兒童門(mén)脈—肝竇血管病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李超,王鳳梅,陳多兆,白兆娟

患兒,男,13歲,因“反復(fù)肝功能異常11個(gè)月” 于2021年11月20日入院?；純荷L(zhǎng)發(fā)育史無(wú)特殊,既往無(wú)其他特殊疾病病史,患兒父母及家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。入院后查肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 100.7 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 40.1 U/L,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT) 64.4 U/L,總膽紅素(TBil) 58.50 μmol/L,直接膽紅素(DBil)10.20 μmol/L,間接膽紅素(IBil)48.30 μmol/L,總蛋白(TP) 71.00 g/L,白蛋白(Alb) 46.20 g/L,堿性磷酸酶(ALP) 241.7 U/L,膽堿酯酶(CHE)7 544 U/L;查自身免疫性肝病抗體、血銅藍(lán)蛋白、乙肝丙肝抗體病毒及其他嗜肝病毒等感染均為陰性,先后予以雙環(huán)醇、熊去氧膽酸、苯巴比妥片等治療,用藥期間肝功能恢復(fù)尚可,但停藥后肝功能反復(fù)異常。2022年7月8日復(fù)查腹部CT提示:肝臟內(nèi)緣欠規(guī)整,脾略增厚,門(mén)靜脈及屬支略增寬,膽囊壁略增厚毛糙,肝內(nèi)膽管略顯擴(kuò)張;部分肝內(nèi)門(mén)靜脈周?chē)蕵拥兔芏扔?肝微小囊腫(圖1)。腹部彩色超聲:肝膽脾胰腎未見(jiàn)異常,肝臟硬度5.3 kPa。胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛及膽汁反流。于2022年7月21日在彩色超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢術(shù),病理檢查:門(mén)靜脈狹窄、不完全性間隔纖維化,肝臟慢性炎性反應(yīng),G1S1(圖2)。外院病理會(huì)診提示:組織學(xué)表現(xiàn)門(mén)脈異常,符合門(mén)脈—肝竇血管病(portal hepatic sinus vascular disease,PSVD)診斷。

圖1 患者上腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)

圖2 患者肝臟穿刺活檢結(jié)果(HE染色,×400)

確診后給予雙環(huán)醇片25 mg/次,每日3次保肝治療,治療期間定期復(fù)查肝功能。2022年8月6日復(fù)查:ALT 49.5 U/L,AST 40.6 U/L,TBil 38.15 μmol/L,DBil 11.28 μmol/L。患兒轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值較前改善,繼續(xù)給予保肝治療并囑家屬定期復(fù)查。

討 論特發(fā)性非肝硬化門(mén)脈高壓癥(idiopathic non cirrhotic portal hypertension,INCPH)是一種臨床病理疾病,表現(xiàn)為門(mén)脈高壓(portal hypertension,PH),而無(wú)肝硬化或潛在肝病[1]。De Gottardi等[2]建議病理符合INCPH,臨床伴或不伴門(mén)脈高壓癥患者,采用門(mén)脈—肝竇血管病(PSVD)診斷。PSVD是一種罕見(jiàn)的疾病,涉及門(mén)脈系統(tǒng)和肝竇系統(tǒng)的血管病變,通常會(huì)引起門(mén)脈高壓和肝臟損傷,進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化、門(mén)脈血栓形成和胃腸道出血等并發(fā)癥。有2種臨床情況可以懷疑PSVD:無(wú)門(mén)脈高壓的慢性和不明原因肝酶改變患者和不明原因臨床明顯的門(mén)脈高壓者。伴或不伴門(mén)脈高壓的PSVD可能是同一疾病的不同階段,其中組織學(xué)PSVD可代表伴有門(mén)脈高血壓的PSVD的“早期”癥狀前階段[3]。血清ALT、AST是2種常用的肝損傷生化標(biāo)志物[4]。PSVD患者肝功能檢查的變化多樣,以ALT和AST輕度升高、堿性磷酸酶高于正常值2倍或γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高為代表[5]。本例患兒最先因ALT和AST升高來(lái)院就診,符合疾病特點(diǎn)。

超聲是PSVD最先采用的輔助檢查,表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓的癥狀,如脾腫大,甚至比肝硬化患者更明顯,出現(xiàn)門(mén)靜脈軸擴(kuò)張[3]。CT顯示血管異常,尤其是周?chē)蝺?nèi)門(mén)靜脈分支(即異質(zhì)性肝增強(qiáng)、肝內(nèi)二級(jí)門(mén)靜脈分支突然變窄、中型門(mén)靜脈分支稀少)[3]。對(duì)于具有門(mén)脈高壓、門(mén)脈異常和CT/MR上局灶性結(jié)節(jié)增生樣病變臨床特征的年輕患者,必須考慮PSVD的診斷[6]。脾硬度測(cè)量/肝硬度測(cè)量指數(shù)可用于肝硬化和PSVD的鑒別診斷,當(dāng)cut-off值為2時(shí),診斷PSVD有良好的敏感度和特異度[7]。本例患兒腹部CT提示:肝臟內(nèi)緣欠規(guī)整,脾略增厚,門(mén)靜脈及屬支略增寬,考慮早期肝硬化。CT的異常表現(xiàn)提示醫(yī)生進(jìn)一步為患者進(jìn)行腹部MR、肝臟穿刺活檢等最終明確診斷。

PSVD診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)充分的肝活檢中未發(fā)現(xiàn)肝硬化,同時(shí),(1)至少有一種門(mén)脈高壓的特殊征兆;(2)至少有1種PSVD的特定組織學(xué)征象;(3)至少有1種非特異性門(mén)脈高壓征象和至少1種非特異性PSVD組織學(xué)征象[2]。肝穿刺活檢是診斷PSVD的金標(biāo)準(zhǔn),具體的組織學(xué)表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)性再生增生、閉塞性門(mén)靜脈病變/門(mén)靜脈狹窄和不完全性間隔纖維化/肝硬化,由于PSVD患者可能出現(xiàn)其他情況,包括酒精相關(guān)和非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或門(mén)靜脈血栓形成,因此應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其對(duì)肝臟損害的相對(duì)貢獻(xiàn)[8]。本例患兒排除其他肝損害因素,由肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)組織學(xué)表現(xiàn)門(mén)脈異常,符合門(mén)脈—肝竇血管病確診。

非肝硬化門(mén)脈高壓癥(non-cirrhotic portal hypertension,NCPH)的治療包括相關(guān)疾病和PH的治療[9]。一旦確診PSVD,應(yīng)篩查患者是否存在相關(guān)免疫疾病促凝因素或遺傳疾病以及藥物/毒素暴露;同時(shí)需要內(nèi)鏡篩查胃食管靜脈曲張,不推薦使用抗凝治療預(yù)防PSVD患者門(mén)靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)形成;發(fā)展為PVT的患者,應(yīng)根據(jù)非肝硬化PVT的建議開(kāi)始抗凝治療。有嚴(yán)重或難治性門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥或嚴(yán)重肝功能異常的PSVD患者,可在專(zhuān)科中心確定是否具有肝移植適應(yīng)證[10]。本例患兒病理結(jié)果有PSVD表現(xiàn),但胃鏡檢查無(wú)靜脈曲張,也無(wú)門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥,排除其他遺傳、藥物等因素?；純罕憩F(xiàn)為ALT、AST異常,沒(méi)有顯著門(mén)脈高壓,經(jīng)保肝藥物治療后隨訪,ALT、AST顯著恢復(fù),病情恢復(fù)良好。

綜上,PSVD是一組臨床中較少見(jiàn)的疾病,在少年兒童中更加少見(jiàn),對(duì)于不明原因反復(fù)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者,應(yīng)積極尋找病因。PSVD診斷需要借助相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,肝穿刺活檢在診斷中有非常重要的地位,其治療在無(wú)門(mén)脈高壓階段以保護(hù)肝功能、對(duì)癥治療和定期隨訪為主,而一旦進(jìn)入合并門(mén)靜脈高壓階段,要及時(shí)處理門(mén)靜脈高壓的相關(guān)并發(fā)癥。