輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用術(shù)前全體積CT紋理聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光治療的效果評(píng)價(jià)＊

崔增林 劉高瑞 姜言夢(mèng) 李 軍 王玉華

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院泌尿外科 (河南 新鄉(xiāng) 453003)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，輸尿管結(jié)石的發(fā)生率雖然較低，并且部分患者在臨床實(shí)踐中沒有明顯的癥狀和體征，但如果不及時(shí)治療就容易出現(xiàn)嵌頓和梗阻，造成腎功能損害和感染性休克[1]。在臨床實(shí)踐中，結(jié)石大小、發(fā)生部位、軟硬度、腎積水程度等是患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)方案選擇的主要依據(jù)[2]。輸尿管中上段結(jié)石可以通過輸尿管切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療[3]。目前碎石技術(shù)和設(shè)備得到改進(jìn)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法。近年來，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)成為理想的碎石技術(shù)應(yīng)用于尿路結(jié)石，逐漸成為臨床常用的治療尿路結(jié)石的方法，碎石率增加[4]。已有研究顯示[5]，選擇有效的方式對(duì)排出的結(jié)石成分進(jìn)行分析，了解具體組成成分，可以及時(shí)采取有效的手段預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，而在結(jié)石排出前采用無創(chuàng)的手段對(duì)結(jié)石的信息進(jìn)行預(yù)測(cè)，也可能用于治療方法的選擇和手術(shù)難度的控制。現(xiàn)有研究已經(jīng)探討了CT值在預(yù)測(cè)這種碎石手術(shù)效果上的作用，但結(jié)論不一。本研究主要在手術(shù)前進(jìn)行CT紋理分析，觀察術(shù)前全體積CT紋理評(píng)價(jià)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光對(duì)上段輸尿管結(jié)石治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2021年8月在我院接受治療的上段輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿路造影(IVU)確診；均為單側(cè)上段輸尿管結(jié)石；無嚴(yán)重高血壓、糖尿病等手術(shù)禁忌癥；患者及家屬術(shù)前均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)腎臟或輸尿管手術(shù)史；合并凝血功能障礙者；合并泌尿系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤；合并精神疾病，不能配合研究者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回顧性共納入病例數(shù)120例，根據(jù)其術(shù)前是否進(jìn)行全體積CT紋理評(píng)價(jià)分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組60例，男34例，女26例，年齡48.13±4.05歲；觀察組60例，男37例，女23例，年齡48.17±3.98。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)?；颊呷〗厥?，采用靜脈復(fù)合麻醉。輸尿管鏡用于探查腎盂內(nèi)部，然后擴(kuò)張輸尿管，排除狹窄(對(duì)于放置輸尿管引導(dǎo)鞘困難、伴有感染的部分患者，可以留置雙J管二次碎石。)進(jìn)行輸尿管鏡探查術(shù)，在腎盂放置0.038mm導(dǎo)絲撤出輸尿管鏡后，置入F14輸尿管導(dǎo)套，應(yīng)用低能量(0.5-0.7J)高頻(14-21Hz)狄激光(220μm)碎石，清理干凈碎石后留置F6雙J管2～4周。如無發(fā)熱或菌血癥反應(yīng)，術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)管，給予廣譜抗生素治療。

觀察組；輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)前進(jìn)行全體積CT紋理評(píng)價(jià)。采用SOMATOM Definition64排螺旋 CT儀(德國(guó)西門子)進(jìn)行非增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：120kV，250mA，間距0.8mm，層厚5mm，平掃圖像保存為DICOM格式。使用軟件 Onis2.5 FreeEdition和Fiji.app處理結(jié)石的全體積 CT 圖像。步驟：在Onis2.5 FreeEditing軟件中打開所有分層結(jié)石的CT圖像，導(dǎo)出DICOM文件，使用Fiji.App對(duì)圖像進(jìn)行逐層放大描摹，仔細(xì)排除周圍組織。使用宏命令(MACRO)提取所有結(jié)石CT值，匯總。手術(shù)方法同對(duì)照組。某患者輸尿管結(jié)石CT圖片。見圖一、圖二。

圖1 右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；圖2 左側(cè)輸尿管上段結(jié)石

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)一般情況，比較兩組患者治療前后腎功能、炎癥因子和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

外周血C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、白介素 -6(Interleukin -6，IL-6)水平檢測(cè)：手術(shù)前和術(shù)后1周后分別采集患者外周靜脈血4 mL，3000r/min離心5min，半徑15cm，分離血清，CRP采用日立全自動(dòng)生化分析儀H7180檢測(cè)，IL-6采用萬泰生物全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Car200檢測(cè)，WBC采用貝克曼五分類血細(xì)胞全自動(dòng)分析儀 ACT-FF檢測(cè)。

使用美國(guó)貝克曼iQ100尿動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)量最大尿流率(qura of maximum，Qmax)；參照國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(PISS)標(biāo)準(zhǔn)[6](輕度0-7分，中度8-19分，重度20～35分)進(jìn)行評(píng)分。全體積CT紋理診斷上段輸尿管結(jié)石符合尿石癥診斷指南[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 20.0軟件分析。應(yīng)用手術(shù)時(shí)間、兩組治療前后腎功能、炎癥因子和住院時(shí)間行t檢驗(yàn)結(jié)石清除和并發(fā)癥發(fā)生率用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較表1顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間(32.79±8.34)和住院時(shí)間(10.85±2.68)均較對(duì)照組(58.27±10.02)、(10.85±2.68)短，結(jié)石清除率60(100.00%)高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥細(xì)胞因子水平的比較表2顯示，兩組患者術(shù)前炎癥因子水平無差別，術(shù)后1周，觀察組炎癥因子水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥細(xì)胞因子水平的比較

2.3 兩組患者手術(shù)后腎功能指標(biāo)的比較表3顯示，兩組患者術(shù)后1月和術(shù)后3月IPSS 和Qmax水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者手術(shù)后腎功能指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較表4顯示，兩組患者結(jié)石上移殘留、排尿困難和腎周積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

目前輸尿管結(jié)石的具體形成機(jī)制尚不完全清楚，輸尿管上段結(jié)石是臨床上最常見和最復(fù)雜的尿路結(jié)石類型之一，具有并發(fā)癥多、療效差的特點(diǎn)，常合并腎絞痛、腎積水等發(fā)生[8]。如果不盡快做出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策，很可能并發(fā)或繼發(fā)感染和梗阻，甚至產(chǎn)生腫瘤，導(dǎo)致腎組織變得越來越薄，最終影響或失去腎功能。臨床治療以輸尿管軟鏡聯(lián)合狄激光碎石術(shù)為主[9]。研究表明[10-11]CT值與輸尿管軟鏡聯(lián)合狄激光碎石術(shù)的成功率有一定的相關(guān)性。結(jié)石的密度分布不平衡，單個(gè)感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)不能反映實(shí)際結(jié)石情況。因此，本研究引入全體積CT紋理分析，CT值反映體素相對(duì)X射線衰減情況，紋理特點(diǎn)能量化地描述泌尿系結(jié)石的內(nèi)部密度，幫助我們注意到結(jié)石的小細(xì)節(jié)[12]。對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行全體積CT紋理分析可以更精準(zhǔn)地揭示結(jié)石組織的多樣性[13]。

一般來說，CT紋理分析只做單層的二維分析，即截取結(jié)石面積最大部分的圖像，然后人工繪制ROI進(jìn)行分析[14]，不能反映全部結(jié)石紋理特征信息。本研究的全體積CT紋理分析方法能清晰地顯示結(jié)石各層的像素，并沿亮區(qū)的邊緣手動(dòng)選擇ROI，周圍脂肪組織的影響小、準(zhǔn)確性更高，信息也更全面[15]。本研究表明，在觀察組中，患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院期限都較對(duì)照組為短，同時(shí)結(jié)石的清除效率也更高(P＜0.05)。分析是因?yàn)樵谛g(shù)前進(jìn)行全體積CT紋理檢查可以指導(dǎo)手術(shù)的順利進(jìn)行，減少對(duì)病灶周圍脂肪組織的不必要的損傷，手術(shù)安全性好。雖然從理論上講，操作比較復(fù)雜和耗時(shí)。但本研究顯示聯(lián)合術(shù)前評(píng)價(jià)的方式并無明顯劣勢(shì)，這可能歸因于操作者對(duì)于手術(shù)的熟練度較高。

在分析患者的術(shù)后應(yīng)激和炎癥反應(yīng)時(shí)，WBC、IL-6和炎性指標(biāo)CRP較為常用，它對(duì)由感染引起的全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)出較高的敏感性，當(dāng)患者受到創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的炎癥水平明顯升高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，觀察組患者的IL-6、CRP和WBC水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明術(shù)前進(jìn)行全體積CT紋理檢查可以減少患者炎癥反應(yīng)。因?yàn)樵谛g(shù)前可以對(duì)結(jié)石的性狀精確檢查，減輕術(shù)后應(yīng)激。近年來，隨著鈥激光碎石術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，它已經(jīng)成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選方法，但是長(zhǎng)期使用會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。所以，確保操作時(shí)間保持在安全限制內(nèi)顯得尤為關(guān)鍵。鈥激光設(shè)備，操作者的技術(shù)水平，結(jié)石的大小、位置，患者性別和年齡等均可能影響鈥激光碎石時(shí)間[18-20]。本文盡量控制混雜因素，研究如何利用術(shù)前CT圖像中結(jié)石的紋理特性來預(yù)測(cè)鈥激光碎石手術(shù)的復(fù)雜程度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1月和術(shù)后3月IPSS和Qmax水平和術(shù)后結(jié)石上移殘留、排尿困難和腎周積液等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)前全體積CT紋理分析不會(huì)影響患者腎功能指標(biāo)和不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。

多層螺旋CT在診斷輸尿管結(jié)石方面有較好的研究?jī)r(jià)值[21-22]。本研究的參與者全是患有上段輸尿管結(jié)石的病人。有一定的針對(duì)性，此外，這些研究結(jié)果能協(xié)助臨床醫(yī)生做出更合適的治療選擇，同時(shí)它也能用于提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，了解使用軟性輸尿管鏡進(jìn)行鈥激光碎石手術(shù)的復(fù)雜性等方面。然而，該研究的樣本規(guī)模有限，且缺乏長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)。未來的研究需擴(kuò)大樣本數(shù)量并進(jìn)行多中心前瞻性分析，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行分析驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)前全體積CT紋理評(píng)價(jià)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光對(duì)上段輸尿管結(jié)石的治療效果較好，因其對(duì)結(jié)石的性狀有很好的分析，可縮短術(shù)中所需時(shí)間，減輕術(shù)后應(yīng)激，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。