MRI及超聲評(píng)估CSP子宮前壁下段瘢痕厚度情況與病理的關(guān)系＊

孫江連 徐曉紅

1.廣東醫(yī)科大學(xué) (廣東 湛江 524003)

2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 (廣東 湛江 524001)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是子宮異位妊娠的一種，胚胎在手術(shù)創(chuàng)口瘢痕部位著床，可引發(fā)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生命安全[1-2]。據(jù)相關(guān)資料顯示，瘢痕妊娠所致死亡占比為10%-30%，其中胎兒死亡人數(shù)中占比為50%[3]。子宮前壁下段作為臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)切開(kāi)入口，手術(shù)前評(píng)估子宮前壁下段厚度、發(fā)現(xiàn)GSP對(duì)保障母嬰安全有重要意義。在Wang S[3]研究中也指出，獲得準(zhǔn)確的CSP瘢痕厚度可避免盲目流產(chǎn)，為臨床治療提供針對(duì)性參考方案。

超聲檢查為臨床首選評(píng)估CSP的影像學(xué)手段，可明確胚胎的著床部位，同時(shí)可初步測(cè)量瘢痕部位肌層厚度[4]。MRI對(duì)軟組織分辨率高，在既往相關(guān)研究中認(rèn)為，MRI檢查一方面對(duì)CSP具有較高診斷價(jià)值，另一方面能獲取更為全面的子宮前壁下段瘢痕厚度、毗鄰組織學(xué)關(guān)系[5]。本研究通過(guò)對(duì)比MRI、超聲評(píng)估CSP子宮前壁下段瘢痕厚度、手術(shù)結(jié)果的一致性，以此為臨床選擇檢查方法提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2022年5月本院收治的82例CSP患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)術(shù)后手術(shù)證實(shí)瘢痕部位可見(jiàn)絨毛和蛻膜組織 ；受試者及家屬均知曉并同意本研究；入院前未接受相關(guān)治療；符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]既往有剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)2～4周，β-HCG水平升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未進(jìn)行MRI及陰道超聲檢查者；本次妊娠有進(jìn)行藥物或刮宮治療；患有嚴(yán)重精神病或器質(zhì)性疾病者；除剖宮產(chǎn)外存在有其他盆腔手術(shù)史者。82例患者年齡22～38歲，平均(28.69±3.74)歲，孕次1～3次，平均(1.25±0.31)次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間17～50個(gè)月，平均(29.69±3.15)個(gè)月，停經(jīng)時(shí)間16～30d，平均(21.58±2.17)d；分型：?jiǎn)渭冊(cè)心倚?9例，不均質(zhì)包塊33例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 檢查前患者需排空膀胱，檢查儀器為GE Voluson S8，探頭頻率為7.5MHz，檢查時(shí)選擇膀胱截石位，經(jīng)陰道檢查患者子宮、雙附件、盆腔等，在子宮瘢痕前壁下段選取超過(guò)3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，獲得最薄點(diǎn)值作為子宮瘢痕前壁下段瘢痕厚度。圖像由本院2名高資歷超聲醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論后決定。

1.2.2 MRI檢查 患者在經(jīng)超聲檢查后2d進(jìn)行MRI檢查，檢查儀器為PHILIPS Multive 1.5T磁共振儀，使用16通道相控陣體部表面線圈，掃描范圍從尺骨下緣到子宮宮底，在掃描時(shí)叮囑患者平穩(wěn)呼吸，雙手放置胸前。參數(shù)：矢狀面TSE-T2WI序列，TR/TE：3100ms/100ms；軸面T2-FS序列，TR/TE：4100ms/106ms；軸面DWI選取b值為50、800s/mm2，TR/TE：5100ms/66ms，視野為260mm×260mm。將患者所獲圖像傳輸至后期軟件處理站，選取子宮下段前壁瘢痕超過(guò)3個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，子宮瘢痕前壁下段瘢痕厚度以檢測(cè)的最薄點(diǎn)為準(zhǔn)。圖像由本院2名高資歷MRI醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論后決定。

1.2.3 手術(shù)及子宮瘢痕愈合分級(jí)評(píng)估 患者均經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)治療，在手術(shù)治療中將瘢痕及周圍組織切除，將所獲標(biāo)本均送至病理科，由同一位病理科醫(yī)生測(cè)量瘢痕最薄點(diǎn)值，取測(cè)量3次的平均值。子宮瘢痕愈合分級(jí)依據(jù)文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)完整，且愈合情況良好，肌層厚度＞3mm，為Ⅰ級(jí)；子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)缺失，肌層厚度2～3mm，在加壓情況下其羊膜囊變化不明顯，為Ⅱ級(jí)；肌層厚度＜3mm，羊膜囊局部向子宮下段前壁突出，為Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)總結(jié)患者超聲、MRI影像學(xué)表現(xiàn)；對(duì)比超聲、MRI對(duì)患者不同分型檢出率，記錄不同子宮瘢痕愈合分級(jí)患者超聲、MRI測(cè)量所得瘢痕厚度。對(duì)照手術(shù)送檢病理檢測(cè)結(jié)果，采用Pearson相關(guān)性分析超聲、MRI測(cè)量瘢痕厚度與手術(shù)測(cè)量的關(guān)系，通過(guò)Kappa一致性分析檢驗(yàn)超聲、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，使用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)(F)，進(jìn)一步兩兩對(duì)比采用SNK-Q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲、MRI檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性(Kappa≥0.75 為兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75 為兩者一致性一般；Kappa＜0.4 為兩者一致性較差)，超聲、MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性使用Pearson相關(guān)性分析，效驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)及典型病例分析

2.1.1 影像學(xué)表現(xiàn) CSP超聲可見(jiàn)：?jiǎn)渭冊(cè)心倚突颊咂鋵m腔下段有“雙環(huán)征”孕囊聲像，49例患者中15例其孕囊內(nèi)部可見(jiàn)有明顯卵黃囊及胚芽，可見(jiàn)其孕囊與膀胱壁之間子宮肌層薄，孕囊附近可見(jiàn)豐富血流；不均質(zhì)包塊型患者可見(jiàn)其子宮增大明顯，在子宮下段可見(jiàn)有混合團(tuán)塊狀，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)有暗夜區(qū)，病灶已深入到子宮肌層。

MRI檢查可見(jiàn)：?jiǎn)渭冊(cè)心倚突颊呓?jīng)平掃顯示，其子宮切口下段有卵圓形/類圓形孕囊，且有完整包膜，邊界清晰，為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，為環(huán)狀表現(xiàn)；孕囊周圍有低信號(hào)包膜帶，表現(xiàn)為環(huán)形線狀；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)孕囊囊壁為明顯強(qiáng)化。不均勻包塊型患者在MRI平掃掃描中可見(jiàn)其子宮下段內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)狀影，為T(mén)1WI等信號(hào)，T2WI低信號(hào)，孕囊周圍肌層內(nèi)可見(jiàn)多條增粗血管影，增強(qiáng)掃描顯示T1WI為明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為樹(shù)突狀和斑片狀。

2.1.2 典型病例 患者女，37歲，因“停經(jīng)6+周，B超考慮瘢痕妊娠1天”入院。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約55×17×25mm妊娠囊，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、長(zhǎng)約5mm的胚芽及原始心管搏動(dòng)，妊娠囊下緣部分向子宮疤痕凸出，該處肌層較薄處約1.7mm。雙側(cè)附件區(qū)未探及異常腫物回聲。盆腔內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū)。CDFI：胚芽?jī)?nèi)可見(jiàn)彩色血流信號(hào)閃爍。MRI圖示子宮內(nèi)膜明顯增厚，宮體前下壁局部明顯變薄且稍凹陷、連續(xù)性不佳并見(jiàn)線狀低信號(hào)影，凹陷-宮腔內(nèi)見(jiàn)一囊狀異常信號(hào)影，大小約34mm×26mm×27mm；囊腔內(nèi)T1WI呈低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制呈高信號(hào)，囊壁T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI及脂肪抑制呈等稍高信號(hào)，病灶邊界大部分尚清，與子宮前壁邊界部分欠清，相應(yīng)子宮前下壁局部最薄處約2.5mm，增強(qiáng)掃描病灶囊壁明顯強(qiáng)化，腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化。

2.2 超聲、MRI及手術(shù)測(cè)量的瘢痕厚度情況影像學(xué)表現(xiàn)患者手術(shù)測(cè)得平均子宮瘢痕厚度為(3.28±0.66)mm，超聲檢測(cè)平均厚度為(3.11±0.66)mm，MRI檢測(cè)厚度為(3.20±0.66)mm，三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1A-圖1F 影像學(xué)表現(xiàn)圖示，圖1A-圖1D超聲檢查，圖1E-圖1FMRI檢查

2.3 不同檢查方法對(duì)子宮瘢痕愈合患者瘢痕厚度檢測(cè)情況比較82例患者中子宮瘢痕愈合分級(jí)為I級(jí)者41例，II級(jí)者28例，III級(jí)者13例。隨著患者子宮瘢痕愈合分級(jí)的增加，超聲及MRI檢測(cè)瘢痕厚度出現(xiàn)逐漸降低(P＜0.05)，不同子宮瘢痕愈合分級(jí)的超聲、MRI檢查結(jié)果值比較，未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 不同子宮瘢痕愈合分級(jí)患者瘢痕厚度比較(mm)

2.4 不同檢查方法對(duì)患者分型檢出情況超聲與MRI對(duì)單純?cè)心倚蜋z出率比較并無(wú)差異(P＞0.05)，MRI對(duì)不均質(zhì)包塊型檢出率為84.85%明顯高于超聲檢查(63.64%)(P＜0.05)見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方法對(duì)患者分型檢出情況

2.5 超聲、MRI與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性經(jīng)Pearson雙變量相關(guān)性分析，結(jié)果顯示超聲、MRI測(cè)量瘢痕厚度與手術(shù)結(jié)果之間均為正相關(guān)(P＜0.001)，詳情見(jiàn)表3、圖2。

圖2A-圖2B Pearson相關(guān)性分析 圖2A:超聲與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性的散點(diǎn)圖；圖2B：MRI與手術(shù)結(jié)果相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.6 超聲、MRI檢查與手術(shù)結(jié)果的一致性分析手術(shù)結(jié)果顯示49例患者瘢痕厚度≥3mm，＜3mm者33例。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)顯示：MRI檢查與手術(shù)結(jié)果一致性Kappa值=0.773，超聲一致性Kappa值=0.629，MRI檢查一致性比超聲檢查高。詳情見(jiàn)表4。

表4 超聲、MRI檢查與手術(shù)結(jié)果一致性分析

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦有0.2%-4.3%可發(fā)生子宮瘢痕破裂，嚴(yán)重威脅母嬰健康[7]。CSP未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，隨著胚胎生長(zhǎng)，可逐漸進(jìn)植入到瘢痕部位，引起產(chǎn)后大出血，有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CSP產(chǎn)后大出血嚴(yán)病死率高達(dá)7%，因此對(duì)此做出及時(shí)診斷是預(yù)防母嬰不良結(jié)局的重要措施，對(duì)臨床診療也有重要臨床意義[8]。

陰道超聲檢查在臨床中婦科疾病檢查中廣泛應(yīng)用，具有低廉、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，與腹部超聲相比可不受腸氣、脂肪、手術(shù)瘢痕等因素影響，同時(shí)其探頭頻率較高，所獲得圖像質(zhì)量更清晰，可直接觀察子宮、輸卵管等情況，從而提高對(duì)異位妊娠發(fā)生檢出率[9]。在洪蓮[10]等人研究中發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕厚度與患者術(shù)中檢查結(jié)果具有較好的相關(guān)性，可為子宮瘢痕厚度及完整性提供參考信息。在孟臨俠[11]等人研究中通過(guò)分析超聲測(cè)量妊娠晚期瘢痕子宮前壁下段肌層厚度的臨床意義，發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量妊娠晚期瘢痕子宮前壁下段肌層厚度，可預(yù)測(cè)子宮破裂或撕裂粉線。在本研究中結(jié)果顯示，單純?cè)心倚统暀z查可見(jiàn)在宮腔下段出現(xiàn)“雙環(huán)征”聲像，15例患者孕囊內(nèi)部可見(jiàn)有明顯卵黃囊及胚芽，不均質(zhì)包塊型患者可見(jiàn)其子宮增大明顯，于子宮下段存在混合團(tuán)塊狀。超聲對(duì)瘢痕厚度檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)檢查結(jié)果比較并無(wú)差異，且隨著患者瘢痕愈合分級(jí)越高，其超聲檢測(cè)瘢痕厚度也逐漸降低，提示超聲可了解患者子宮瘢痕愈合情況[12-13]。經(jīng)一致性檢驗(yàn)可知Kappa值為0.629，且經(jīng)相關(guān)性分析可知，超聲檢測(cè)瘢痕厚度與手術(shù)檢查結(jié)果為正相關(guān)，提示超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果存在一定相關(guān)性，但檢查結(jié)果一致性較低，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為原因如下：超聲檢查中對(duì)孕囊形態(tài)評(píng)估主要依靠其周圍的血流分布情況，觀察周圍組織的解剖學(xué)關(guān)系中，可能會(huì)因分辨率影響圖像質(zhì)量，無(wú)法準(zhǔn)確顯示孕囊與瘢痕之間關(guān)系；同時(shí)在測(cè)量過(guò)程中因子宮瘢痕存在可加大對(duì)子宮肌層厚度測(cè)量難度，進(jìn)而導(dǎo)致檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果有出入[14-15]。

在CSP評(píng)估中，MRI屬于一種補(bǔ)充檢查方式，在臨床應(yīng)用中有多參數(shù)、多平面、且可多方位成像的優(yōu)勢(shì)，且對(duì)軟組織分辨率較高，可清楚顯示孕囊的大小、形態(tài)、位置、肌層等情況[16-17]。高前寧[18]等人研究中通過(guò)分析，MRI診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用可知，CSP患者在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中可見(jiàn)壁囊明顯環(huán)狀強(qiáng)化，囊壁光滑、絨毛植入部位囊壁強(qiáng)化，對(duì)CSP檢出率為96.05%，提示MRI用于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠評(píng)估，能幫助臨床獲得早期確診。在本研究中使用MRI儀器為3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI，其對(duì)軟組織分辨率更高，對(duì)瘢痕厚度測(cè)量具有較大優(yōu)勢(shì)[19]。從影像學(xué)表現(xiàn)中，單純?cè)心倚蚆RI平掃能見(jiàn)子宮切口下段有卵圓形/類圓形孕囊，特點(diǎn)是完整包膜、邊界清晰，孕囊周圍出現(xiàn)環(huán)形線狀低信號(hào)包膜帶，進(jìn)一步增強(qiáng)掃描后，對(duì)于不均勻包塊型者，能發(fā)現(xiàn)孕囊周圍肌層內(nèi)的多條增粗血管影，T1WI發(fā)生強(qiáng)化，圖示“斑片狀”、“樹(shù)突狀”。相比超聲檢查MRI檢查所獲瘢痕厚度與手術(shù)檢查結(jié)果更為符合，同時(shí)其檢查結(jié)果結(jié)果一致性、相關(guān)系數(shù)優(yōu)于超聲，以上結(jié)果均證實(shí)MRI對(duì)CSP子宮前壁下段瘢痕厚度評(píng)估價(jià)值高于超聲，對(duì)臨床診療具有更強(qiáng)的適用性[20-21]。在陳麗[22]等人研究中，通過(guò)分析經(jīng)陰道超聲和MRI在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期CSP中的價(jià)值可知，MRI 顯示妊娠囊內(nèi)出血，宮腔積血，孕囊與切口及周圍組織關(guān)系優(yōu)于經(jīng)陰道超聲。因此，筆者認(rèn)為，僅以超聲確定子宮瘢痕厚度可有一定難度，而MRI檢查可獲得更好的分辨率與對(duì)比度，為臨床檢查提高了更好的保障[23]。

綜上所述，MRI及超聲均可為CSP子宮前壁下段瘢痕厚度情況評(píng)估提供參考，其中MRI檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性與相關(guān)性更高。相比MRI，陰道超聲檢查方式更為方便快捷，且重復(fù)性好，對(duì)孕囊形態(tài)、孕囊內(nèi)卵黃囊、胚芽等方面評(píng)估有一定優(yōu)勢(shì)；可顯示切口處子宮肌層內(nèi)的血流信號(hào)、阻力指數(shù)，但需重點(diǎn)排除因操作者主觀原因出現(xiàn)測(cè)量偏差、漏查等，要求操作者診斷經(jīng)驗(yàn)豐富。另一方面，MRI圖像資料采集程序化，能夠更好的評(píng)估切口處殘余子宮肌層的厚度，顯示子宮前壁下段瘢痕與周圍組織的關(guān)系；多參數(shù)成像下，可對(duì)比觀察區(qū)域于平掃、增強(qiáng)模式下的信號(hào)變化，建議有條件者首選MRI檢查，一次性獲取臨床診療所需面參考資料，避免行二次影像學(xué)采集資料，節(jié)約醫(yī)療資源。