,其發(fā)生受多方面因素影響,能引起受精與妊娠異常的因素均有可能導(dǎo)致脊柱裂[8-9]。近年來(lái),隨著產(chǎn)前檢查及健康教育的普及,開放性脊柱裂發(fā)病率和出生率明顯降低,因其對(duì)胎兒預(yù)后的危害性較大[10-11],產(chǎn)前檢查需加強(qiáng)對(duì)胎兒脊柱裂的篩查,并準(zhǔn)確鑒別診斷開放性與閉合性脊柱裂,這對(duì)減少出生缺陷具有重要意義。

超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì),且超聲圖像可視性好、立體感強(qiáng)、空間關(guān)系明確,是目前診斷胎兒脊柱裂的重要方法[12-13]。但常規(guī)超聲檢查易受羊水量、胎位等因素影響,存在一定漏診率[14]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,多種超聲技術(shù)聯(lián)合的檢查方式逐漸應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)前多模式超聲診斷胎兒脊柱裂的檢出率高達(dá)98.65%,說(shuō)明產(chǎn)前多模式超聲在胎兒脊柱裂診斷方面具有較高應(yīng)用價(jià)值,可為臨床診斷胎兒脊柱裂提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。本研究中產(chǎn)前多模式超聲診斷胎兒脊柱裂有1例發(fā)生漏診,其原因在于多次超聲檢查胎兒均處于臀位,不能獲得可用的超聲圖像,最終導(dǎo)致漏診。

有報(bào)道指出,與正常胎兒相比,開放性脊柱裂胎兒顱腦指標(biāo)存在明顯異常變化,孕早期通過(guò)超聲檢查胎兒BS厚度、NT厚度等顱腦指標(biāo),能有效提高對(duì)開放性脊柱裂的診斷準(zhǔn)確率[15-16]。但胎兒開放性與閉合性脊柱裂的顱腦指標(biāo)的差異性尚未可知,本研究結(jié)果顯示,開放性脊柱裂胎兒BS厚度、NT厚度均大于閉合性脊柱裂胎兒,CRL、BSOB、IT厚度均小于閉合性脊柱裂胎兒,這表明通過(guò)常規(guī)二維超聲檢查胎兒BS厚度、NT厚度等顱腦指標(biāo),可輔助臨床鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂。胎兒脊柱征象異常變化是超聲診斷脊柱裂的主要依據(jù),本研究產(chǎn)前多模式超聲檢出的73例胎兒脊柱裂中,開放性脊柱裂51例,閉合性脊柱裂22例,胎兒開放性與閉合性脊柱裂的超聲特征存在明顯差異,其中開放性脊柱裂主要征象為顱后窩消失、檸檬頭征、腦室擴(kuò)張、脊柱裂囊壁相對(duì)較薄等。而閉合性脊柱裂則缺少背部膨出包塊與典型顱內(nèi)繼發(fā)聲像變化,脊柱裂囊壁相對(duì)較厚且不光滑,診斷難度較高,這與相關(guān)研究[17-18]結(jié)果一致。本研究多模式超聲在二維超聲基礎(chǔ)上開展三維容積超聲圖像、VCI、TUI技術(shù),可全面、清晰觀察胎兒腰骶尾部是否同時(shí)存在椎骨缺損,皮膚及皮下組織不完整等異常變化,可準(zhǔn)確鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂。本研究結(jié)果顯示,多模式超聲鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂與病理結(jié)果完全一致,診斷準(zhǔn)確度達(dá)到100.00%,說(shuō)明產(chǎn)前多模式超聲可為臨床鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂提供可靠影像學(xué)依據(jù)。且CRL、BSOB、BS厚度、IT厚度、NT厚度在鑒別診斷胎兒開放性與閉合性脊柱裂方面均具有一定價(jià)值,各指標(biāo)聯(lián)合能提高診斷效能,能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床進(jìn)行圍產(chǎn)期干預(yù)。分析多模式超聲診斷效率較高的原因可能為二維超聲難以獲得胎兒脊柱冠狀切面,而三維容積超聲的骨骼成像模式可對(duì)胎兒脊柱排列和椎體完整性進(jìn)行準(zhǔn)確觀察,VCI技術(shù)能增強(qiáng)部分二維聲像圖中相似結(jié)構(gòu)和組織的圖像分辨率及對(duì)比度,更清晰地顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣部分,同時(shí)能減少噪聲產(chǎn)生的斑點(diǎn),而TUI技術(shù)能在三維容積數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上獲取任何切面的二維圖像,可通過(guò)圖像確定脊柱的確切節(jié)段,依次逐節(jié)段進(jìn)行觀察。VCI、TUI模式能準(zhǔn)確觀察胎兒脊柱多斷面連續(xù)變化、相鄰椎體變化等,能減少胎兒體位、羊水等對(duì)圖像質(zhì)量的影響,從而更全面、準(zhǔn)確地對(duì)胎兒脊柱裂情況進(jìn)行診斷。需要注意的是,多模式超聲對(duì)儀器及超聲醫(yī)生技術(shù)要求均較高,特別是圖像采集及后期處理需要通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和練習(xí),應(yīng)積極開展相關(guān)培訓(xùn),提高超聲醫(yī)生的專業(yè)技能。

綜上,產(chǎn)前多模式超聲能準(zhǔn)確診斷胎兒脊柱裂,同時(shí)在胎兒開放性與閉合性脊柱裂的鑒別診斷方面具有較高價(jià)值,與病理結(jié)果的一致性較高,值得推廣應(yīng)用。

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