邱克寧教授治療痤瘡臨床經驗

孫月蒙 鹿藝星 宗毓麟 邱克寧

(1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院2020級博士研究生,北京 100020;2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院皮膚科,廣東 深圳 518172)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥,好發(fā)于面部、胸背等皮脂豐富的部位。中醫(yī)稱為“肺風粉刺”[1],以粉刺、丘疹、囊腫、結節(jié)、膿包等為主要皮損表現(xiàn)[2],具有反復發(fā)作,預后遺留色素沉著、瘢痕等特點。流行病學研究表明,痤瘡發(fā)病率逐年升高,尤其好發(fā)于青少年,可高達95.56%[3],嚴重影響面部美觀,給患者帶來了心理壓力。目前,西醫(yī)治療痤瘡多采用抗菌消炎、抑制脂質分泌、光動力療法、果酸換膚術等為主,用藥上常使用維A酸類、糖皮質激素類藥物。但存在副作用大,耐藥率高、依從性差等不足之處[4]。中醫(yī)在治療痤瘡上具有一定的優(yōu)勢,其臨床效果較好,不良反應率低,為患者提供了更多的選擇。

邱克寧教授是湖北省非物質文化遺產“邱氏醫(yī)藥”第四代傳承人,是北京中醫(yī)藥大學坪山國醫(yī)堂臨床特聘專家,北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院臨床特聘教授。邱教授從醫(yī)40余載,善用“清熱化瘀”“扶正托毒”“行氣活血”“溫經散寒”“氣血雙補”等法治療皮膚科疾病,學驗俱豐。在“邱氏醫(yī)藥”的傳承中歷代研制散劑23種、膏藥3種、軟膏10種、洗劑5種、酊劑3種、溶液劑3種等,對治療各種皮膚病疑難雜癥均具有較好的臨床效果。因此,對于痤瘡的治療,邱教授依“有諸內者必形諸外,視其外應,則知其病所”之思想,主張外病內治,內外同治,辨證與辨病相結合,同時兼顧患者體質,用藥頗具“邱氏醫(yī)藥”特色,臨床治療效果顯著。茲整理其門診病歷總結邱教授經驗如下。

1 內外合因,臟腑相關

1.1 痤瘡發(fā)病與肺、脾、肝密切相關 《諸病源候論》曰:“面痤者,謂面上有風熱氣生瘡,頭如米大,亦如谷大,白色者是也。”邱教授認為,痤瘡發(fā)病多以青少年為主,以肺經風熱、肝郁氣滯、脾虛濕滯為主要病因病機。青少年屬陽,體質偏熱,陽熱炎上,發(fā)于上部頭面、前胸等處。邱教授認為,肺經熱盛,或外感風邪,上犯于肺,肺經郁久化熱,導致營血漸熱,血熱內擾,風邪外犯,蘊于肌膚,熏于頭面,發(fā)在肌表為痤瘡。研究表明痤瘡發(fā)病女性偏多,且經前加重[5-6],且痤瘡程度越嚴重,焦慮感越重[7]。邱教授認為,肝郁氣滯是此類患者發(fā)病的主要病機。肝屬木,木失條達,肝郁氣滯,日久郁而化熱,火熱之毒侵于血絡,熱毒發(fā)于肌膚,上至面部,加重痤瘡。若肝火犯肺,加之適時梅雨,外濕郁阻,氣血不暢,則易發(fā)為丘疹、結節(jié),熱盛化膿則發(fā)為囊腫型。女子以肝為先天,經期肝郁明顯,焦慮加重,氣機不暢,導致氣血失和,壅于肌膚發(fā)為痤瘡?！锻饪普凇吩?“肺風、粉刺、酒齄鼻三名同種,粉刺屬肺,齄鼻屬脾,總皆血熱,郁滯不散,所謂有諸內、形諸外?！鼻窠淌谡J為,脾胃功能失調,運化升清失司,氣血運行不暢,水濕內停,日久化熱,濕熱之邪循經上炎,攻于面部,氣血凝滯于肌膚分肉之間,熱盛化膿,發(fā)為痤瘡。

1.2 痰瘀互結,濕熱為患 痤瘡發(fā)病,內外相引,濕、熱、痰、瘀相互影響。邱教授認為,痤瘡的發(fā)生由內而外,因外誘內?；颊呤仁程鹗场⑿晾庇驼ǖ任?濕熱內生,或久居濕熱之地,嗜食海鮮等食物化濕生痰。若患者素體脾胃虛弱,則脾虛不能運化,濕濁內聚,蘊久化熱,煎液生痰,痰濕阻滯,結于皮表,發(fā)為痤瘡。清·陳士鐸《洞天奧旨》中載:“肺風瘡、齇鼻瘡,生鼻面之間,乃肺經之病也……世人不知肺經有病,或冷水洗面,使熱血凝滯,因結于面而生瘡矣?！鼻窠淌谡J為,瘀血是痤瘡的致病因素之一。經絡不暢,血行受阻,導致瘀血、痰濁內生,阻與皮下,郁而化熱,留滯皮表久居不散,導致痤瘡久治不愈,且易形成瘢痕。

2 中醫(yī)辨證

2.1 肺經風熱型 患者多表現(xiàn)為面部粉刺,顏面色紅,可見口周、鼻頭處散在或密集分布粟粒樣丘疹,伴或不伴有白頭粉刺、瘙癢,偶有膿腫,咽干舌燥,大便干,小便色黃,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。

2.2 肝郁氣滯型 患者多表現(xiàn)為面部丘疹,色紅,伴有脾氣急躁,月經前痤瘡加劇或增多,經后減輕,伴有皮膚粗糙,毛孔粗大,月經不調,乳房脹痛,舌淡,苔薄黃,脈弦細。

2.3 脾虛濕熱型 患者多表現(xiàn)為皮膚油膩,紅色丘疹,伴有白頭粉刺,皮膚色偏白,舌淡胖、邊有齒痕,苔薄白,脈滑。

2.4 熱壅痰瘀型 患者多表現(xiàn)為面部丘疹,膿包、囊腫型,色暗,觸之疼痛,有時連接成片,凸出皮表,形成結節(jié)、囊腫,或伴有潰破,形成瘢痕,舌淡紫或舌暗紅,有瘀斑瘀點,舌下絡脈色紫,苔薄黃,脈弦滑。

3 痤瘡的中醫(yī)內治

3.1 清肺清熱,兼顧脾胃 邱教授認為,肺經風熱是痤瘡的病機之一,此類患者宜清肺瀉熱為主,兼顧脾胃。在臨床上多選用清肺枇杷飲加減,藥物組成:枇杷葉10 g,黨參10 g,桑白皮15 g,黃芩10 g,黃連10 g,梔子10 g,夏枯草15 g,連翹9 g,茯苓15 g,炒白術15 g,生甘草10 g。方中枇杷葉、桑白皮入肺經,枇杷葉苦寒、宣肺清熱,肅降肺氣,桑白皮甘寒,疏散風熱,潤燥涼血,二藥合用,降肺瀉熱;黃芩、黃連、梔子清熱燥濕,瀉火解毒,黃芩清上焦實熱,黃連清中焦之實,梔子瀉三焦之火,清肺腸之熱,三者配伍共起清熱除濕、解毒排膿之效;夏枯草、連翹解毒散結,軟堅消腫;茯苓、炒白術健脾祛濕,以顧護中焦脾胃;甘草坐鎮(zhèn)中州,調和諸藥,共奏宣肺清熱、解毒散結的功效?，F(xiàn)代研究表明,清肺枇杷飲是防治痤瘡的良方,可在一定程度上降低皮膚角化程度,降低毛囊栓塞[8]。

3.2 疏肝解郁,肝肺同調 邱教授認為,痤瘡以女子居多,認為此類患者多與肝氣不舒有關,治療上宜疏肝解郁,理氣散結。方選逍遙散加減,藥物組成:柴胡12 g,茯苓15 g,赤芍12 g,白芍10 g,薄荷10 g,黃芩12 g,益母草15 g,敗醬草12 g,當歸10 g,炒白術12 g,枳殼10 g,金銀花10 g。方中柴胡疏肝解郁,微寒瀉火;赤芍、益母草、當歸活血化瘀;金銀花清熱涼血,解毒散結消腫;黃芩瀉肺胃之火,以助降肝火;枳殼理氣寬中,以助柴胡解氣郁;薄荷疏散風熱,疏肝行氣;白芍柔肝緩急;敗醬草清熱解毒,利水排膿;炒白術健脾祛濕,兼顧中焦脾胃。全方共奏疏肝理氣、解郁平痤之效。

3.3 健脾祛濕,和胃消瘡,佐以疏肝 吳鞠通有言“治中焦如衡,非平不安”,邱教授認為,痤瘡的發(fā)病與中焦脾胃密切相關,在治療上宜健脾祛濕,和胃消瘡為主,佐以疏肝解郁。多選用歸脾湯加減,藥物組成:黨參15 g,茯苓15 g,當歸12 g,遠志12 g,木香10 g,法半夏10 g,生白術12 g,生地黃15 g,生槐花15 g,柴胡12 g,赤芍10 g。方中黨參、茯苓、白術健脾祛濕;法半夏燥濕化痰;赤芍、當歸活血散瘀,生槐花清熱解毒,涼血降火,與赤芍配伍加強活血散瘀之功;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;柴胡疏肝解郁,以解脾虛肝郁;遠志安神定志;木香理氣和胃。全方共奏健脾祛濕、理氣消瘡、疏肝和胃之功。

3.4 活血化瘀,清熱解毒 痤瘡發(fā)展后期多留有色素沉著,邱教授認為此時應清熱解毒,活血化瘀為主。臨床上多選用仙方活命飲加減,藥物組成:金銀花15 g,防風10 g,白芷12 g,當歸10 g,陳皮10 g,赤芍10 g,桔梗12 g,浙貝母10 g,天花粉10 g,皂角刺10 g,蒲公英15 g,白茅根15g,焦山楂15 g,建曲10 g。方中金銀花苦寒,疏散風熱,解毒療瘡,為“瘡瘍圣藥”;蒲公英清熱解毒,消腫散結,與金銀花配伍,增強清熱之功;當歸、赤芍養(yǎng)血活血,二者配伍去惡血生新血,以消痤瘡,減少瘢痕;白芷、皂角刺、浙貝母化痰排膿;白茅根清熱生津;防風勝濕止痛,祛風解表,配以白芷,散結通滯,使熱毒外透;桔梗載藥上行,輕清升浮,宣肺祛痰排膿。研究表明仙方活命飲可顯著改善重度痤瘡[9],金銀花在改善血液循環(huán)、抗炎殺菌方面具有積極的作用[10]。

4 中醫(yī)外治法

《醫(yī)學源流論》中記載“瘍科之法,全在外治”,外治在皮科類疾病中發(fā)揮著重要的作用。邱教授認為外用藥的使用很關鍵,臨床十分注重內外同調。因此,在臨床中研制出多種藥膏,包括酊劑、膏劑、散劑等。在痤瘡的外治上多采用馬齒莧洗劑加外用自制痤瘡膏、養(yǎng)顏消風止癢膏、中藥面膜等。同時根據患者的皮損部位及對藥物的耐受程度辨證使用中藥外洗。馬齒莧洗劑中含有馬齒莧、蒲公英、黃連、黃柏等。其中馬齒莧性寒,味酸,具有解毒消腫、清熱涼血的功效;蒲公英性寒,味苦,具有清熱解毒、消腫散結的功效;黃連性寒,味苦,具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效;黃柏性寒,味苦,具有清熱燥濕、解毒療瘡的功效。現(xiàn)代藥理研究表明,馬齒莧提取物可有效抗炎、抗過敏,減少黑色素及脫黑素的形成,可提高皮膚含水量,修復皮膚屏障,促進痤瘡的恢復[11-12];蒲公英提取物可有效抑菌抗炎,抗病毒,可抑制白細胞浸潤及增生,減少炎癥因子釋放,減輕痤瘡癥狀[13-14];黃連的主要成分具有消炎抗菌、促進表皮細胞增殖的作用,從而治療痤瘡[15-16];黃柏有效成分具有殺菌抗炎的作用,從而治療痤瘡[17]。中藥面膜以清熱消炎為主,含有白芷、白蘞等藥物,將中藥打粉后外敷,其中白芷性溫味辛,具有解毒的功效,現(xiàn)代藥理學研究表明白芷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等功效,可有效抑制痤瘡[18]。白蘞清熱解毒,具有較好的抗痤瘡活性作用[19]。

5 驗案舉隅

劉某,女,30歲。2020年8月6日初診。顏面部痤瘡反復發(fā)作7年余?？淘\:面部、額頭、下頜等處多出暗紅色丘疹、結節(jié),凸出皮表。額頭處丘疹帶白頭,內有少量膿液。膚色暗紅色,鼻頭呈增生樣改變,面部大面積凹陷性瘢痕,毛孔粗大。后背、前胸及頸部痤瘡滿布,色紅,經期加重,前胸處呈結節(jié)狀,連接成片,色紅,質硬。平時易熬夜,情緒波動較大,喜甜食。面部痤瘡色紅,癢,口中和,納可,眠可,月經量少,有血塊,時有痛經,大便日行1次,小便調。舌淡,苔薄白,脈弦滑。西醫(yī)診斷:瘢痕型痤瘡。中醫(yī)診斷:痤瘡(肝郁血瘀型)。治則:疏肝解郁,健脾活血養(yǎng)血。方以柴胡疏肝散加減。藥物組成:柴胡10 g,當歸10 g,桔梗10 g,白芷10 g,金銀花10 g,丹參5 g,三七7 g,烏藥5 g,香附5 g,延胡索10 g,桃仁7 g,紅花5 g,炒山楂15 g,炒麥芽15 g,干姜5 g,炙甘草5 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。囑患者飲食清淡,忌辛辣油炸海鮮,保持心情舒暢,保證睡眠充足。外治輔以中藥面膜,外用養(yǎng)顏消風止癢膏,配以前胸外用中藥藥膏貼敷,其主要組成藥物有大黃、白芷、白蘞等,貼敷1周。

2020年8月13日二診,患者面部痤瘡明顯較前緩解,顏面色紅減輕,鼻頭處仍明顯增生,新發(fā)痤瘡較少,毛孔粗大減輕,后背、前胸及頸部痤瘡色暗,呈色素沉著樣,前胸結節(jié)狀縮小。自述服藥后,月經量較前增多,本次行經未出現(xiàn)痛經。近期睡眠規(guī)律,飲食清淡,口中和,納眠可,大便日行1次,不成形,小便可,舌淡,苔薄白,脈弦滑略細。守初診方加天葵子10 g、海浮石10 g。共7劑。繼續(xù)中藥面膜及藥膏貼敷治療。

2020年8月20日三診,患者面部痤瘡進一步消散,面色漸至正常膚色,無新發(fā)痤瘡,面部、后背、前胸、頸部色素沉著變淺,瘙癢改善,鼻頭增生略有減輕,前胸結節(jié)狀基本消散,略有潰破,色暗?？谥泻?納眠可,大便日行1～2次,成形,小便可,舌淡,苔薄白,脈滑細。守二診方加昆布10 g、三棱15 g、莪術15 g。共7劑。隨訪,患者癥狀均有改善,繼續(xù)治療。

按:此患者正值熱盛之時,平素易熬夜,情緒波動較大,少陽樞機不利,肝郁體質為本,日久化熱,平素熬夜較多,肝血虧耗,肝郁血瘀,加之喜食甜食,易生濕化熱,其發(fā)病特點為內外合邪,濕、瘀、郁、熱合而發(fā)為痤瘡。治宜疏肝解郁,健脾活血養(yǎng)血,方選柴胡疏肝散,方中柴胡解肝郁,暢情志;當歸活血養(yǎng)血,配以桃仁、紅花、三七、丹參活血散瘀以通經絡;白芷辛溫發(fā)散,以達“鼓舞中陽,升清舉陷”之效;桔梗載藥上行,直達頭面、上焦,清輕升浮,以作舟楫之用,二者合用宣肺排膿;金銀花清熱解毒散結;烏藥、香附、干姜溫經通絡;炒山楂、炒麥芽健脾養(yǎng)胃;炙甘草調和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾養(yǎng)胃、活血散瘀之功?；颊甙Y狀減輕,效不更方,重以消腫散結,加昆布、三棱、莪術增強行氣活血之功,以助桃仁、紅花、三七等活血通絡,以消痤瘡。

小結痤瘡是目前常見的皮膚損美性疾病,臨床表現(xiàn)多樣,給患者帶來了極大的心理壓力。邱教授認為痤瘡與肺、脾、肝有關,外合濕、熱、痰、瘀,內外相合而發(fā)病。因此,治療上以清肺解表、健脾和胃、疏肝解郁以內調,配合祛濕化痰、活血散瘀以外調,同時根據患者個體差異酌情配合中藥面膜、中藥外洗、中藥涂擦等治療,臨床上收效較好。