深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 推進(jìn)健康中國行動

彭曉博

黨的二十大報告指出，必須堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，鼓勵共同奮斗創(chuàng)造美好生活，不斷實(shí)現(xiàn)人民對美好生活的向往。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是人民享有健康幸福生活的重要保障。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)健康中國行動，是其中的重要舉措。本文圍繞藥品和耗材集中帶量采購、慢性病管理和疾病預(yù)防控制、住院和門診費(fèi)用跨省結(jié)算、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局以及重視心理健康和精神衛(wèi)生等方面的政策展開分析，并對相關(guān)領(lǐng)域未來發(fā)展提出建議。

藥品和耗材集中帶量采購

2018 年中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，明確了國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路。組織在11個城市進(jìn)行藥品集中采購試點(diǎn)，即“4+7”帶量采購試點(diǎn)。自此，集中帶量采購拉開帷幕。

2023年1月22日，在上海市閔行區(qū)申鑫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，市民在清點(diǎn)剛配好的藥品數(shù)量。圖/中新社

集中帶量采購的目標(biāo)在于通過國家組織、聯(lián)盟采購進(jìn)行競價，控制集采藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低患者支出負(fù)擔(dān)。根據(jù)2023年1月召開的全國醫(yī)療保障工作會議的有關(guān)數(shù)據(jù)，最近5 年來，國家組織集采7 批294 種藥品平均降價超50%，3批4類耗材平均降價超80%；疊加地方聯(lián)盟集采，累計(jì)降低藥耗費(fèi)用超4000億元。

集中帶量采購的重要目標(biāo)在于降低患者支出負(fù)擔(dān)，但供給不足會影響患者福利，相關(guān)問題需要在改革進(jìn)程中進(jìn)一步解決。建議進(jìn)一步加強(qiáng)中選產(chǎn)品供應(yīng)保障，完善備選機(jī)制。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)配送企業(yè)、藥品耗材集中采購機(jī)構(gòu)三方之間有關(guān)集采品種供應(yīng)保障的有效反饋機(jī)制，及時采取加大供應(yīng)調(diào)配、替補(bǔ)供應(yīng)等措施，保證中標(biāo)藥品和耗材的長期穩(wěn)定供應(yīng)。對不能按要求供應(yīng)的企業(yè)，可依情節(jié)給予相應(yīng)等級信用評價。對于因不可抗力產(chǎn)生的斷供，應(yīng)完善備選機(jī)制，由備選企業(yè)接力進(jìn)行中標(biāo)藥品和耗材的生產(chǎn)供應(yīng)，確保供應(yīng)穩(wěn)定。

慢性病管理和疾病預(yù)防控制

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》，我國成年人高血壓和糖尿病患病率分別為27.5%、11.9%，高膽固醇血癥和慢性阻塞性肺疾病患病率分別為8.2%、13.6%，腫瘤發(fā)病率為293.9/10萬。

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，慢性非傳染性疾病總體呈現(xiàn)發(fā)病率、病死率、致殘率高，而知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現(xiàn)象。痛點(diǎn)集中在患者知曉度低、控制率低，主要原因在于疾病診斷覆蓋范圍小、診斷水準(zhǔn)不均衡及患者自身預(yù)防意識不足。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)約占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%，如果不加以控制，未來這個數(shù)字還會繼續(xù)增長。慢性病與不健康的生活方式密切相關(guān)，因此預(yù)防比治療更重要。

近年來政府出臺了一系列政策推進(jìn)慢性病防治工作。2016 年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，到2030 年實(shí)現(xiàn)全人群全生命周期的慢性病健康管理等要求。此后，國務(wù)院辦公廳于2017 年印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》，于2022年印發(fā)《“十四五”國民健康規(guī)劃》等?？傮w來看，在疾病預(yù)防控制方面，強(qiáng)調(diào)三級預(yù)防原則，尤其是一級預(yù)防和二級預(yù)防。在慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)方面，堅(jiān)持“預(yù)防為主、關(guān)口前移”，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

除了政策引導(dǎo)外，相關(guān)部門也通過財(cái)政支持開展了一系列重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，推進(jìn)慢性病的早診早治，包括癌癥早診早治，心血管、腦卒中早期篩查等。同時發(fā)布《中國居民膳食指南》，加強(qiáng)對公眾的科普宣傳。通過合理膳食結(jié)構(gòu)、戒煙限酒、運(yùn)動等良好生活方式的培養(yǎng)，預(yù)防慢性病發(fā)生、發(fā)展。

此外，值得注意的是，相關(guān)部門也在推進(jìn)將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”融入慢性病管理中。與傳統(tǒng)慢病管理相比，“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式可有效降低就診門檻，提高患者依從性和管理效率，有助于分級診療。尤其在疫情防控期間，互聯(lián)網(wǎng)診療在遠(yuǎn)程會診、慢病復(fù)診、藥物配送、在線咨詢等方面發(fā)揮了重要作用。未來，可以在繼續(xù)提升慢病服務(wù)基礎(chǔ)上，打造慢病管理平臺，整合各項(xiàng)功能，包括智能判斷就診者需求、為患者提供精準(zhǔn)健康教育、引導(dǎo)患者診療行為、建立慢特病患者健康檔案等，同時暢通處方流轉(zhuǎn)及藥品配送。

住院和門診費(fèi)用跨省結(jié)算

在目前的基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次方面，患者就醫(yī)面臨兩個問題。一是異地就醫(yī)報銷水平較參保地低；二是如果異地就醫(yī)無法實(shí)時結(jié)算，則需先墊付再回參保地結(jié)算，如此增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前者是各地防止醫(yī)?；鹜饬鞯膶Σ?，后者則會直接影響患者就醫(yī)便利度和支付能力。在當(dāng)前統(tǒng)籌層次短期內(nèi)難以進(jìn)一步提升到全國統(tǒng)籌的情況下，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)跨省實(shí)時結(jié)算是減輕患者負(fù)擔(dān)的重要舉措。

2022年，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部共同印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，明確跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》2023年1月1日起實(shí)施，明確參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報》，截至2022年底，住院費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為6.3萬家；普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.9萬家，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店22.6萬家。2022年，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算568.8萬人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用1278.27億元，醫(yī)保基金支付762.33億元；門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算3243.6萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用76.80億元，基金支付46.85 億元。實(shí)現(xiàn)每個縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

未來，可以在以下幾方面繼續(xù)著力。一是持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供系統(tǒng)支撐。二是推進(jìn)省級跨省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)優(yōu)化完善，改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。三是加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)營管理和安全保障，形成科學(xué)有效的運(yùn)營維護(hù)管理制度體系。四是進(jìn)一步改革優(yōu)化參保人員異地就醫(yī)備案有關(guān)流程和管理制度，讓政策更趨統(tǒng)一，讓流程更加簡易。五是全力推進(jìn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。實(shí)現(xiàn)跨省門診既作為就醫(yī)地又作為參保地，為患者看病提供更多選擇。

推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局

伴隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、收入提升、人口老齡化，人們的健康需求和對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)要求持續(xù)快速增長。而我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足，尤其基層供給能力薄弱，區(qū)域配置不均衡。上述供需矛盾日漸突出。

2023年《政府工作報告》指出，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局。推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的重要目標(biāo)在于推進(jìn)分級診療體系建設(shè)。形成分級診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)能夠提供一定水平的診療服務(wù)、有患者信任的醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊(duì)解決。在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按行政級別劃分等級的制度安排下，高水平醫(yī)生集聚高級別醫(yī)院，社會上形成了基層醫(yī)生水平不夠的普遍觀念，很難實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到三級”的分級診療。

醫(yī)生是提升醫(yī)療水平的核心，提升防病治病能力的關(guān)鍵在于構(gòu)建激勵相容的機(jī)制，提高基層醫(yī)生工作積極性，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)生下沉到基層工作的動力。目前的制度安排下，吸引優(yōu)質(zhì)人才到基層難度較大，比較便捷的方式是構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，如建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺、全科?？坡?lián)動、醫(yī)防有機(jī)融合的簽約服務(wù)，定點(diǎn)幫扶等。

從區(qū)域來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在各省份、各地市分布不均衡，醫(yī)療質(zhì)量水平參差不齊。在區(qū)域均衡布局方面，國家提出國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)目標(biāo)，旨在主動調(diào)整優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與布局，減少跨省份、跨區(qū)域就醫(yī)，推動患者在區(qū)域內(nèi)解決看病就醫(yī)問題。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，截至今年3月，共有76個國家區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目落地實(shí)施，基本覆蓋了醫(yī)療資源相對薄弱的省份。填補(bǔ)了醫(yī)療資源匱乏地區(qū)在腫瘤、心血管、呼吸、兒科等?？颇芰Ψ矫娴娜蹴?xiàng)，服務(wù)重點(diǎn)疾病人群的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張局面得到緩解。此外，重點(diǎn)?？漆t(yī)院數(shù)量不斷增加，其中腫瘤醫(yī)院由2016年的140家增至2021年的157家，兒童醫(yī)院由117家增至151家。同時組織了1007 家城市三級醫(yī)院對口幫扶832個脫貧縣的1172家縣級醫(yī)院，做到每個脫貧縣至少有1家公立醫(yī)院對口幫扶。

未來要圍繞擴(kuò)增量、調(diào)結(jié)構(gòu)，在信息化支撐下優(yōu)化體系流程，持續(xù)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和均衡布局。同時，在數(shù)字經(jīng)濟(jì)時代，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)體系，通過新一代信息技術(shù)與各應(yīng)用場景的深度融合，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉均衡布局提質(zhì)增效提供技術(shù)支撐。

重視心理健康和精神衛(wèi)生

隨著人們工作壓力增大、生活節(jié)奏不斷加快，我國居民的心理健康問題日益凸顯。根據(jù)2019年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國抑郁癥的患病率達(dá)到2.1%，焦慮障礙的患病率為4.98%，抑郁癥和焦慮癥合并患病率接近7%。疫情也對人們的心理健康造成很大影響。世界衛(wèi)生組織曾公開表示，全球多國的調(diào)查均證實(shí)了新冠疫情加劇了民眾的心理壓力，特別是在疫情嚴(yán)重地區(qū)。根據(jù)調(diào)查，心理壓力增加的人群比例在中國為35%、伊朗為60%、美國為45%。

世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將精神疾病納入五類重大慢性非傳染性疾病中，指出心理行為問題在世界范圍內(nèi)還將持續(xù)增加，應(yīng)當(dāng)引起各國政府的高度重視。與一些精神衛(wèi)生工作成熟的國家和地區(qū)相比，我國社會心理衛(wèi)生意識和知識普遍較為缺乏，偏見和歧視廣泛存在，諱疾忌醫(yī)多、科學(xué)就診少，尤其是對焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙和心理行為問題的認(rèn)知率低、就診治療率低。

因此，精神疾病、心理衛(wèi)生健康問題成為我國當(dāng)前慢性病防治過程中一個很重要的問題。2023年《政府工作報告》中明確提出要“重視心理健康和精神衛(wèi)生”，《推進(jìn)實(shí)施健康中國行動2020 年工作計(jì)劃》中提出的15個行動項(xiàng)目中也包含了心理健康促進(jìn)。同時，成立國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心，加強(qiáng)心理健康和精神衛(wèi)生防治統(tǒng)籌。此外，針對不同人群特點(diǎn)，加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的心理健康指導(dǎo)，例如針對青少年的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》，針對老年人的《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》，有針對性地防治相關(guān)的精神疾患。

據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，我國專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量在2022 年達(dá)到5936 家，執(zhí) 業(yè) 注冊醫(yī)師5萬多名，機(jī)構(gòu)和人員均大幅增長，但仍存在幾方面問題。一是精神衛(wèi)生資源區(qū)域分布不均。東部地區(qū)擁有全國50%的精神衛(wèi)生資源，中西部地區(qū)仍有部分地市、區(qū)縣沒有精神衛(wèi)生病床和門診。二是診療水平不高，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)備和人才力量普遍薄弱、功能設(shè)置不全，難以滿足患者治療需要。三是制度不健全。雖然全國在冊嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量在重性精神疾病管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目后快速增加，但受制于社區(qū)康復(fù)資源不足、保障水平低等原因，社會康復(fù)水平和院外治療效果尚有明顯差距。四是監(jiān)管力度不足。尚缺乏國家層面對心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員規(guī)范管理的相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，只要通過登記注冊就可以開展心理健康服務(wù)，服務(wù)安全和服務(wù)質(zhì)量難以保障。

未來仍需在加強(qiáng)科普宣傳，持續(xù)提升全民心理健康素養(yǎng)，加強(qiáng)政府對行業(yè)相關(guān)配套設(shè)施與人才的政策扶持，探索社區(qū)綜合干預(yù)模式，深入推進(jìn)社會心理服務(wù)體系的建設(shè)等方面著力。