T1-3D-GRE增強(qiáng)技術(shù)在腦靜脈血栓影像學(xué)診斷中的價(jià)值

鄭玉鳳 何明穎 陳巧妮 黃 瑩 劉旭紅 章思竹 陳秋香 丁碧嬌

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九一O醫(yī)院放射科 (福建 泉州 362000)

腦靜脈血栓(cerebral vein thrombosis，CVT)是一種腦血管疾病，臨床發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，主要依賴影像技術(shù)做出診斷，MRI聯(lián)合MRV是目前最常用的神經(jīng)影像診斷技術(shù)，但在顯示皮層靜脈血栓敏感性較靜脈竇血栓低[1]。隨著MR成像技術(shù)的發(fā)展，越來越多MR序列應(yīng)用在CVT診斷方面[2]，而T1-3D-GRE增強(qiáng)顯示出較大的優(yōu)勢，本研究也通過對(duì)比不同序列的掃描結(jié)果，評(píng)價(jià)其對(duì)CVT病灶的檢出價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析本院自2016.5至2022.5期間108例經(jīng)臨床確診的CVT患者的影像學(xué)資料，男/女：28/17，年齡17-42歲，中位年齡32.5歲，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體乏力，抽搐等。所有患者經(jīng)臨床有效治療后復(fù)查血栓縮小或消失而確診。

1.2 掃描方法采用Siemens-Magnetom stero 3.0T超導(dǎo)型掃描儀，8通道頭顱相控陣線圈，掃描序列為MR平掃、3D CE-MRV 及T1-3D-GRE增強(qiáng)掃描，采用橫斷位、矢狀位及冠狀位三個(gè)方位掃描。MRV掃描運(yùn)用T1-3D-CE-MRA技術(shù)，造影劑Gd-DTPA 0.2mL/kg，由肘靜脈一次性注入，掃描參數(shù)：TR 3.52ms，TE 1.33ms，層厚1.0mm，矩陣224x320，F(xiàn)OV 204×204，F(xiàn)A 25°，TA 21min，圖像后處理：根據(jù)所獲原始圖像作三維最大密度投影(MIP)。T1-3D-GRE增強(qiáng)掃描，全腦無間隔掃描，掃描參數(shù)：TR 2300ms，TE 3.55ms，層厚0.9mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 240×240，F(xiàn)A 8°，TA 5.21min。

1.3 圖像后處理及影像學(xué)分析將掃描圖像傳輸至工作站，應(yīng)用syngo via后處理軟件進(jìn)行MIP方法重建圖像，并可任意方向旋轉(zhuǎn)觀察，結(jié)果采用盲法，由一名主治醫(yī)師及兩名副主任醫(yī)師共同分析圖像，對(duì)所有病灶協(xié)商一致后計(jì)數(shù)。將常見腦靜脈血栓分為三個(gè)組統(tǒng)計(jì)：靜脈竇組、深靜脈組、淺靜脈組，靜脈竇組主要分為矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇及竇匯五個(gè)區(qū)域統(tǒng)計(jì)，深靜脈組分為大腦內(nèi)靜脈及大腦大靜脈統(tǒng)計(jì)，淺靜脈組主要以皮層靜脈統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 25.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將3D CE-MRV及T1-3DGRE增強(qiáng)檢出病灶數(shù)按靜脈竇組、深靜脈組、淺靜脈組分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓(CVT)影像學(xué)特點(diǎn)MR 平掃時(shí)表現(xiàn)靜脈竇流空信號(hào)消失，表現(xiàn)為模糊的混雜信號(hào)影(圖1)，合并腦損傷，表現(xiàn)為腦腫脹、水腫、出血等；在3D CE-MRV掃描MIP重建上表現(xiàn)為靜脈竇和靜脈形態(tài)不規(guī)則，管腔變細(xì)或未顯示(圖2A)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，靜脈竇恢復(fù)顯示或稍顯細(xì)(圖2B)；而 T1-3D-GRE增強(qiáng)掃描顯示CVT靜脈竇及靜脈內(nèi)充盈缺損或呈“軌道征”，鄰近側(cè)支小靜脈開放、代償擴(kuò)張(圖3B)，局部腦回腫脹，腦溝變淺(圖3C)，有效治療后直觀顯示血栓變小(圖2C)。

圖1A-圖1B 右側(cè)乙狀竇、橫竇血栓；T1WI、T2WI右側(cè)橫竇流空信號(hào)消失，表現(xiàn)為模糊混雜信號(hào)影(箭)；圖2A-圖2C 上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈多發(fā)血栓；圖2A 治療前MRV示上矢狀竇明顯變細(xì)，右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈未見顯示(箭)，上矢狀竇明顯變細(xì)，圖2B 治療后MRV 示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈顯示，右側(cè)橫竇稍細(xì)(箭)；圖2C 治療后T1-3D-GRE增強(qiáng)直觀顯示充盈缺損血栓影變小(箭)；圖3A-圖3C 孤立皮層靜脈血栓；圖3A FLAIR相局部腦水腫(白箭)鄰近局部蛛網(wǎng)膜下腔出血(黑箭)；圖3B T1-3D-GRE增強(qiáng) 右側(cè)皮層靜脈細(xì)線樣局部充盈呈軌道征即血栓(箭)，周邊見迂曲擴(kuò)張小靜脈；圖3C 同一病例下一層面局部腦回較對(duì)側(cè)稍腫脹，腦溝變淺(箭)，局部仍可見擴(kuò)張側(cè)支小靜脈。

2.2 不同序列對(duì)CVT的檢出情況MR平掃檢出的病灶均在3D CE-MRV及T1-3D-GRE增強(qiáng)上有顯示，但3D CE-MRV及T1-3D-GRE增強(qiáng)的檢出病灶有部分重疊，故將3D CE-MRV及T1-3D-GRE增強(qiáng)檢出的未重復(fù)病灶及重復(fù)病灶之和作為總檢出數(shù)，不同序列檢出病灶分布、數(shù)目及檢出率如下(表1)。同時(shí)將3D CE-MRV及T1-3D-GRE增強(qiáng)對(duì)靜脈竇組、淺靜脈組及深靜脈組的病灶檢出率進(jìn)行兩兩比較，對(duì)淺靜脈組的檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)靜脈竇組及深靜脈組的檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2-表4。

表1 不同序列對(duì)CVT病灶的檢出情況

表2 不同序列對(duì)淺靜脈組病灶檢出率的比較

表3 不同序列對(duì)靜脈竇組病灶檢出率的比較

3 討論

3.1 臨床病理聯(lián)系CVT包括腦靜脈和靜脈竇血栓，深靜脈血栓常見于大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈，淺靜脈(皮層靜脈)血栓多見于大腦上靜脈。隨著靜脈或靜脈竇血栓形成，靜脈壓力持續(xù)升高，繼而腦組織壓力升高，引起一系列的腦組織損傷，其臨床癥狀取決于靜脈及靜脈竇血栓的位置和繼發(fā)腦損傷的部分和程度[3-4]。而孤立性皮層靜脈血栓或聯(lián)合靜脈竇血栓在腦病變部位和類型上常存在差異，前者容易發(fā)生出血性梗死，而聯(lián)合靜脈竇血栓的更可能發(fā)生缺血性病變[5]。

3.2 不同序列對(duì)CVT的診斷價(jià)值腦靜脈血栓大多數(shù)是多發(fā)的，靜脈竇血栓居多，目前對(duì)CVT的診斷推薦是CT或MRI平掃序列進(jìn)行初步篩查、評(píng)估但陰性結(jié)果不能排除診斷，3D CE-MRV作為Ⅰ類證據(jù)，主要為明確病變的范圍[6]。本組病例MR平掃表現(xiàn)為靜脈及靜脈竇內(nèi)流空消失被血栓代替，血栓呈多種信號(hào)特征，與文獻(xiàn)報(bào)告相符[7]。采用MR平掃共檢出病灶100個(gè)，檢出率為58.1%。孤立性皮質(zhì)靜脈血栓形成致出血性梗死，包括凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血[8]，T2WI有助于檢出出血，幫助診斷，而聯(lián)合靜脈竇血栓的皮層靜脈血栓由于平掃序列層厚較厚，對(duì)細(xì)節(jié)觀察不清，對(duì)小靜脈病灶容易造成漏診[9]。

CVT在3D CE-MRV 表現(xiàn)為靜脈及靜脈竇內(nèi)充盈缺損或管腔閉塞改變，3D CE-MRV由于具有良好的組織血管對(duì)比度，可以更好顯示靜脈及靜脈竇內(nèi)血栓，通過3D重建，對(duì)CVT具有更為直觀和整體的顯示，還可顯示一些管徑小的靜脈[10]。對(duì)于淺靜脈血栓，MIP重建表現(xiàn)為較對(duì)側(cè)血管稀疏改變。本組病例3D CE-MRV共檢出病灶133個(gè)，檢出率為77.3%，高與MR平掃，但由于3D CE-MRV的高時(shí)間分辨率必然會(huì)犧牲一部分空間分辨率作為補(bǔ)償[9]，皮層靜脈血栓部位不固定并且多數(shù)體積太小[11]，以至于很難檢出被識(shí)別。

T1-3D-GRE增強(qiáng)是高分辨容積成像，能直觀顯示靜脈及靜脈竇充盈缺損或軌道征，薄層掃描可顯示小的靜脈血栓及周邊側(cè)支小靜脈擴(kuò)張。同時(shí)可以清晰顯示周邊腦組織，如皮層出現(xiàn)腫脹，腦溝變淺，甚至腦出血(包括局部蛛網(wǎng)膜下腔出血)?；仡櫛窘M病例T1-3D-GRE增強(qiáng)共檢出病灶155個(gè)，檢出率為90.1%，在靜脈竇組及深靜脈組血栓的檢出率與3D CE-MRV比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與以往報(bào)道[9]相符，可能與這兩組病例的靜脈血栓較大，均容易被這兩種方法檢出，而對(duì)大腦淺靜脈(皮層靜脈)組血栓的診斷來說，其檢出率明顯高于3D CE-MRV，二者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)皮層靜脈血栓的診斷近年來常有報(bào)道[5,8,11-12]，而梗阻靜脈周圍增粗的側(cè)支靜脈對(duì)該病的診斷及鑒別診斷具有一定的特異性[13]。T1-3D-GRE增強(qiáng)和3D CE-MRV在對(duì)鄰近靜脈代償擴(kuò)張及靜脈側(cè)支循環(huán)形成均有較好觀察價(jià)值[9]。但3D CE-MRV在顯示細(xì)小靜脈血栓的長度和范圍評(píng)估上也不準(zhǔn)確，不利于動(dòng)態(tài)了解靜脈及靜脈竇血栓的吸收情況，影響CVT患者的治療效果及判斷預(yù)后。而T1-3D-GRE增強(qiáng)技術(shù)是高分辨率容積成像，有很高的空間分辨率，該序列本身也可以減少偽影，且使用了更短的回波時(shí)間，其血管流動(dòng)的相關(guān)偽影更少[14]，可識(shí)別體積小的皮層靜脈血栓范圍，可以很好的彌補(bǔ)3D CE-MRV這方面的不足。另外該技術(shù)可清晰顯示周圍腦實(shí)質(zhì)情況如出血、腫脹、水腫等，與皮層靜脈血栓分布情況相對(duì)應(yīng)，進(jìn)一步有利皮層靜脈血栓的檢出。也有文獻(xiàn)報(bào)道[15]T1-3D-GRE增強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)占位壓迫靜脈形成的CVT的顯示情況好于3D CE-MRV。當(dāng)然本研究也出現(xiàn)個(gè)別T1-3D-GRE增強(qiáng)假陰性,分析其原因?yàn)殪o脈血栓亞急性時(shí)，呈高信號(hào)，與周圍強(qiáng)化的高信號(hào)血管信號(hào)類似影響檢出[16]。

總之，從本組病例和文獻(xiàn)來看，3D CE-MRV、T1-3D-GRE增強(qiáng)技術(shù)在顯示CVT的能力上具有不同的特點(diǎn)，而T1-3D-GRE增強(qiáng)技術(shù)是高分辨全腦容積成像，可準(zhǔn)確顯示靜脈及靜脈竇血栓，特別是對(duì)皮層靜脈血栓，有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，在腦靜脈血栓的診斷和動(dòng)態(tài)觀察血栓治療效果上具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，若結(jié)合3D CEMRV的立體重建顯示更為直觀，可大大提高臨床診斷準(zhǔn)確率。