快速康復(fù)外科護(hù)理在手汗癥日間手術(shù)患者中的應(yīng)用

卓玉雙 江金治

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院日間手術(shù)中心病房，福建 廈門 361003）

當(dāng)人體手部汗腺交感神經(jīng)出現(xiàn)異常的興奮后，其汗腺分泌將變得亢進(jìn)，此病癥在臨床中被稱為手汗癥。手汗癥患者主要的臨床癥狀為手掌及腋下多汗，病情嚴(yán)重時(shí)，汗水將呈滴水狀，對(duì)患者而言，嚴(yán)重的臨床病癥將對(duì)患者的工作學(xué)習(xí)帶來(lái)直接的影響[1]。針對(duì)多汗癥，以目前的醫(yī)療技術(shù)可為患者實(shí)施胸雙側(cè)交感神經(jīng)鏈離斷治療，此術(shù)屬于微創(chuàng)型手術(shù)，不會(huì)給患者造成太大的創(chuàng)口，安全性相對(duì)較高，有利于患者術(shù)后康復(fù)。而快速康復(fù)外科護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，避免患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，可加速手術(shù)患者的康復(fù)[2]。鑒于此，本研究重點(diǎn)探究快速康復(fù)外科護(hù)理在手汗癥患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院日間手術(shù)中心病房2017年3月至2019年3月收治的手汗癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，收集兩組患者的年齡和性別等一般資料。

1.2 護(hù)理方法 為對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：密切觀察并記錄患者的生命體征變化，對(duì)患者出現(xiàn)的異常問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)與處理，組織患者及其家屬學(xué)習(xí)相關(guān)的疾病健康知識(shí)，緩解疾病及手術(shù)治療給患者帶來(lái)的情緒壓力及應(yīng)激反應(yīng)。

為觀察組提供快速康復(fù)外科護(hù)理，護(hù)理部應(yīng)盡快及時(shí)成立快速康復(fù)外科護(hù)理小組，小組成員為若干名具備過(guò)硬專業(yè)素質(zhì)及豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，為患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，具體內(nèi)容包括：

術(shù)前電話預(yù)約與健康宣教。手汗癥患者住院時(shí)間相對(duì)較短，多數(shù)情況下術(shù)前檢查等工作均可在手術(shù)治療的當(dāng)日完成。在患者預(yù)定住院時(shí)間的前一天，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行電話預(yù)約及健康宣教，提醒患者住院前做好皮膚清潔及個(gè)人衛(wèi)生管理。術(shù)前告知患者避免暴飲暴食，手術(shù)當(dāng)天患者禁食禁飲，引領(lǐng)患者做好相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，并告知患者相應(yīng)的注意事項(xiàng)。同時(shí)提醒患者辦理好出院所需的相關(guān)證件及手續(xù)。術(shù)前預(yù)約及宣教有利于患者熟悉住院期間的整體流程，可提高患者對(duì)臨床治療及護(hù)理工作的配合度。

為患者實(shí)施心理護(hù)理。手汗癥患者因受疾病影響，手部、足部及腋下等部位都出現(xiàn)多汗癥狀，對(duì)患者而言，其日常生活與學(xué)習(xí)工作都會(huì)受到阻礙與影響，患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮及郁悶等負(fù)性情緒，因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者開(kāi)展一對(duì)一的溝通交流，為患者提供積極的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以耐心細(xì)致的態(tài)度向患者講解清楚手術(shù)治療的必要性以及后續(xù)的護(hù)理要點(diǎn)，為其理清手術(shù)治療的利害，同時(shí)向患者說(shuō)明護(hù)理期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。

為患者提供呼吸道管理。若患者有吸煙習(xí)慣，則必須要求患者至少要戒煙2周，并根據(jù)患者的身體情況及病情來(lái)制訂呼吸鍛煉方案，引導(dǎo)患者了解、掌握科學(xué)有效的咳痰等肺部功能鍛煉方法。目前在臨床治療中，多以全身麻醉下經(jīng)氣管插管的方法為主要的肺部通氣法，患者可能在手術(shù)治療后出現(xiàn)低血氧癥、肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后為患者提供拍背護(hù)理，鼓勵(lì)患者實(shí)現(xiàn)自主、有效的咳嗽，及時(shí)地為患者清理呼吸道中的分泌物，確?；颊吆粑赖耐〞常源藖?lái)加速患者心肺功能的恢復(fù)。對(duì)患者的痰液進(jìn)行觀察，觀察痰液量、痰液顏色、痰液性質(zhì)以及患者的呼吸頻率，根據(jù)臨床醫(yī)囑為患者提供氧氣霧化吸入。

為患者提供術(shù)中護(hù)理。麻醉治療及手術(shù)室中的低溫環(huán)境將導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)低溫現(xiàn)象，因此必須在術(shù)中為患者提供保暖措施，避免患者長(zhǎng)時(shí)間受低溫影響，減低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

為患者提供術(shù)后疼痛管理。為患者提供的手術(shù)治療為微創(chuàng)治療，此術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)口小，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)，但是術(shù)后患者仍有可能出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)口疼痛。術(shù)后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)及時(shí)評(píng)估患者出現(xiàn)疼痛的位置、疼痛的性質(zhì)以及疼痛的持續(xù)時(shí)間，為患者做好科學(xué)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛措施，可以讓患者通過(guò)欣賞音樂(lè)、與人交談、看影視節(jié)目等活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。通過(guò)多種多樣的形式來(lái)緩解患者的疼痛，若有必要可為患者提供鎮(zhèn)痛類藥物，觀察患者鎮(zhèn)痛后的身體反應(yīng)，對(duì)患者出現(xiàn)的惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理與干預(yù)。

為患者提供早期飲食及活動(dòng)。在術(shù)前為患者實(shí)施8 h的禁食以及2 h的禁飲，在術(shù)后2 h患者飲水且不出現(xiàn)嗆咳的情況下，可以讓患者飲用少量的水。術(shù)后4 h可以讓患者進(jìn)食流質(zhì)食物，通過(guò)盡早的進(jìn)食來(lái)幫助患者恢復(fù)胃腸道功能。當(dāng)患者的麻醉藥效褪去后，可協(xié)助患者在床上開(kāi)展肢體屈曲、外展及外旋等局部的活動(dòng)。術(shù)后4 h就要鼓勵(lì)患者盡早地下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者下床小便。

為患者提供術(shù)后生命體征及并發(fā)癥觀察。患者接受的麻醉方式為全身麻醉，術(shù)后要注意觀察患者的呼吸情況，確保呼吸道的通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，對(duì)患者出現(xiàn)的出血及血?dú)庑氐炔l(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理，同時(shí)也要注意觀察患者是否出現(xiàn)了霍納綜合征，即觀察患者是否出現(xiàn)了一側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷以及同側(cè)額部與面部無(wú)汗或多汗，若患者出現(xiàn)霍納綜合征，及時(shí)為患者實(shí)施胸交感神經(jīng)修復(fù)術(shù)。

觀察患者術(shù)后多汗癥的改善情況。評(píng)估術(shù)后患者多汗癥狀的改善情況，若患者手掌、足底、腋下的出汗已經(jīng)停止或有顯著的減少，且掌心與足底溫暖、干燥、紅潤(rùn)，則說(shuō)明手術(shù)治療成功，因此護(hù)理人員應(yīng)觀察患者的出汗情況，向患者及時(shí)匯報(bào)手術(shù)治療的效果，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。

觀察患者是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性多汗癥狀。轉(zhuǎn)移性多汗在臨床治療中被稱為代償性多汗，是手術(shù)治療后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，此病的發(fā)生機(jī)制并不明確，分析后認(rèn)為可能與胸交感神經(jīng)切除的部位及數(shù)量有關(guān)。此癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，雖然手部的多汗癥狀停止，但身體其他部位如腰背部、大腿及胸部等都有可能出現(xiàn)多汗現(xiàn)象，其中以患者的胸背部最為多見(jiàn)，分析其原因應(yīng)該是與切除患者T2胸交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率較高，其中出現(xiàn)嚴(yán)重代償性多汗的患者占比為15%，將影響患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。護(hù)理人員需在術(shù)后做好轉(zhuǎn)移性多汗的護(hù)理工作，幫助患者勤換衣物，確?；颊叩纳眢w清爽度，避免患者出現(xiàn)感冒問(wèn)題。

由于患者的住院時(shí)間較短，需為患者提供術(shù)后隨訪，通過(guò)電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)溝通來(lái)了解患者術(shù)后的恢復(fù)情況，督導(dǎo)患者回院復(fù)診，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理。

1.3 觀察指標(biāo) 以視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）來(lái)評(píng)估患者的疼痛程度，分?jǐn)?shù)為0～10分，無(wú)痛計(jì)為0分；輕度疼痛計(jì)為1～3分；中度疼痛計(jì)為4～6分，重度疼痛計(jì)為7～10分；觀察并記錄兩組患者首次下床的時(shí)間；利用生命質(zhì)量測(cè)定量表（Quality of Life Questionnaire：Core 30，QLQ-C30）對(duì)患者功能領(lǐng)域生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分值越高則說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。利用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）與焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)估兩組護(hù)理前后的負(fù)性情緒變化，評(píng)分越高表明患者抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重。

收集兩組患者術(shù)前以及術(shù)后6、8 h的VAS評(píng)分，首次下床花費(fèi)時(shí)間，護(hù)理前后的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分，生活質(zhì)量量表評(píng)分等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 共納入手汗癥患者102例，兩組各51例。對(duì)照組男性30例（58.8%），年齡為18～39歲，平均年齡為（22.36±3.13）歲；觀察組男性31例（60.8%），年齡為18～38歲，平均年齡為（22.54±3.19）歲。兩組間年齡和性別比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組疼痛程度對(duì)比 兩組護(hù)理前的疼痛程度相當(dāng)，經(jīng)護(hù)理后兩組的疼痛均有緩解，觀察組的緩解較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

表1 兩組疼痛程度對(duì)比（分，）

2.3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)比 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組首次下床活動(dòng)的時(shí)間早于對(duì)照組[（18.55±3.56）hvs.（11.56±2.16）h，t=11.988，=0.001）]。

2.4 兩組負(fù)性情緒改善情況對(duì)比 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的抑郁、焦慮情緒都有緩解，觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組負(fù)性情緒改善情況對(duì)比（分，）

表2 兩組負(fù)性情緒改善情況對(duì)比（分，）

注：SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表。

2.5 兩組生活質(zhì)量量表對(duì)比 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)理后的生活質(zhì)量較護(hù)理前均有改善，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量量表對(duì)比（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量量表對(duì)比（分，）

3 討論

根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)反映，手汗癥在我國(guó)的發(fā)病率約為2.08%，首發(fā)癥狀多見(jiàn)于患者的7～15歲，而對(duì)患病群體進(jìn)行深入分析可知，具有家族遺傳病史的患者占比為25.4%，且沿海地區(qū)的發(fā)病率高于內(nèi)地[3-4]。從臨床治療的情況來(lái)看，手汗癥患者主要癥狀是雙側(cè)的手掌出現(xiàn)異常的多汗現(xiàn)象，一些病情嚴(yán)重的患者，汗水之多可呈水滴狀，汗水甚至?xí)魈识?，同時(shí)患者的腋窩、足底等部位都會(huì)出現(xiàn)汗水。對(duì)于多汗癥患者而言，很多因素都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多汗病癥，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈活動(dòng)等，當(dāng)然在實(shí)際中，也可能不具備任何誘發(fā)出汗的因素。對(duì)多汗癥患者而言，病癥的出現(xiàn)將影響患者的日常生活及心理健康，直線降低患者的生活質(zhì)量[5]。

針對(duì)原發(fā)性手汗癥，以目前的醫(yī)療技術(shù)可為患者實(shí)施多種不同的治療方案，如肉毒素局部注射、交感神經(jīng)射頻消融術(shù)、CT輔助胸交感神經(jīng)溶解術(shù)及光動(dòng)力療法等，但是從臨床治療的情況來(lái)看，上述療法都不具備理想的效果，經(jīng)治療后患者仍有可能再度復(fù)發(fā)，根治率相對(duì)較低。而隨著胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)的治療效果較為理想，此術(shù)的要點(diǎn)在于阻止交感神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)患者手掌處的汗腺[6]。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)對(duì)患者而言，創(chuàng)傷更小、安全性更高。然而，任何手術(shù)都會(huì)給患者機(jī)體造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者身心方面的健康，故而在臨床治療中還是需要為患者提供科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理措施，以加快患者創(chuàng)口的愈合速度，爭(zhēng)取減少疾病及手術(shù)治療給患者造成的影響[7]。

快速康復(fù)外科是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、通過(guò)多個(gè)學(xué)科協(xié)同的護(hù)理模式，通過(guò)實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理可優(yōu)化手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理效果，有助于減少患者因手術(shù)治療而出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，在降低手術(shù)影響、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者對(duì)治療及護(hù)理工作滿意度方面都有明顯的效果。微創(chuàng)理念以及腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與推廣，使得原發(fā)性手汗癥的治療效果有了顯著的提升[8-9]。在本研究中，為觀察組患者提供了人文關(guān)懷與心理支持，在護(hù)理過(guò)程中為患者進(jìn)行了充分的疾病知識(shí)講解，緩解了患者的焦慮及抑郁情緒，也強(qiáng)調(diào)在手術(shù)過(guò)程中做好保暖措施，避免患者因手術(shù)治療而出現(xiàn)低溫問(wèn)題。為了加快患者創(chuàng)口的愈合速度，也需要在術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)護(hù)，主要是觀察患者是否有并發(fā)癥的出現(xiàn)，管理好患者的飲食，協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)[10]。本研究結(jié)果提示：護(hù)理前兩組的疼痛程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而實(shí)施過(guò)護(hù)理措施后，觀察組術(shù)后6、12 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間，生活質(zhì)量及負(fù)性情緒改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組。提示應(yīng)用快速康復(fù)外科優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理模式在手汗癥日間手術(shù)治療中具有理想的應(yīng)用效果，本研究結(jié)果提示為手汗癥患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理后可縮短患者在住院期間的首次下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)也可以更好地改善患者因疾病而受影響的生活質(zhì)量，有助于緩解患者的負(fù)性情緒。