基于循證的臨床質(zhì)量改進在低出生體質(zhì)量兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)用

楊清花 劉曉娟

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361000）

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）已成為新生兒疾病重要的液體通道，廣泛用于兒童外科及新生兒營養(yǎng)管理[1]。對于長時間需靜脈通道的新生兒，尤其是低出生體質(zhì)量的患兒及危重新生兒，首選PICC[2]。與成人PICC相比，新生兒PICC的臨床實踐相對薄弱，隨著社會醫(yī)療水平的不斷進步和人們對健康需求的增加，在循證醫(yī)學(xué)時代，如何更好地提高新生兒PICC的護理質(zhì)量是整個醫(yī)療都需要面對的調(diào)整[3]?；谘C的臨床質(zhì)量改進，基于循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，將具體的臨床結(jié)局作為評估結(jié)局，通過一個多學(xué)科專家組成的團隊，制訂持續(xù)的、符合實際臨床環(huán)境的改進方法。該方法建立在傳統(tǒng)質(zhì)量改進技術(shù)之上，針對特點的臨床中心，選擇相應(yīng)技術(shù)實施進行干預(yù)，降低帶有理論性質(zhì)的研究結(jié)果和臨床實踐的生搬硬套，以將理論研究轉(zhuǎn)化為臨床實踐[4]?；谘C的臨床質(zhì)量改進在新生兒重癥監(jiān)護的作用以獲得普遍的認可[5]，但其在低出生體質(zhì)量兒PICC的作用尚需臨床實踐驗證，故本研究對廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年6月至2022年6月新生兒科收治的46例低出生體質(zhì)量患兒運用此法進行研究探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年6月至2022年6月新生兒科收治的92例低出生體質(zhì)量患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患兒在住院期間置入PICC；出生體質(zhì)量＜2500 g；無宮內(nèi)感染或血流感染；患兒直系監(jiān)護人簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：在院外置入PICC；帶PICC轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院；產(chǎn)重、胎齡、日齡等臨床資料不完整；先天性心、肝、腎、肺等功能不全；進行其他臨床試驗。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組和護理方法 按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，兩組各46例。

對照組：給予常規(guī)護理干預(yù)，使用BD1.9Fr規(guī)格的PICC導(dǎo)管及無菌穿刺包，由經(jīng)過2名有PICC培訓(xùn)資質(zhì)的護士進行穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，最大化保證置管過程中無菌屏障，選擇適宜的穿刺部位，使用安爾碘紗布進行穿刺點周圍皮膚消毒（順時針-逆時針-順時針）3遍，按照PICC穿刺操作規(guī)范進行穿刺，穿刺成功后使用無菌敷貼固定導(dǎo)管；穿刺成功后利用床邊X線攝片定位導(dǎo)管尖端。導(dǎo)管維護：輸液接頭使用安爾碘紗布包裹、用力摩擦消毒橫截面及側(cè)面15 s，待干，再使用酒精棉片反復(fù)消毒橫截面及側(cè)面至少15 s，每周維護一次，保持局部清潔干燥，不沐浴僅進行床邊擦洗，密切關(guān)注穿刺點皮膚情況，若出現(xiàn)異常立即進行相應(yīng)處理。

研究組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，基于循證的臨床質(zhì)量改進法干預(yù)。建立PICC專業(yè)團隊，包括經(jīng)PICC專業(yè)培訓(xùn)且獲得PICC置管資格的專業(yè)護士、新生兒科主治醫(yī)師、放射科醫(yī)師、統(tǒng)計醫(yī)師組成，確定質(zhì)量、安全的目標(biāo)，并細分分為監(jiān)督、管理、執(zhí)行3個責(zé)任小組，按照完善循證、臨床實踐、效果評價、培養(yǎng)改進4個環(huán)節(jié)進行循環(huán)改進流程，以PICC主要并發(fā)癥作為解決指標(biāo)反映PICC管理流程對護理治療的改進效果。

具體改進措施如下：定期組織學(xué)習(xí)血管走向及解剖相關(guān)知識，水腫患兒置管時助手用一手指輕壓血管上方取代扎止血帶，循環(huán)差的患兒使用38～40 ℃無菌生理鹽水紗布熱敷穿刺部位，以提高穿刺成功率。由于低出生體質(zhì)量兒的皮膚組織較薄、血管更細，置管可影響側(cè)支循環(huán)，送管時摩擦血管壁還可加重炎性反應(yīng)，部分穿刺部位易與床單或身體發(fā)生摩擦，導(dǎo)致機械性靜脈炎的發(fā)生，改進后，減慢送管速度，以每次0.5 cm緩慢送管，主張運用水膠體敷料貼敷，無菌敷料外層予雙層無菌8 cm×8 cm紗布輕包裹等預(yù)防性措施，降低穿刺部位摩擦或受壓，同時局部保暖、改善血液循環(huán)。肘部靜脈穿刺失敗轉(zhuǎn)為腋靜脈穿刺時，需對導(dǎo)管進行二次剪管，防止導(dǎo)管外露過長難以固定，以及導(dǎo)管維護時引起滑脫。肝素帽與導(dǎo)管連接，低出生體質(zhì)兒的輸液流速較為緩慢，腸外營養(yǎng)液易發(fā)生沉積，引起堵管的發(fā)生，由于輸液流速緩慢，無法形成正向液體壓力，易發(fā)生回血或堵管，護理時應(yīng)更換成無針輸液接頭進行脈沖式?jīng)_管，同時豎立外露導(dǎo)管，以使重力使沉積物沖凈。低出生體質(zhì)量兒的免疫力偏下，胎齡越小、體質(zhì)量越低、胎膜早破越容易發(fā)生感染，PICC穿刺時應(yīng)重點注意消毒，確保在無菌環(huán)境中操作，密切關(guān)注PICC穿刺后患兒的整體表現(xiàn)及皮膚情況，高度重視出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、皮膚花紋、腹脹、呼吸暫停、肢體腫脹、末梢循環(huán)差等癥狀的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組一次性穿刺成功率、非計劃拔管的情況及導(dǎo)管留置時間。記錄導(dǎo)管相關(guān)血液感染、肢體腫脹、局部紅腫、堵管、滑脫、心律失常、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況。參考2011年美國靜脈輸液護理學(xué)會制定的靜脈炎嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)[6]，0級，無任何癥狀；1級，局部紅斑，伴有或不伴疼痛；2級，明顯紅斑及疼痛，或水腫；3級，紅斑及疼痛，出現(xiàn)條狀紋或痕，觸及靜脈索；4級，紅斑及疼痛，條狀紋或痕，靜脈索長＞2.5 cm，伴有膿液流出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，等級資料的組間比較行秩和檢驗，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男25例，女21例，胎齡25～35周，平均（31.26±2.90）周，體質(zhì)量690～1493 g，平均（1127.38±209.75）g，穿刺時間出生后4 h～7 d，平均（4.03±0.73）d，穿刺部位分為貴要靜脈13例、正中靜脈15例、腋靜脈5例、大隱靜脈13例。研究組男27例，女19例，胎齡24～35周，平均（30.98±2.53）周，體質(zhì)量630～1487 g，平均（1197.38±227.04）g，穿刺時間出生后4 h～6 d，平均（3.89±0.78）d，穿刺部位分為貴要靜脈15例、正中靜脈13例、腋靜脈6例、大隱靜脈12例。兩組的基線資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 研究組一次性穿刺成功比例高于對照組，非計劃拔管比例低于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組，并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，靜脈炎嚴(yán)重程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

靜脈通道對新生兒的疾病診斷及治療具有關(guān)鍵臨床意義，其類型可分為中央靜脈導(dǎo)管、PICC、臍靜脈。PICC對高滲液體、刺激性藥物、快速輸液的耐受性較差，易發(fā)生感染、靜脈炎血栓等并發(fā)癥，反復(fù)穿刺可增加患兒的痛苦[7]。新生兒尤其是低出生體質(zhì)量新生兒的血管皮膚組織較為脆弱，免疫功能較低，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致患兒皮膚損傷。疼痛刺激可增加低出生體質(zhì)量兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險，并且患兒對快速液體輸注、高滲液體、刺激性藥物的耐受性普遍較差，并發(fā)癥相對較多[8]。

質(zhì)量改進理念早在20世紀(jì)80年代就已經(jīng)提出，經(jīng)過40多年的實踐，質(zhì)量改進真正意義的實現(xiàn)仍具有挑戰(zhàn)，由于不同區(qū)域存在較強的局限性和主觀性，質(zhì)量改進未有效的用于臨床，往往對其可行性和可靠性存在質(zhì)疑[9]。經(jīng)過多家臨床研究組織，如新生兒結(jié)局評價國家協(xié)作網(wǎng)、加州圍生期保健協(xié)作組、質(zhì)量改進組織專項模型等，在臨床質(zhì)量改進的研究中取得了良好的進步，“基于循證的臨床質(zhì)量改進”也相繼產(chǎn)生，該方法具有多中心、綜合、持續(xù)等多種特點，運用此方法以期為臨床質(zhì)量改進提供可行性思路[10]。

基于循證的臨床質(zhì)量改進并非對臨床技術(shù)的革新，而是以持續(xù)性治療改進的方式對臨床工作流程的改進[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的一次性穿刺成功率高、非計劃拔管低于對照組，導(dǎo)管留置時間長于對照組。結(jié)果表明，基于循證的臨床質(zhì)量改進能顯著提高低出生體質(zhì)量兒PICC的穿刺成功率，降低非計劃拔管率，延長導(dǎo)管留置時間。

低出生體質(zhì)量兒PICC的主要并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)血液感染、肢體腫脹、局部紅腫、堵管、滑脫、心律失常、胸腔積液等，可導(dǎo)致PICC過程中非計劃拔除，嚴(yán)重者甚至危及患兒生命[13]。肢體腫脹是PICC常見的并發(fā)癥之一，由于剛出生的早產(chǎn)兒內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，血管壁薄，通透性強，吳旭紅等[14]建議24 h內(nèi)小早產(chǎn)兒暫不置管，可先置入臍靜脈。目前全國新生兒病房導(dǎo)管相關(guān)血液感染的發(fā)生率約為3～9/1000導(dǎo)管日，防治導(dǎo)管相關(guān)血液感染仍不容忽視[15]。有研究報道，新生兒產(chǎn)重是導(dǎo)管相關(guān)血液感染的獨立危險因素，低出生體質(zhì)量兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染的風(fēng)險明顯高于體質(zhì)量正常的新生兒[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生率僅為8.70%，明顯低于對照組的19.57%。結(jié)果提示，基于循證的臨床質(zhì)量改進能顯著降低低出生體質(zhì)量兒PICC的并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低患兒的并發(fā)癥風(fēng)險，保證液體的正常輸注。本文還顯示，研究組靜脈炎的發(fā)生程度明顯低于對照組。提示，基于循證的臨床質(zhì)量改進能顯著降低低出生體質(zhì)量兒PICC的靜脈炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度。綜上所述，基于循證的臨床質(zhì)量改進有助于提高低出生體質(zhì)量兒PICC的一次性穿刺成功率，延長導(dǎo)管留置時間，限制降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕靜脈炎的發(fā)生程度。