著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

方一安 馬天月 薛清萍

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是守護(hù)人民群眾健康的第一道防線。黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記提出了“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展指明了前進(jìn)方向，提供了根本遵循。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還存在一些亟待解決的問題，主要包括激勵(lì)機(jī)制尚未理順；人力短缺、待遇保障不足；服務(wù)質(zhì)量待提升；公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同不到位；醫(yī)療服務(wù)缺乏連貫性等問題。下一步，應(yīng)繼續(xù)提質(zhì)增效，改革創(chuàng)新，著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，奮力譜寫“健康中國(guó)”新篇章。

寧夏多家三甲醫(yī)院的醫(yī)療專家到鹽池縣開展義診活動(dòng)，在醫(yī)療惠民的同時(shí)，也為基層醫(yī)院搭建起學(xué)習(xí)交流、提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的平臺(tái)。圖/中新社

以補(bǔ)償機(jī)制為抓手，構(gòu)建基層醫(yī)療新發(fā)展格局

（一）優(yōu)化財(cái)政資源配置，推動(dòng)基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展

近年來(lái)，我國(guó)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入不斷增加。2013—2020年，各級(jí)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接投入累計(jì)達(dá)9852億元，年均增長(zhǎng)7.1%。由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制采用行政等級(jí)化模式，由行政力量決定資源配置，資源投入呈倒三角型（杜創(chuàng)、朱恒鵬，2016）。有統(tǒng)計(jì)顯示，2017年，58%的資源集中在三級(jí)醫(yī)院，僅有18%的資源集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施配備有了很大改善，但人力資源并沒有跟上硬件的增長(zhǎng)（肖俊輝、安然、陳琴，2019）。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步加大財(cái)政投入，將資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，加強(qiáng)其軟硬件建設(shè)，特別是提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，提升信息化水平，促進(jìn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

（二）改革支付制度，試點(diǎn)推進(jìn)按人頭付費(fèi)改革

當(dāng)前基層醫(yī)療服務(wù)的支付方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，容易引發(fā)“大處方”問題，無(wú)法確保高質(zhì)量服務(wù)。過去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還實(shí)行“收支兩條線”政策，缺乏激勵(lì)考核，基層醫(yī)務(wù)人員積極性欠缺。由于補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，還存在“門診轉(zhuǎn)住院”等過度醫(yī)療的情況。對(duì)此，可考慮實(shí)行按人頭打包預(yù)付制，逐步覆蓋基層、二級(jí)乃至三級(jí)醫(yī)院，形成正向激勵(lì)，真正形成利益共同體、健康共同體。與按服務(wù)收費(fèi)不同，按人頭付費(fèi)方式強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，注重預(yù)防，也有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)部協(xié)調(diào)。2019年的一項(xiàng)研究表明，這種支付方式可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，并節(jié)省5%—7%的費(fèi)用。此外，按人頭付費(fèi)方式也能提升慢性病管理的效果（姚軼凡、林坤河、鐘正東等，2023）。

建設(shè)數(shù)量充足、素質(zhì)優(yōu)良的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍

目前，醫(yī)療衛(wèi)生體系基層人才隊(duì)伍相對(duì)薄弱，存在總量不足、整體素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問題?；鶎俞t(yī)生滿意度普遍較低，職業(yè)倦怠嚴(yán)重。解決上述問題，可考慮從以下兩方面入手。

（一）拓寬選人用人渠道，擴(kuò)充人才數(shù)量

一是建立完善系統(tǒng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，均衡全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量。二是繼續(xù)推進(jìn)定向培養(yǎng)模式。研究表明，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策進(jìn)展良好，為中西部地區(qū)培養(yǎng)了大量基層人才（胡丹、陳楚康、張超等，2018），但也應(yīng)關(guān)注在招生、培養(yǎng)、履約、服務(wù)期結(jié)束后安排等方面存在的問題。三是落實(shí)相關(guān)文件精神，加強(qiáng)縣域衛(wèi)生人才一體化配備和管理，鼓勵(lì)實(shí)行“縣聘鄉(xiāng)用”和“鄉(xiāng)聘村用”。四是推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)身份轉(zhuǎn)變，提高其用人自主權(quán)，簡(jiǎn)化招聘程序，加大對(duì)部分緊缺人才的政策優(yōu)惠力度。

（二）完善收入保障體系，提高薪酬待遇

基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入水平低，保障不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難吸引、留住人才，是當(dāng)前最大的問題之一，尤以鄉(xiāng)村醫(yī)生群體為突出。主要有幾個(gè)方面的原因（方鵬騫，2020）：其一，由于基本藥物制度的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品收入大幅下降，卻無(wú)法通過其他途徑補(bǔ)足。其二，由于城鎮(zhèn)化加速，進(jìn)城務(wù)工人員增多，農(nóng)村常住人口數(shù)量下降，基本公共衛(wèi)生服務(wù)按人頭核定的資金也相應(yīng)減少。其三，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的減少，直接導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收入下降。同時(shí)，由于身份、管理體制等原因，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題也較為突出。因此，建議全面保障基層醫(yī)務(wù)人員的收入待遇，適當(dāng)提高診療經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等，落實(shí)基藥補(bǔ)助，完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。落實(shí)“兩個(gè)允許”政策，突破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總額等政策約束，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配自主權(quán)，最大限度調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量，提升人民群眾獲得感、幸福感

當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足。2022 年的一項(xiàng)研究認(rèn)為，基層醫(yī)生知識(shí)水平有待提高。一項(xiàng)模擬病人的研究發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)在診斷過程中僅完成了18%的建議問診條目，診斷正確率僅為26%；在所有開具處方的病例中，有64%的藥物是不必要的，甚至是有害的（史耀疆、薛浩、王歡等，2016）。對(duì)高血壓等常見慢性病的治療質(zhì)量也存在明顯不足。除此之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素的使用也不夠規(guī)范。調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于基本藥物目錄，缺藥、少藥現(xiàn)象突出，并不能完全滿足居民的相關(guān)需求。

浙江省舟山醫(yī)院兩位醫(yī)生通過遠(yuǎn)程視頻連線為海島民眾提供醫(yī)療服務(wù)。圖/中新社

（一）加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員能力

一是加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院的幫扶作用，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)對(duì)口合作，通過進(jìn)修、培訓(xùn)等方式，落實(shí)雙向交流機(jī)制，“輸血”和“造血”相結(jié)合，提高基層醫(yī)務(wù)人員能力水平；二是扎實(shí)推進(jìn)繼續(xù)教育，將其納入基層人才考核體系。當(dāng)然也應(yīng)注意到，當(dāng)前基層醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)教育制度并不完善。一方面，由于工作繁忙、醫(yī)療任務(wù)重（戴慧芬、厲彩霞、董恒進(jìn)等，2019），基層醫(yī)生的參與度并不高。而另一方面，當(dāng)前的基層醫(yī)生繼續(xù)教育存在質(zhì)量不高、流于形式等問題，包括培訓(xùn)種類繁雜、內(nèi)容重復(fù)、缺乏針對(duì)性、碎片化、缺乏連續(xù)性等（漆艷春、劉民，2016）。對(duì)此，建議出臺(tái)繼續(xù)教育規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，保證繼續(xù)教育項(xiàng)目質(zhì)量。

（二）改革用藥制度，保障基層藥品可及性

一是根據(jù)疾病譜和臨床用藥需求，及時(shí)更新基藥目錄，適當(dāng)拓寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍；二是加大基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷力度；三是加強(qiáng)基本藥物的供應(yīng)、配送監(jiān)管，建立藥品信息管理系統(tǒng)，提高藥品可及性。

（三）建立質(zhì)量管理體系，提高信息化水平

一是建立全面的質(zhì)量管理指標(biāo)體系，收集可靠數(shù)據(jù)，完善績(jī)效評(píng)價(jià)體系，支持以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)制定績(jī)效激勵(lì)政策；二是繼續(xù)加大投入，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平，同時(shí)整合分散信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷和健康檔案連續(xù)記錄，推動(dòng)不同層級(jí)醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院信息共享；三是加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新業(yè)態(tài)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等工作，使數(shù)字技術(shù)在人員培訓(xùn)、決策輔助和質(zhì)量控制等方面發(fā)揮更大的作用。

促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，打造全生命周期健康服務(wù)

隨著人口老齡化加劇，我國(guó)慢性病負(fù)擔(dān)不斷增加。然而，基層醫(yī)療服務(wù)還不完全具備妥善管理慢性病的能力，醫(yī)防之間存在“裂痕”。以糖尿病為例，2018年一項(xiàng)調(diào)查了17萬(wàn)受訪者的全國(guó)代表性研究發(fā)現(xiàn)，僅36.7%的患者知道自己的診斷，僅32.9%的患者正在接受治療，僅有50.1%的患者血糖得到了有效控制，與2013年調(diào)查結(jié)果相比沒有顯著差異。2023年的一項(xiàng)全國(guó)性研究顯示，在自我報(bào)告患有糖尿病的成年人中，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為64.1%，血壓達(dá)標(biāo)率為22.2%，血脂達(dá)標(biāo)率為23.9%，實(shí)現(xiàn)全部達(dá)標(biāo)的比例僅為4.4%。2022年，針對(duì)四川省的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可避免住院率為272人每10萬(wàn)人，是經(jīng)合組織的2 倍多，而這與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平密不可分，顯示出公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療之間的巨大鴻溝。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床和公共衛(wèi)生兩條線管理，互動(dòng)有限。從理論上講，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)可以促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，但由于兩者經(jīng)費(fèi)來(lái)源不同，考核評(píng)估體系不統(tǒng)一，實(shí)際看并沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（一）統(tǒng)籌基本公共衛(wèi)生資金和醫(yī)保資金

2020 年2月14日召開的中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上，習(xí)近平總書記指出，要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。隨后發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》再次對(duì)此予以強(qiáng)調(diào)。統(tǒng)籌兩者資金，符合以人為本的理念，將健康看作連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程，是解決醫(yī)防割裂的有效手段，也是國(guó)際上通行的做法（應(yīng)亞珍，2020）。當(dāng)前，基本醫(yī)療的利益與患者多少、病情輕重掛鉤，而公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)則是固定的，對(duì)服務(wù)提供者并沒有健康促進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制。因此，應(yīng)落實(shí)好相關(guān)政策，將健康績(jī)效與服務(wù)提供方的利益結(jié)合考慮，真正實(shí)現(xiàn)以健康為導(dǎo)向，從而提高資源的整體配置效率。

（二）統(tǒng)一信息系統(tǒng)和評(píng)估考核指標(biāo)，發(fā)揮公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的更大作用

一是加快公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的信息化建設(shè)，有效利用健康檔案，推動(dòng)信息互通共享，促進(jìn)在疾病篩查、風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)、慢性疾病管理等方面的數(shù)據(jù)聯(lián)通；二是以健康為中心，構(gòu)建統(tǒng)一的評(píng)估考核指標(biāo)，完善業(yè)務(wù)整合的工作機(jī)制，推動(dòng)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的協(xié)同；三是探索賦予公共衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員等一定處方權(quán)，促使其發(fā)揮更大作用；四是推動(dòng)疾控中心和上級(jí)醫(yī)院形成合力，共同參與基層醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理。

夯實(shí)分級(jí)診療，形成以人為本的整合型服務(wù)體系

數(shù)據(jù)表明，近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就診比例呈下降趨勢(shì)，而三級(jí)醫(yī)院的住院人數(shù)一直居高不下。“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象突出。大醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張，人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，能力弱化，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，有的家庭醫(yī)生簽約流于形式，健康檔案尚未發(fā)揮支持全生命周期管理的作用。相關(guān)問題的產(chǎn)生既與患者的就醫(yī)理念及習(xí)慣有關(guān)，更是醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不完善所引發(fā)的（吳明，2022）。

對(duì)此，應(yīng)扎實(shí)推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。然而，通過行政手段建立醫(yī)聯(lián)體，并沒有改變醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)系，使分級(jí)診療難以落實(shí)。因此，建議從以下幾個(gè)方面入手。

一是理順利益機(jī)制，以補(bǔ)償制度為抓手，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等支付方式改革，轉(zhuǎn)變大醫(yī)院做大規(guī)模、做大服務(wù)量的利益導(dǎo)向，促使大醫(yī)院控制成本、強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，回歸疑難、重癥診療的定位，同時(shí)著力提高基層醫(yī)療工作者積極性（吳明、林燕銘、陳博，2018），促使醫(yī)聯(lián)體真正成為利益共同體。

二是進(jìn)一步完善醫(yī)保和定價(jià)政策，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，對(duì)于常見病等實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同價(jià)”，并逐步實(shí)現(xiàn)“價(jià)格倒掛”。

三是統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康檔案、病歷等數(shù)據(jù)整合，發(fā)揮好家庭醫(yī)生的作用，促進(jìn)大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同。（參考文獻(xiàn)略）