異位妊娠大出血輸血的指導(dǎo)方案研究

張愛霞,陳晨

作者單位:221000 江蘇 徐州,徐州市中心醫(yī)院輸血科

異位妊娠是指孕卵未在子宮腔內(nèi)著床發(fā)育,常導(dǎo)致流產(chǎn)或輸卵管破裂,引發(fā)大出血甚至休克等危急重癥,威脅患者生命[1]。因此,輸血治療對異位妊娠大出血患者十分必要。由于患者短時(shí)間大量失血會(huì)造成機(jī)體生理、病理發(fā)生變化,凝血因子大量流失會(huì)影響凝血功能[2],若出血得不到有效控制,引起器官供血不足,紅細(xì)胞驟減,組織缺氧,則會(huì)造成人體酸中毒發(fā)生休克甚至死亡[3]。故需及時(shí)判斷患者的凝血功能變化以針對性指導(dǎo)輸血,提高輸血有效率,減少輸血不良反應(yīng)。現(xiàn)階段多采用常規(guī)凝血檢驗(yàn)評估凝血功能,但不能動(dòng)態(tài)、快速、全面地反映血液凝血功能,且無法把控具體輸血時(shí)機(jī)和輸血量[4]。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)提出監(jiān)測紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct),同時(shí)結(jié)合患者常規(guī)凝血檢查和生命體征能更客觀地指導(dǎo)輸血,決定輸血量。既往研究也報(bào)道監(jiān)測Hct變化指導(dǎo)輸血能減少輸血量[5]。血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)是一種檢測凝血功能的新方式,可以快速、直觀反映凝血功能,有效評估輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)成分血輸注,有效降低成分輸血量[6]。鑒于此,本研究嘗試對異位妊娠大出血患者采用Hct監(jiān)測聯(lián)合TEG指導(dǎo)輸血,比較其與常規(guī)輸血方法的成分輸血量和輸血療效差異,以期為臨床輸血指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將徐州市中心醫(yī)院2018年3月至2021年6月預(yù)計(jì)納入的96例異位妊娠大出血患者按入院先后時(shí)間進(jìn)行編號1、2、3…96,利用隨機(jī)數(shù)字表,從表中任一隨機(jī)數(shù)字開始向任一方向連續(xù)讀取96個(gè)隨機(jī)數(shù),按大小排列后將前48個(gè)隨機(jī)數(shù)記為對照組,均給予常規(guī)指導(dǎo)輸血,后48個(gè)隨機(jī)數(shù)記為研究組,均給予Hct監(jiān)測聯(lián)合血栓彈力圖指導(dǎo)輸血?；颊吆炇鹬橥鈺⑼ㄟ^納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,用隨機(jī)系統(tǒng)分配隨機(jī)數(shù)并納入對應(yīng)的分組內(nèi)。本研究已在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案(倫理批號:20180E31)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均確診為異位妊娠大出血;近期未服用抗凝血相關(guān)藥物者;對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有子宮或輸卵管手術(shù)史;合并子宮肌瘤、子宮瘢痕等;嚴(yán)重貧血者;凝血功能障礙者;免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者;心肝腎等重要臟器功能不全。

1.3 方法

所有患者均接受成分輸血,輸血方案:當(dāng)失血量>1 000 mL或血紅蛋白(Hb)濃度<70 g/L時(shí),給予紅細(xì)胞懸液;當(dāng)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)高于正常上限1.5倍或纖維蛋白原(FIB)<0.8 g/L時(shí)輸注新鮮冰凍血漿(10～15 mL/kg)或冷沉淀(2～3 U/10 kg);當(dāng)血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L時(shí)輸注1個(gè)治療量單采血小板,監(jiān)測血常規(guī)和凝血指標(biāo)變化,適當(dāng)進(jìn)行成分補(bǔ)充。研究組在實(shí)施輸血的同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測Hct,并采用TEG指導(dǎo)輸血:采用JLT 6000 TEG檢測儀(常熟常江生物技術(shù)有限公司)及配套耗材試劑進(jìn)行檢測,血液成分調(diào)整:凝血因子反應(yīng)時(shí)間(R值)>10 min,血凝塊形成時(shí)間(K值)>2 min時(shí)提示凝血因子不足,給予新鮮冰凍血漿;Angle值<53°時(shí)提示缺乏FIB,給予冷沉淀;最大血凝塊振幅(MA)值<45 mm時(shí)提示血小板數(shù)量減少,給予單采血小板。另所有患者均建立靜脈通道,連接三通管,每輸注200 mL血制品采集一次患者靜脈血0.5 mL,采用STS微量離心測定儀(北京賽普瑞特血液技術(shù)有限公司)檢測Hct,調(diào)整紅細(xì)胞懸液輸注量,維持Hct在0.27～0.30[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對比研究組與對照組一般資料。

(2)對比研究組與對照組成分輸血量,包括新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板和冷沉淀輸血量。

(3)對比研究組與對照組患者輸血前、輸血24 h后的血常規(guī)指標(biāo)水平,包括Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hct、PLT,使用HA-60全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(艾康生物技術(shù)有限公司)檢測。

(4)對比研究組與對照組患者輸血前、輸血24 h后的凝血指標(biāo)水平,包括FIB、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、PT、APTT,使用MDC 3500全自動(dòng)血凝分析儀(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)檢測。

(5)對比研究組與對照組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率:包括皮疹、蕁麻疹、面色潮紅、發(fā)熱、呼吸困難、高血鉀癥、急性肺損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組血液成分輸血量比較

研究組新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板和冷沉淀成分輸血量均低于對照組(P<0.05),詳見下頁表2。

表2 兩組患者血液成分輸血量比較

2.3 兩組輸血前后血常規(guī)指標(biāo)水平比較

兩組輸血后24 h RBC、Hct、PLT、Hb均較輸血前升高(P<0.05),且研究組輸血后24 h Hct 低于對照組(P<0.05),而兩組RBC、PLT、Hb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者輸血前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 兩組輸血前后凝血指標(biāo)水平比較

兩組輸血后24 h TT、PT、APTT水平均降低(P<0.05),且研究組輸血后24 h以上指標(biāo)均低于對照組(P<0.05);兩組輸血后24 h FIB含量均升高(P<0.05),且研究組輸血后24 h FIB含量高于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組輸血前后凝血指標(biāo)比較

2.5 兩組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組無輸血不良反應(yīng)發(fā)生,對照組有2例發(fā)熱、1例面色潮紅,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來女性異位妊娠發(fā)病率不斷增加[8],其中異位妊娠大出血病情兇急,需緊急應(yīng)對給予輸血治療。由于血庫血量儲備有限,現(xiàn)臨床多采用成分輸血,但如何合理、有效指導(dǎo)異位妊娠大出血患者成分輸血是臨床亟需改進(jìn)的問題。

本研究結(jié)果顯示研究組新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板和冷沉淀成分輸血量均低于對照組,另外,兩組輸血后24 h血常規(guī)和凝血指標(biāo)均得到改善,研究組輸血后24 h RBC、PLT、Hb水平雖與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但Hct、TT、PT、APTT均低于對照組,FIB高于對照組,說明Hct監(jiān)測聯(lián)合TEG指導(dǎo)異位妊娠大出血患者輸血相比常規(guī)輸血能夠減少成分輸血量,改善凝血功能,且能達(dá)到同樣的輸血效果。異位妊娠大出血為急性失血,常無法快速及動(dòng)態(tài)檢測血常規(guī)指標(biāo)變化。Hct與Hb同樣是反映輸血指征的指標(biāo),既往研究報(bào)道即時(shí)監(jiān)測Hb和Hct指導(dǎo)臨床輸血具有簡單、快速、方便的優(yōu)點(diǎn),且有助于減少成分輸血量[9-10]。TEG能借助MA值、K值、R值、Angle值等動(dòng)態(tài)反映凝血功能,無需特殊處理血液,操作簡單,檢測結(jié)果在20 min內(nèi)即可獲得,能夠動(dòng)態(tài)評估檢測纖維蛋白形成、凝血物質(zhì)激活、溶解等過程,為患者的成分輸血方案提供了依據(jù),不僅可避免輸血量不足,降低再輸血率,還能減少成分輸血量,改善凝血功能[11]。蔣曉穎等[12]采用TEG指導(dǎo)輸血,發(fā)現(xiàn)能夠提高輸血精準(zhǔn)度,減少血漿、血小板、紅細(xì)胞、冷沉淀等成分輸血量。因此,在異位妊娠大出血輸血中,動(dòng)態(tài)監(jiān)測Hct變化并聯(lián)合TEG指導(dǎo)輸血,可明確輸血成分,規(guī)范輸血,在保證輸血效果的前提下最大程度減少輸血量,避免不必要的輸血。

本研究結(jié)果顯示研究組無不良反應(yīng)發(fā)生,而對照組有3例發(fā)生不良反應(yīng),均為發(fā)熱、面色潮紅,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示Hct監(jiān)測聯(lián)合TEG指導(dǎo)輸血不會(huì)增加輸血的相關(guān)不良反應(yīng)。既往調(diào)查顯示,妊娠、輸血成分、輸血流程的監(jiān)管等均是輸血不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素,其中輸注血小板后不良反應(yīng)發(fā)生率最高[13]。本研究監(jiān)測Hct、TEG聯(lián)合指導(dǎo)輸血,嚴(yán)格把控各成分輸血指征和輸血量,最大化減少過多的血液成分進(jìn)入機(jī)體,降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高臨床輸血安全性。

綜上,在異位妊娠大出血患者中采用Hct監(jiān)測聯(lián)合TEG指導(dǎo)輸血有利于減少成分輸血量,改善凝血指標(biāo),且與常規(guī)輸血具有同樣的輸血效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。