急性非靜脈曲張性上消化道出血不同胃鏡檢查時(shí)機(jī)的療效比較

錢陽(yáng)陽(yáng) 滕君燕 余東豐

（1 福建省連江縣醫(yī)院，福建 連江 350500；2 福建省連江縣疾病預(yù)防控制中心，福建 連江 350500）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）在醫(yī)學(xué)定義中，值指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，主要包括了胰管或者膽管出血，以及在進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)后而引起的吻合口附近出血[1]。ANVUGIB的發(fā)生率較高，占到上消化道出血患者的80%以上，同時(shí)發(fā)病率高，年發(fā)病率為（50～150）/10萬(wàn)，從病死率上看，也達(dá)到了7%左右，最高時(shí)可達(dá)到14%[2]。由此認(rèn)為該疾病患者的患病率高，病死率高，而主要的癥狀則為嘔血跟黑便，在臨床調(diào)研中可見，患者的臨床癥狀還會(huì)伴有急性周圍循環(huán)衰竭或伴有氮質(zhì)血癥等。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在非甾體抗炎藥物以及抗血小板藥物的應(yīng)用上得到了推廣，且該藥物可以用于急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療，受到較高關(guān)注[3]。在實(shí)際情況中看，如果只是單純的以臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)，則對(duì)出血類疾病以及出血部位難以作出診斷，也不宜察覺出血位置。在消化內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用中，能夠?yàn)樯舷莱鲅峁┰\斷依據(jù)，有助于迅速的找到出血部位，也為后期的治療方案提供技術(shù)支持，便于患者盡快的開展治療[4]。目前對(duì)于ANVUGIB內(nèi)鏡檢查時(shí)間的指導(dǎo)建議是在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。但是在24 h內(nèi)進(jìn)行急診，內(nèi)鏡檢查并非對(duì)所有的患者都有好處，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行了有效的復(fù)蘇，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，24 h內(nèi)進(jìn)行最近檢查是有利的，但是沒有必要對(duì)全部的ANVUGIB患者實(shí)施緊急內(nèi)鏡檢查。目前對(duì)于ANVUGIB內(nèi)鏡檢查時(shí)間尚無(wú)確切統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，且存在較大爭(zhēng)議[5]。本文以90例ANVUGIB患者作為研究對(duì)象，探討胃鏡檢查時(shí)機(jī)對(duì)診治ANVUGIB的臨床療效，為臨床診治該病提供有效資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般對(duì)象 納入2020年9月至2022年12月收治的90例ANVUGIB患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以嘔血、黑便或嘔血伴黑便為主要臨床表現(xiàn)，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。②年齡18～83歲。③均順利完成胃鏡檢查和治療。④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性出血。②口腔、鼻腔、呼吸道等出血誤吞入消化道。③因服用動(dòng)物內(nèi)臟、含有鐵質(zhì)菜肴造成糞便為黑色，或因服用鉍劑、鐵劑及中藥等造成糞便為黑色。④有嚴(yán)重臟器功能不全。⑤凝血障礙。⑥食管胃底靜脈曲張出血。⑦胃腸手術(shù)史。⑧消化道腫瘤。根據(jù)按照入院后接受胃鏡檢查的不同時(shí)間將入組患者分為兩組：①早期組（入院后0～48 h內(nèi)行胃鏡檢查）45例。②擇期組（入院48 h后行胃鏡檢查）45例。對(duì)比兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組不同急診胃鏡時(shí)機(jī)的ANVUGIB患者臨床資料比較

1.2 方法 所有患者入院后囑禁食，囑臥床休息，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（氧流量2～3 L/min），立即建立靜脈通道，加快輸液速度，糾正循環(huán)血量的不足（必要時(shí)輸血），并予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸、止血等治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量等指標(biāo)的變化，要觀察患者對(duì)治療的反饋，特別是一些負(fù)面問題，如有意識(shí)未恢復(fù)情況，四肢末梢濕冷轉(zhuǎn)溫暖。脈搏是否正常，尿量是否恢復(fù)正常。根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案。完善心電圖，血常規(guī)，糞便常規(guī)+隱血、生化全套、血型、免疫八項(xiàng)、凝血時(shí)間等檢查。在接受胃鏡診治前，向患者講解胃鏡操作的大致過程，以增加患者的治療依從性。胃鏡檢查前患者取左側(cè)臥位，口中含上一次性胃鏡檢查專用牙墊，使用的是OLYMPUS GIF-Q290J型胃鏡，胃鏡操作過程以生理鹽水進(jìn)行沖洗，以保持視野清晰度，若發(fā)現(xiàn)病灶活動(dòng)性出血，可在出血病灶噴灑去甲腎上腺素等藥物止血，必要時(shí)局部注射止血、熱凝固止血、機(jī)械壓迫止血（金屬鈦夾止血）等措施，操作最后嚴(yán)格關(guān)注患者止血術(shù)后生命體征，在止血成功后退出胃鏡。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡下病灶檢出率判斷標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)施胃鏡診治，應(yīng)當(dāng)在0.5 h之內(nèi)完成檢查，如果超過0.5 h還未對(duì)出血病灶進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，則視為未檢查出。另外在實(shí)施內(nèi)鏡檢查時(shí)，需要對(duì)出血性病變進(jìn)行良性判斷，按照Forrest分級(jí)判斷患者是否有再出血的情況，以及是否需要內(nèi)鏡下止血治療。在改良Forrest分級(jí)中可分為三級(jí)，分別如下：①Ⅰ級(jí)為活動(dòng)性出血病灶，又分為Ⅰa：噴射狀出血；Ⅰb：活動(dòng)性滲血。②Ⅱ級(jí)為近期出血性病灶，又分為Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊；Ⅱc：黑色基底。③III級(jí)：基底潔凈，無(wú)近期出血跡象。推薦消化道潰瘍Forrest Ⅰa～Ⅱa級(jí)內(nèi)鏡止血治療，推薦消化性潰瘍有血凝塊（Forrest分級(jí)Ⅱb）在血凝塊清除后若確定底部有活動(dòng)性出血（Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb），或無(wú)活動(dòng)性出血的裸露血管（Forrest分級(jí)Ⅱa）應(yīng)接受胃鏡下止血治療。立即止血是指在胃鏡下觀察患者出血停止，立即止血率=立即止血例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下出血病灶已經(jīng)停止出血，患者的生命體征恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)，同時(shí)未見嘔血和大量黑便的情況，在3～5 d的治療后，內(nèi)糞便逐漸轉(zhuǎn)黃，大便隱血陰性。對(duì)于止血后再次出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)上看，主要為內(nèi)鏡止血成功后1周的再發(fā)性出血。第一，患者有反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多的情況，伴有腸鳴音亢進(jìn)。第二，在患者的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)中，經(jīng)過充分補(bǔ)液或者輸血后，依然未見明顯變化，時(shí)而好轉(zhuǎn)，時(shí)而惡化。第三，在統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白指標(biāo)、血細(xì)胞比容等均為下降情況，且網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。止血后再出血率=再出血患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期組出血病因依次消化性潰瘍（n=36）、急性胃黏膜病變（n=5）、賁門撕裂（n=3），擇期組出血病因依次為消化性潰瘍（n=35）、急性胃黏膜病變（n=3），早期組病灶檢出率是95.56%，而擇期組的病灶檢出率為84.44%，兩組病灶檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在病因中兩組消化性潰瘍例數(shù)占總例數(shù)78.89%，急性胃黏膜病變占總例數(shù)7.78%，賁門撕裂占總例數(shù)2.22%。早期組、擇期組胃鏡的立即止血率分別為82.22%、48.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期組、擇期組的止血后再出血率分別是15.56%、40.00%（P＜0.05）。早期組、擇期組胃鏡的輸血率分別是6.67%、26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期組、擇期組患者開放經(jīng)口進(jìn)食的平均時(shí)間、住院時(shí)間均少于擇期組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同胃鏡時(shí)機(jī)的患者治療效果和預(yù)后比較

3 討論

導(dǎo)致上消化道出血的因素比較復(fù)雜，能否迅速查明病因，對(duì)出血部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，及時(shí)采取有效止血，對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)前臨床上對(duì)于止血措施主要采用胃鏡下注射止血藥物、血管栓塞、選擇性血管造影等措施。其中最簡(jiǎn)單、最有效的辦法是胃鏡下止血，通過胃鏡能夠快速確定出血的病因，并在胃鏡下進(jìn)行止血治療，從而極大縮短了患者的救治時(shí)間，臨床療效比較顯著。胃鏡下止血作為一種非手術(shù)治療方案具有多種優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，如對(duì)機(jī)體損傷小、安全有效、快速、操作簡(jiǎn)單方便等，目前廣泛的應(yīng)用于ANVUGIB的治療中。胃鏡檢查在臨床上得到諸多醫(yī)師的認(rèn)可，能夠及時(shí)確診患者出血的具體病因，為臨床醫(yī)師制訂個(gè)體化的治療方案，提供有價(jià)值的參考意見。胃鏡下止血措施主要包括黏膜下注射止血藥物、局部噴灑止血藥物，其中纖維蛋白膠、硬化劑、腎上腺素等是臨床上比較常見的藥物。在止血治療期間聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，以減少胃酸的分泌，增加胃黏膜的血流量，對(duì)胃黏膜的血液循環(huán)狀態(tài)起到改善效果，加快潰瘍的愈合，進(jìn)一步達(dá)到止血的目的。

出現(xiàn)急性ANVUGIB后，必要及時(shí)進(jìn)行治療處理，避免出現(xiàn)失血性休克，危及患者生命。當(dāng)患者在入院時(shí)出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，如心率加快、黑便、吐血等，可以初步判定患者為ANVUGIB。但是因?yàn)橄鲤つさ木植垦汗?yīng)充足，血流豐富，具有較強(qiáng)的修復(fù)能力，所以出血的病灶部位會(huì)快速的愈合，做胃鏡檢查的時(shí)間窗過長(zhǎng)，可能會(huì)錯(cuò)失良機(jī)，對(duì)患者的預(yù)后造成不利影響。2013年，王海燕等[6]學(xué)者研究近10余年來(lái)我國(guó)15 733例上消化道出血患者的病因情況，發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、食管靜脈曲張是中國(guó)上消化道出血的主要病因，而ANVUGIB占急性上消化道出血的89.7%，是最常見的病因。ANVUGIB是臨床常見急危重癥，本研究顯示在病因中消化性潰瘍居首位（78.89%），亦說(shuō)明消化性潰瘍目前是引起上消化道出血最主要原因。ANVUGIB患者的病情急驟，病死率較高，對(duì)于診治的時(shí)效性要求比較高，早期正確有效的診斷和明確病因，可為針對(duì)性治療措施的制定提供有力依據(jù)。且內(nèi)鏡是診療上消化道出血的重要方法，其對(duì)于病因、出血部位、出血量、是否仍有活動(dòng)性出血等都能做出明確的診斷[7]，而且可行內(nèi)鏡下止血等治療。研究表明，ANVUGIB患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的時(shí)候，可以采取補(bǔ)液或者抑酸治療，在患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)后，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查并進(jìn)行止血操作，以便于保障良好預(yù)后[8]。臨床針對(duì)急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間上存在爭(zhēng)議。楊修玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于及早接受內(nèi)鏡檢查的患者，在再出血死亡以及綜合風(fēng)險(xiǎn)上較高，是非及早內(nèi)鏡檢查患者的5倍以上。鄧媛等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)出血24 h以內(nèi)的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，救治成功率高且再出血率低。李秀麗[11]的研究表明，通過內(nèi)鏡檢查能夠準(zhǔn)確的找到疾病產(chǎn)生的原因，并且分析主要問題。在出血早期積血相對(duì)少，容易使便出血部位，患者此時(shí)的自我修復(fù)能力較強(qiáng)，如果推遲內(nèi)鏡檢查，一些輕微的病變已經(jīng)完成了自我修復(fù)，故而對(duì)疾病的病因判斷存在劣勢(shì)，可存在不準(zhǔn)確的情況。鑒于對(duì)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議，故對(duì)ANVUGIB患者進(jìn)行胃鏡應(yīng)用時(shí)機(jī)的詳細(xì)研究仍十分有必要。本研究結(jié)果表明，早期組病灶檢出率是95.56%，而擇期組的病灶檢出率為84.44%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與樣本研究量少有一定關(guān)系，需要開展大樣本的研究。但仍提示早期胃鏡檢查有利于出血病灶的檢出，由此認(rèn)為在采用制酸劑藥物以及止血藥物的時(shí)候有助于出血病灶在短期內(nèi)得到改善，縮小或?qū)崿F(xiàn)愈合，另外隨著胃鏡檢查時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)于出血病灶的診斷難度會(huì)進(jìn)一步增加。筆者認(rèn)為對(duì)于ANVUGIB患者應(yīng)該在發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行早期胃鏡檢查，可以最大限度的降低患者的病死率，同時(shí)也不會(huì)造成內(nèi)鏡檢查的延誤。本次研究結(jié)果早期組、擇期組胃鏡的立即止血率分別為82.22%、48.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且早期組、擇期組胃鏡的輸血率分別是6.67%、26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期胃鏡檢查可以減少輸血率。早期組的開放經(jīng)口進(jìn)食的平均時(shí)間、住院時(shí)間少于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期胃鏡診治可以縮短開放經(jīng)口進(jìn)食的平均時(shí)間，還可以縮短住院時(shí)間，說(shuō)明早期內(nèi)鏡可明顯改善非靜脈曲張性上消化道出血患者的預(yù)后，使患者獲益，這與曾豪杰等[7]、黃越前等[12]和張佳瑩等[13]的研究結(jié)果相符合。而擇期內(nèi)鏡診治可能由于受大量積血或出血點(diǎn)修復(fù)等因素的影響，陽(yáng)性檢出率下降，并會(huì)提高輸血率，相應(yīng)再出血發(fā)生率也增高，最終促使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并影響患者的預(yù)后[14-15]。

胃內(nèi)非酸性環(huán)境可以促進(jìn)血小板的凝聚，并啟動(dòng)止血系統(tǒng)。在質(zhì)子泵抑制劑所致的非酸性條件下，內(nèi)鏡下止血作用較好。雖然通過靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑能夠使其迅速擴(kuò)散，但引起的無(wú)酸環(huán)境較慢。與12 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查患者相比，在48 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查患者接受質(zhì)子泵抑制劑治療的時(shí)間較長(zhǎng)。因此在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，應(yīng)該給予患者充足的用藥治療時(shí)間，如靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑，可以改善患者的臨床結(jié)果。另外，由于內(nèi)鏡檢查的物理刺激、患者的緊張不安的不良情緒以及患者被送往內(nèi)鏡室的搬運(yùn)過程，均會(huì)破壞穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。在出血早期，給予患者使用藥物治療和液體復(fù)蘇，要進(jìn)一步改善患者的臨床狀況，包括一些基本指標(biāo)，如血壓和呼吸指標(biāo)，這能夠?yàn)閮?nèi)鏡檢查提供良好的環(huán)境基礎(chǔ)。48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查可以使患者受益，同時(shí)可以明確病因，可以有效降低再出血的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于ANVUGIB患者應(yīng)該48 h內(nèi)行早期胃鏡，不僅能及時(shí)明確出血病因，還可以降低再次出血率、輸血率，縮短開放經(jīng)口進(jìn)食的平均時(shí)間、住院時(shí)間等，顯著改善患者預(yù)后。