《ESHRE子宮內(nèi)膜異位癥管理指南》解讀

鄭姮,綦小蓉

作者單位:610041 四川 成都,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室

2022年2月,歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)發(fā)布了第三版《子宮內(nèi)膜異位癥管理指南》。前兩版分別發(fā)布于2005年、2014年。 現(xiàn)對其進(jìn)行簡要解讀。

1 定義

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是一種慢性炎癥性疾病,定義為子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織。這種子宮內(nèi)膜異位組織的發(fā)生和生長依賴于雌激素,多見于育齡期婦女。據(jù)統(tǒng)計,在普通女性中,子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在2%～10%,而在不孕女性中,發(fā)病率高達(dá)50%。

子宮內(nèi)膜異位癥出現(xiàn)相關(guān)癥狀和明確診斷之間存在8～12年的時間差。子宮內(nèi)膜異位癥主要的臨床表現(xiàn)為相關(guān)疼痛和不孕,治療方案包括通過激素抑制內(nèi)源性雌激素水平、促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位組織凋亡,手術(shù)切除或破壞子宮內(nèi)膜異位組織以及手術(shù)分離粘連,以改善疼痛癥狀和生育前景。

2 證據(jù)的鑒別和評價

本指南是基于2014年版的ESHRE指南制定的。指南制定小組探討了子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的關(guān)鍵問題,并通過PICO過程(患者-干預(yù)-比較-結(jié)果)重新定義這些問題,最終總結(jié)出42個關(guān)鍵問題,其中7個為敘事問題,35個為PICO問題。根據(jù)關(guān)鍵詞并按重要性排序,ESHRE方法學(xué)專家N.Vermeulen檢索了截至2020年12月1日的PUBMED/MEDLINE和Cochrane數(shù)據(jù)庫。首先遵循證據(jù)水平的層次,收集系統(tǒng)評價和薈萃分析,并擴展到隨機對照試驗(RCT)、隊列研究和病例報告,由方法學(xué)專家和指南開發(fā)小組(GDG)專家成員根據(jù)標(biāo)題、摘要和已有文獻(xiàn)進(jìn)行選擇或排除,并在必要時進(jìn)行額外的搜索,以獲得最終的論文列表,通過ESHRE指南手冊中規(guī)定的質(zhì)量評估檢查表來評估所選論文的質(zhì)量。接下來,收集證據(jù)并在證據(jù)列表中進(jìn)行總結(jié),GDG專家成員完成質(zhì)量評估和證據(jù)列表。根據(jù)GRADE方法準(zhǔn)備結(jié)果總結(jié)表,每個結(jié)果至少有兩個RCT研究。結(jié)果總結(jié)表中不列出目前指南中沒有證據(jù)的干預(yù)措施。最后,召開GDG會議討論推薦的草案和相關(guān)的支持證據(jù),并就推薦的最終制定達(dá)成共識。對于每一個推薦,都要提到它的強弱,以及支持證據(jù)的質(zhì)量。在論證部分,提供了更多關(guān)于支持證據(jù)解釋的數(shù)據(jù),以及如何考慮其他因素(即可取和不可取效果之間的平衡、效果證據(jù)的確定性、人們?nèi)绾卧u估結(jié)果的確定性以及可接受度),并在相關(guān)的地方討論了成本和資源的影響。

指南根據(jù)GRADE分級方法將推薦分為“強”或“弱”兩類,并為每一項選擇都加上適當(dāng)?shù)拇朐~,詳見下頁表1。良好的實踐要點(GPP)主要基于小組成員的專業(yè)知識和意見。GPP可用于強調(diào)患者參與特定手術(shù)決策的重要性,在有循證依據(jù)的情況下就特定手術(shù)的管理提供建議,或在有傷害風(fēng)險但沒有直接證據(jù)的情況下提出警告。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

3 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

當(dāng)患者出現(xiàn)痛經(jīng)、深部性交困難、排尿困難、排便困難、疼痛性直腸出血或血尿、肩頂疼痛、月經(jīng)期氣胸、周期性咳嗽/咯血/胸痛、周期性瘢痕腫脹和疼痛、疲勞的癥狀及體征以及不孕時,都應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥的診斷(GPP),可幫助早期診斷該病并改善患者的生活質(zhì)量。

盡管臨床檢查診斷準(zhǔn)確性較低(包括陰道檢查),但也應(yīng)考慮用來識別懷疑患有子宮內(nèi)膜異位癥深部結(jié)節(jié)或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者(D級)。而對于懷疑患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性,即使臨床檢查正常,也應(yīng)考慮對其進(jìn)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的進(jìn)一步診斷措施(C級)。

診斷子宮內(nèi)膜異位癥不應(yīng)依靠取自子宮內(nèi)膜組織、血液、經(jīng)血或子宮腔內(nèi)液體的生物標(biāo)志物(B級),而應(yīng)依據(jù)影像學(xué)檢查 (US或MRI)結(jié)果,但影像學(xué)陰性結(jié)果不能排除子宮內(nèi)膜異位癥,特別是淺表腹膜病變(C級)。腹腔鏡檢查已經(jīng)不再是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)腹腔鏡診斷僅推薦用于影像學(xué)結(jié)果為陰性或經(jīng)驗治療不成功或不合適的患者[2022年新增](√)。盡管陰性的組織學(xué)結(jié)果不能完全排除該病,但仍建議應(yīng)用組織學(xué)結(jié)果鑒別腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位病變(GPP)。

對于懷疑患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女,可以考慮選用診斷性腹腔鏡或影像學(xué)結(jié)合經(jīng)驗用藥治療(激素避孕藥或孕激素),但沒有證據(jù)表明這兩種診治方法的優(yōu)先級,應(yīng)充分與患者討論其利弊。

對于確診為子宮內(nèi)膜異位癥的女性,特別是深部子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者,雖然目前沒有證據(jù)表明定期、長期監(jiān)測對復(fù)發(fā)、并發(fā)癥或惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)有益,但仍應(yīng)考慮對其進(jìn)行隨訪和心理支持(D級)。目前合適的隨訪或檢查的頻率和類型尚不清楚,應(yīng)根據(jù)以往和目前的治療方法以及疾病和癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行個體化選擇(GPP)。

4 子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療

可以向患者提供包括非甾體抗炎藥在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥,采用單獨使用或聯(lián)合其他治療方式,以此來減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛(D級)。

建議臨床醫(yī)生在選擇子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的激素治療時,應(yīng)考慮患者個人偏好、不良反應(yīng)、療效、成本和可獲得性進(jìn)行醫(yī)患共同決策的方法(GPP),推薦使用復(fù)方激素避孕藥、孕激素、GnRH激動劑或拮抗劑等(B級)。

指南推薦使用復(fù)方激素避孕藥(口服、陰道環(huán)或透皮貼劑)(C級)、單用孕激素(C級)、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)或炔諾孕酮皮下植入(ENG)(B級)來減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的性交困難、痛經(jīng)和非經(jīng)期疼痛的癥狀。其中,復(fù)方激素避孕藥推薦連續(xù)性使用(C級),而單用孕激素則需考慮其不良反應(yīng)(GPP)。盡管有關(guān)GnRH激動劑(C級)和拮抗劑(B級)的劑量和治療時間的證據(jù)有限,但仍推薦應(yīng)用。考慮到不良反應(yīng),僅將其作為激素避孕藥或孕激素治療無效時的二線用藥(GPP)[2022年新增](√)。同時,應(yīng)考慮使用聯(lián)合激素反向添加和GnRH激動劑治療,以防止骨丟失和低雌激素癥狀(B級)。

指南推薦使用芳香化酶抑制劑治療難治性子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛。同時,還可聯(lián)合應(yīng)用香化酶抑制劑與口服避孕藥、孕激素、GnRH激動劑或GnRH拮抗劑來治療(C級)。

手術(shù)也被推薦作為減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的選擇之一(C級),但應(yīng)選擇子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除而不是消融(C級)。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者,為減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā),應(yīng)進(jìn)行囊腫剝除術(shù),而不是引流或電凝(C級)。雖然囊腫剝除術(shù)和CO2激光汽化術(shù)的術(shù)后一年復(fù)發(fā)率相似,但進(jìn)行囊腫剝除術(shù)后早期復(fù)發(fā)率更低(D級),同時,進(jìn)行囊腫剝除術(shù)時應(yīng)特別注意盡量減少對卵巢的損害(D級)。

對于深部子宮內(nèi)膜異位癥,為減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛、提高生活質(zhì)量,可以考慮進(jìn)行手術(shù)切除(C級),但建議患者到專門的中心就診(GPP),并建議接受手術(shù)的患者充分了解手術(shù)的潛在風(fēng)險、益處和對生活質(zhì)量的長期影響(GPP)。

指南不再建議使用達(dá)那唑、抗孕激素、腹腔鏡子宮骶神經(jīng)消融(LUNA)、骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)和防粘連劑減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛[2022年新增](√)。

對于沒有生育要求或保守治療無效的患者,可以考慮子宮切除術(shù)(切或不切卵巢),同時切除所有可見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶,但應(yīng)告知患者子宮切除術(shù)不一定能治愈癥狀或疾病(C級)。當(dāng)進(jìn)行子宮切除術(shù)時,首選全子宮切除術(shù)(GPP)。在決定是否切除卵巢時,應(yīng)考慮絕經(jīng)期提前的長期后果和需要激素替代治療的可能性(GPP)。

不建議對有疼痛癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥婦女進(jìn)行術(shù)前的激素治療以改善手術(shù)的直接效果(C級)。但如果子宮內(nèi)膜異位癥婦女短期內(nèi)沒有懷孕的需求,可以提供術(shù)后激素治療,以改善手術(shù)治療疼痛的直接效果(C級)[2022年新增](√)。

建議在選擇子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的手術(shù)治療時,應(yīng)考慮個人偏好、不良反應(yīng)、療效、成本和可獲得性,采取醫(yī)患共同決策的方法(GPP)。

建議進(jìn)行非醫(yī)學(xué)管理,以提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的生活質(zhì)量和解決心理健康問題。然而,因尚不清楚潛在的益處和危害,對于特定的非醫(yī)學(xué)干預(yù)(中醫(yī)、營養(yǎng)、電療、針灸、理療、運動和心理干預(yù)),沒有相關(guān)建議(GPP)。

5 子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療

對于子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,不應(yīng)使用卵巢抑制治療以提高生育力(C級),也不應(yīng)給有生育需求的婦女提供術(shù)后激素抑制治療來提高妊娠率(C級)。而對于手術(shù)后無生育需求或不立即懷孕的婦女則可以提供激素治療,因為它不會對她們的生育能力產(chǎn)生負(fù)面影響,且可以改善手術(shù)治療疼痛的直接效果(C級)。

對于子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,不應(yīng)在促排卵之外使用己酮磷酸酯、其他消炎藥或來曲唑提高自然懷孕率(D級)。

因腹腔鏡手術(shù)可提高持續(xù)妊娠率、增加自然懷孕的機會,指南推薦其作為治療rASRM I/II期子宮內(nèi)膜異位癥(C級)及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(D級)相關(guān)不孕的一種選擇。雖然無有力證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)治療深部子宮內(nèi)膜異位癥可以改善生育能力,但其仍是有癥狀且有生育需求患者的一種選擇(D級)。指南建議應(yīng)根據(jù)是否存在疼痛癥狀、患者年齡和偏好、既往手術(shù)史、是否存在其他不孕因素、卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)來評估是否進(jìn)行手術(shù)(GPP)[2022年新增](√)。

對于rASRM I/II期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕女性,建議在卵巢刺激的情況下進(jìn)行宮內(nèi)人工授精(IUI)以增加妊娠率,而不是期待治療或單獨人工授精(D級)。在輸卵管通暢的rASRMIII/IV期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女中,雖然IUI的價值尚不確定,但可以考慮在卵巢刺激的情況下應(yīng)用(D級)。

與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的不孕可以采用輔助生殖技術(shù)(ART)進(jìn)行治療,特別是合并輸卵管功能受損、男性因素不孕、EFI低或其他治療失敗的情況(C級),但不推薦特定的ART方案。指南推薦可根據(jù)醫(yī)患的偏好提供GnRH拮抗劑和激動劑方案,因為其妊娠或活產(chǎn)率沒有差異(D級)。相比于沒有接受ART治療的患者,子宮內(nèi)膜異位癥的ART治療未增加其復(fù)發(fā)率(B級),充分證實其安全性。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者,盡管濾泡抽吸后卵巢膿腫形成的風(fēng)險較低,但仍可在提取卵母細(xì)胞時使用抗生素預(yù)防(GPP)。

因其獲益不確定,不建議在接受ART治療之前延長使用GnRH激動劑、COC、孕激素的時間來改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕婦女的活產(chǎn)率(D級)[2022年新增](√)。

同樣,不建議在接受ART治療前常規(guī)進(jìn)行手術(shù)以提高rASRM I/II期子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的活產(chǎn)率(C級)。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者,可能對卵巢儲備產(chǎn)生負(fù)面影響(C級),但可以改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛或卵泡的可用性(GPP)。因缺乏隨機研究,在接受ART治療前對深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶進(jìn)行手術(shù)切除對生殖結(jié)果的有效性尚不確定,應(yīng)根據(jù)疼痛癥狀和患者偏好來決定是否手術(shù)(D級)。

由于潛在的益處和危害尚不清楚,不推薦采用任何非醫(yī)學(xué)干預(yù)措施(營養(yǎng)、中醫(yī)、電療、針灸、理療、運動和心理干預(yù))提高子宮內(nèi)膜異位癥婦女的生育能力。

針對巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,應(yīng)與患者討論保留生育力的利弊(D級)[2022年新增](√)。

不建議患者僅以治療子宮內(nèi)膜異位癥為目的而懷孕,因為懷孕并不總能改善癥狀或減少疾病進(jìn)展(D級)。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能在妊娠期發(fā)生形態(tài)學(xué)改變,如果在孕期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)非典型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,建議將患者轉(zhuǎn)介到具有專業(yè)知識的中心(D級)。子宮內(nèi)膜異位癥婦女早期妊娠流產(chǎn)和異位妊娠的風(fēng)險可能會增加(C級)。盡管妊娠期子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的并發(fā)癥很少見,但目前并不推薦增加產(chǎn)前監(jiān)測或勸阻子宮內(nèi)膜異位癥婦女懷孕(C級)。

6 子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的管理及預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)措施

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的定義為癥狀(痛經(jīng)、性交困難或盆腔疼痛)再次出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)(盆腔纖維化區(qū)域或壓痛結(jié)節(jié))或影像學(xué)檢測到復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥病變、手術(shù)確認(rèn)的病變或術(shù)后CA125標(biāo)記物的重復(fù)升高。目前,復(fù)發(fā)有4種亞型:① 基于癥狀的疑似復(fù)發(fā):基于患者病史的癥狀復(fù)發(fā),但影像學(xué)或手術(shù)未證實;② 影像學(xué)提示疑似復(fù)發(fā):影像學(xué)提示子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)(有癥狀或無癥狀);③ 腹腔鏡證實復(fù)發(fā):無組織學(xué)證據(jù)的視診子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā):腹腔鏡檢查中可見子宮內(nèi)膜異位癥,但沒有活檢或活檢沒有組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜異位癥;④ 組織學(xué)證實的復(fù)發(fā):組織學(xué)證實的子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā):腹腔鏡檢查中可以直觀觀察到子宮內(nèi)膜異位癥,并得到組織學(xué)證實(AAGL、ESGE、ESHRE和WES等國際工作組,2021)。

二級預(yù)防干預(yù)措施的定義為確診后阻止或減緩疾病的發(fā)展。本指南的二級預(yù)防指長期(術(shù)后6個月以上)預(yù)防疼痛癥狀(痛經(jīng)、性交困難、非經(jīng)期盆腔疼痛)的復(fù)發(fā)或疾病(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲記錄的病灶復(fù)發(fā)或所有子宮內(nèi)膜異位癥病灶腹腔鏡記錄的病灶復(fù)發(fā))的復(fù)發(fā)。

當(dāng)有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的女性需要手術(shù)時,應(yīng)行卵巢囊腫剝除術(shù),而不是引流或電凝,以二級預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的痛經(jīng)、性交困難和非經(jīng)期盆腔疼痛,但也應(yīng)考慮卵巢儲備功能降低的風(fēng)險(C級)。應(yīng)考慮在術(shù)后至少使用18～24個月左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)系統(tǒng)(52 mg LNG-IUS)或復(fù)方激素避孕藥作為子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)痛經(jīng)的二級預(yù)防(C級)。對于無立即懷孕需求的女性,在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)治療后,建議長期激素治療(如復(fù)方激素避孕藥),以二級預(yù)防干預(yù)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)(D級)。

為預(yù)防深部子宮內(nèi)膜異位癥及相關(guān)癥狀的復(fù)發(fā),可考慮術(shù)后長期激素治療(D級)。可以對深部子宮內(nèi)膜異位癥的女性進(jìn)行ART治療,因其不會增加子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)(B級)。

任何激素治療或手術(shù)治療均可用于減少子宮內(nèi)膜異位癥婦女疼痛癥狀復(fù)發(fā)(D級)。

7 青春期子宮內(nèi)膜異位癥

2014年版沒有探討這個話題,本指南已包含[2022年新增](√)。

應(yīng)仔細(xì)記錄青少年子宮內(nèi)膜異位癥的病史,以確定可能的危險因素,如陽性家族史、梗阻性生殖器畸形、初潮年齡早或月經(jīng)周期短(D級)。有慢性、周期性或非周期性盆腔疼痛,特別是伴有惡心、痛經(jīng)、尿頻、排尿困難、性交困難、周期性缺課或使用口服避孕藥治療痛經(jīng)的青少年,應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥的診斷(D級)。

雖缺乏針對青少年患者的有力證據(jù),但可以參考成年患者的相關(guān)建議:① 應(yīng)考慮臨床檢查,包括適當(dāng)?shù)年幍罊z查,以識別深部子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。② 對于懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性,即使臨床檢查正常,也應(yīng)考慮包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的進(jìn)一步診斷方法。指南建議在青少年進(jìn)行陰道檢查或直腸檢查之前,應(yīng)考慮到患者的年齡和文化背景,與青少年及其監(jiān)護(hù)人討論其是否可接受(GPP)。建議在青少年中使用經(jīng)陰道超聲,如果不合適,可以考慮MRI,經(jīng)腹、經(jīng)會陰或經(jīng)直腸超聲(C級)。血清生物標(biāo)志物(如CA125)不建議用于診斷或排除青少年子宮內(nèi)膜異位癥(B級)。

在疑似子宮內(nèi)膜異位癥的青少年中,如影像學(xué)檢查結(jié)果陰性且藥物治療(非甾體抗炎藥或激素避孕藥)失敗時,可以考慮采用腹腔鏡檢查(C級),同時應(yīng)進(jìn)行活檢以確認(rèn)組織學(xué)診斷,盡管陰性的組織學(xué)結(jié)果不能完全排除子宮內(nèi)膜異位癥(C級)。

對于有嚴(yán)重痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的青少年,應(yīng)將復(fù)方激素避孕藥或單用孕激素(口服或LNG-IUS)作為一線激素治療,但孕激素的使用可能會降低骨密度(D級)。指南建議使用非甾體抗炎藥治療(疑似)青少年子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)疼痛癥狀,特別是當(dāng)一線激素治療不可行時(GPP)。對于腹腔鏡確診的青少年子宮內(nèi)膜異位癥,如果激素治療失敗,可考慮使用GnRH激動劑,最長可達(dá)1年,因其與激素反向添加聯(lián)合使用是有效且安全的(C級)。指南建議年輕女性和青少年在充分了解GnRH激動劑潛在的不良反應(yīng)和長期健康風(fēng)險后,才可使用GnRH激動劑治療(GPP)?？梢钥紤]手術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位癥病變來減輕相關(guān)癥狀,然而,癥狀復(fù)發(fā)的概率是相當(dāng)大的,特別是手術(shù)后無相應(yīng)的激素輔助治療(D級)。指南建議,如果需手術(shù)治療,應(yīng)由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡下所有子宮內(nèi)膜異位癥病灶的完全切除(GPP),并應(yīng)考慮術(shù)后激素輔助治療以減少癥狀的復(fù)發(fā)(D級)。

指南建議子宮內(nèi)膜異位癥青少年患者應(yīng)充分了解該病本身和手術(shù)對卵巢儲備功能和未來生育能力的潛在危害,可選擇保留生育能力(GPP)。

8 更年期子宮內(nèi)膜異位癥

女性絕經(jīng)后仍可能出現(xiàn)有癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥,可以考慮手術(shù)治療,組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜異位癥的診斷(D級)。如果發(fā)現(xiàn)其合并盆腔腫塊,應(yīng)根據(jù)相關(guān)腫瘤指南進(jìn)行診斷和治療(GPP)。

治療絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛,可選擇芳香化酶抑制劑,特別是在手術(shù)不可行的情況下(D級)。

可以考慮聯(lián)合絕經(jīng)后激素治療減輕子宮內(nèi)膜異位癥婦女絕經(jīng)后的癥狀(包括自然絕經(jīng)和手術(shù)絕經(jīng))(C級),但應(yīng)避免單用雌激素方案治療血管收縮癥狀,因為這些方案有發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(C級)。指南建議在手術(shù)絕經(jīng)后繼續(xù)使用雌激素-孕激素聯(lián)合治療,且至少持續(xù)到自然絕經(jīng)的年齡(GPP)。

如果子宮內(nèi)膜異位癥的女性早期接受了雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù),會增加骨密度降低、癡呆和心血管疾病的風(fēng)險。且無論子宮內(nèi)膜異位癥女性早期是否接受了手術(shù)絕經(jīng),其患心血管疾病的風(fēng)險都會增加。

9 盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥

當(dāng)患者出現(xiàn)周期性肩痛、周期性自發(fā)性氣胸、周期性咳嗽或月經(jīng)期間腫大的結(jié)節(jié)等癥狀時,應(yīng)考慮盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的診斷(GPP),推薦在多學(xué)科團隊中心進(jìn)行盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理(GPP)。

手術(shù)切除是緩解盆腔外腹部子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的首選,當(dāng)手術(shù)不可行時,激素治療也是一種選擇(D級)。對于胸部子宮內(nèi)膜異位癥,可采用激素治療,如需手術(shù),則應(yīng)由胸外科醫(yī)生等相關(guān)專家多學(xué)科討論后進(jìn)行(D級)。

10 無癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥

無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥的定義是偶然發(fā)現(xiàn)的腹膜、卵巢或深部子宮內(nèi)膜異位癥,不伴盆腔疼痛或不孕。

指南建議對于任何偶然發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥患者,都應(yīng)對其進(jìn)行病情的充分告知(GPP)。在進(jìn)行其他手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥,不應(yīng)對其進(jìn)行常規(guī)手術(shù)切除或消融(GPP),也不應(yīng)向偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的婦女提供藥物治療(C級)。

對于無癥狀子宮內(nèi)膜異位癥可考慮常規(guī)超聲監(jiān)測隨訪(D級)。

11 子宮內(nèi)膜異位癥的一級預(yù)防

一級預(yù)防的目的是保護(hù)健康。由于子宮內(nèi)膜異位癥的病因未知,一級預(yù)防的潛力有限。

指南建議女性選擇健康的生活方式和飲食,減少酒精攝入,定期體育鍛煉(C級)。激素避孕藥在子宮內(nèi)膜異位癥一級預(yù)防中的作用尚不確定(C級)。

對疑似或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性進(jìn)行基因檢測應(yīng)僅在研究范圍內(nèi)進(jìn)行(研究)。

12 子宮內(nèi)膜異位癥與癌癥

子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性的,但其與癌癥有部分相似的特征,如對細(xì)胞凋亡的抵抗、局部和遠(yuǎn)處病灶的發(fā)展、對其他組織的侵襲和慢性炎癥環(huán)境。

應(yīng)告知子宮內(nèi)膜異位癥的女性,子宮內(nèi)膜異位癥與整體癌癥風(fēng)險的增高并不相關(guān)。雖然子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢癌、乳腺癌和甲狀腺癌的高風(fēng)險相關(guān),但與普通人群中的女性相比,其絕對風(fēng)險的增加較低(C級)。

根據(jù)目前的證據(jù),子宮內(nèi)膜異位癥女性患癌癥的絕對風(fēng)險增加比例非常小。指南建議臨床醫(yī)生消除子宮內(nèi)膜異位癥女性關(guān)于癌癥風(fēng)險增加的疑慮,并通過推薦一般的癌癥預(yù)防措施(避免吸煙、保持健康體重、定期鍛煉、均衡飲食以及使用防曬措施)來解決她們對患癌的擔(dān)憂(GPP),同時也應(yīng)該消除子宮內(nèi)膜異位癥女性使用激素避孕藥增加罹患惡性腫瘤風(fēng)險的疑慮(D級)。

尚缺少有力證據(jù)來表明深部子宮內(nèi)膜異位癥患者的體細(xì)胞突變可以預(yù)測卵巢癌的發(fā)生或進(jìn)展。

對有相關(guān)家族史、特定的生殖細(xì)胞突變等額外患癌風(fēng)險因素的子宮內(nèi)膜異位癥女性可進(jìn)行相應(yīng)的癌癥篩查(GPP)。但不推薦對子宮內(nèi)膜異位癥女性在癌癥篩查指南之外常規(guī)進(jìn)行額外的系統(tǒng)癌癥篩查(C級)。

完全切除可見的子宮內(nèi)膜異位癥病灶可能會降低卵巢癌的風(fēng)險。但應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)的潛在益處和風(fēng)險(發(fā)病率、疼痛和卵巢儲備功能)(C級)。

13 對未來研究的建議

建議進(jìn)行隨機研究以驗證癥狀日記或問卷調(diào)查是否有助于子宮內(nèi)膜異位癥的改善或早期診斷。建議進(jìn)行大型、多中心、具有獨立樣本的前瞻性研究,以調(diào)查生物標(biāo)志物在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和預(yù)后方面的潛在益處,并建議研究開發(fā)診斷子宮內(nèi)膜異位癥全面的共識標(biāo)準(zhǔn),作為通過腹腔鏡或組織學(xué)診斷的替代或輔助。

建議進(jìn)行大規(guī)模的縱向干預(yù)研究,以調(diào)查子宮內(nèi)膜異位癥女性最佳的長期管理方法及早期診斷對其生活質(zhì)量的影響。

建議通過縱向人群研究調(diào)查手術(shù)在不同亞型中對疼痛和生活質(zhì)量的影響,并通過進(jìn)行前瞻性、隨機化和盲法研究以確定手術(shù)治療淺表腹膜子宮內(nèi)膜異位癥是否能減輕疼痛癥狀和改善生活質(zhì)量等短期和長期結(jié)果。建議保留神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該在專業(yè)中心進(jìn)行,并以標(biāo)準(zhǔn)化的方式收集數(shù)據(jù),以評估其潛在的益處和風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)評估所有能預(yù)測疼痛癥狀改善的因素,并將這些預(yù)后標(biāo)記物用于選擇可能受益于子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的患者。建議在不同國家和文化背景下分別進(jìn)行隨機臨床試驗,直接比較腹腔鏡和經(jīng)驗性治療的風(fēng)險、成本和臨床結(jié)果。

需要充分設(shè)計試驗來確定非醫(yī)學(xué)干預(yù)措施(營養(yǎng)、中醫(yī)、電療、針灸、理療、運動和心理干預(yù))對子宮內(nèi)膜異位癥的潛在益處,并采用具有較好的干預(yù)完整性的循證協(xié)議進(jìn)行進(jìn)一步的研究。對于沒有明確ART適應(yīng)證的患者,應(yīng)評估手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和深部子宮內(nèi)膜異位癥的價值及其對自然妊娠率的影響,此類研究應(yīng)考慮患者年齡、囊腫大小、既往手術(shù)史、子宮腺肌病等影響生育能力的因素。

建議在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的手術(shù)治療或醫(yī)學(xué)輔助生殖(MAR)的研究中,使用EFI作為術(shù)前分診工具 [2022年新增](√),且研究應(yīng)明確IUI伴或不伴卵巢刺激是不同亞型子宮內(nèi)膜異位癥婦女的選擇前提。此外,EFI對IUI相關(guān)性的預(yù)測價值還有待進(jìn)一步研究。評估IUI和ART的研究應(yīng)該報告活產(chǎn)率在內(nèi)的相關(guān)臨床結(jié)果,最好按子宮內(nèi)膜異位癥的分級和疾病類型進(jìn)行亞組分析。同時需要對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的內(nèi)科和外科治療進(jìn)行進(jìn)一步研究,以明確治療的相對有效性,特別是比較ART和IUI與其他治療的試驗。疾病嚴(yán)重程度對ART治療結(jié)果的影響有待進(jìn)一步研究,為選擇可能受益于ART的患者提供數(shù)據(jù)。建議通過RCT來研究在ART前進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)是否能改善生殖結(jié)果,重點在識別有更大可能性會因子宮內(nèi)膜異位癥或手術(shù)而不孕的患者。

建議進(jìn)行觀察性研究以觀察妊娠期間已存在的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或其他子宮內(nèi)膜異位癥病變的自然演變。建議進(jìn)行前瞻性研究以評估手術(shù)對后續(xù)妊娠的影響,且建議進(jìn)行更大規(guī)模的研究,且最好區(qū)分亞組,來探討受孕前手術(shù)的作用和不同受孕方式對子宮內(nèi)膜異位癥女性及其對照組的早期妊娠的影響。同時,建議進(jìn)行前瞻性觀察研究來確定子宮內(nèi)膜異位癥及對照組孕婦的產(chǎn)科風(fēng)險以及預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥干預(yù)措施的潛在有效性。

包括芳香化酶抑制劑在內(nèi)的藥物治療對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的緩解的療效和安全性還需要更多的研究。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥,尤其是胸部子宮內(nèi)膜異位癥的研究需要前瞻性研究。

子宮內(nèi)膜異位癥可能不是一種單基因疾病,應(yīng)進(jìn)一步研究它的遺傳背景,并將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為可用于診斷和預(yù)防的有效方式。

應(yīng)采用前瞻性研究來調(diào)查子宮內(nèi)膜異位癥和癌癥之間的關(guān)系,并采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集方式進(jìn)行長期隨訪以探討這種關(guān)系的臨時性。通過報告子宮內(nèi)膜異位癥和癌癥亞型之間的關(guān)系來探索其異質(zhì)性。需要更多關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和子宮內(nèi)膜異位癥惡變的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)相應(yīng)的監(jiān)測。

需要進(jìn)一步研究包括子宮內(nèi)膜在內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥的組織以及不同年齡和生育史女性的正常子宮內(nèi)膜組織的突變和表觀遺傳學(xué)特征。對于子宮內(nèi)膜異位癥的女性,應(yīng)調(diào)查子宮內(nèi)膜異位癥的專屬宏觀表型。

14 指南解析

本指南是基于2017年版的ESHRE指南制定手冊制定,目的是基于證據(jù)地描述子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、疾病診斷,提供了對疑似和確診子宮內(nèi)膜異位癥的婦女(包括青少年和更年期女性)管理的最佳實踐建議,對疼痛癥狀的緩解和子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕癥診斷和治療也提供了建議,并提出了子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防和隨訪的建議。

該指南明確證據(jù)等級,在每一項推薦和對建議的描述后均清晰地進(jìn)行標(biāo)注,讓閱讀指南的廣大臨床實踐人員明確推薦的強度和所依據(jù)的證據(jù)等級。由于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病與診斷之間間隔時間長,故難以有較多大規(guī)模的前瞻性RCT,因此該指南的證據(jù)等級多為C級及D級,少數(shù)為B級。

該指南以回答關(guān)鍵問題的形式將指南推薦內(nèi)容呈現(xiàn)出來,其后給出證據(jù)等級和具體的解釋。該指南回答了關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、疼痛的治療、相關(guān)不孕的治療、復(fù)發(fā)、青春期子宮內(nèi)膜異位癥、更年期子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥、無癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜異位癥的一級、二級預(yù)防,以及子宮內(nèi)膜異位癥與癌癥的關(guān)系等相關(guān)內(nèi)容的問題,解答了很多臨床中實際遇到的問題。

指南最后一部分對未來的研究給出了相關(guān)建議,大多建議進(jìn)行大型、多中心、具有獨立驗證樣本的前瞻性研究以提高研究水平,為將來的臨床診療提供更高等級的證據(jù)。