快速康復(fù)外科在達芬奇前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的運用價值

顏芬芳 鄧淑芳

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361000）

達芬奇手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科時代的代表使外科手術(shù)的微創(chuàng)及精準性達到全新的高度，自2006年開始，達芬奇手術(shù)系統(tǒng)被逐漸廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)領(lǐng)域，并取得良好的臨床效果[1]。前列腺癌多發(fā)生于中老年人，患者機體衰老，免疫功能明顯降低、疼痛忍耐能力較差，疾病及手術(shù)所造成的心理應(yīng)激顯著增高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，且恢復(fù)較慢，顯著增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)及住院時間[2]。達芬奇前列腺根治術(shù)是臨床治療前列腺癌的新型治療方法，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保留患者勃起功能及控尿功能[3]?？焖倏祻?fù)外科自我國2007年引入后，得到了迅速的推廣與發(fā)展，快速康復(fù)外科在肝膽外科、泌尿外科、胃腸外科取得巨大的應(yīng)用效果，規(guī)范化的護理措施已得到眾多專家、學(xué)者的認可及提倡，并制定相關(guān)學(xué)科指南[4-5]。但目前臨床尚缺乏快速康復(fù)外科用于達芬奇前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)報道。本研究旨在探討快速康復(fù)外科在達芬奇前列腺癌根治術(shù)的運用價值，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年10月在我院進行達芬奇前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者130例。納入標準：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為前列腺癌[6]。②全部患者均接受達芬奇前列腺癌根治術(shù)治療。③患者自愿簽訂知情同意書。④依從性良好，能配合完成治療。⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級分為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①伴有其他部位惡性腫瘤或前列腺癌遠處轉(zhuǎn)移。②既往前列腺手術(shù)史。③精神、語言、認知功能異常。④其他部位嚴重功能不全。按照護理方案的不同分為兩組，各65例。研究組年齡52～78歲，平均（62.86±7.53）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.74±2.07）kg/m2，前列腺體積（38.47±8.95）mL，Gleason（7.73±1.15）分，臨床分期分為T1期13例、T2期21例、T3期31例。對照組年齡51～76歲，平均（62.04±7.71）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.20±2.19）kg/m2，前列腺體積（38.11±8.73）mL，Gleason（7.61±1.35）分，臨床分期分為T1期15例、T2期20例、T3期30例。兩組的資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)。①健康教育，介紹科室基本情況及相關(guān)設(shè)施，告知患者手術(shù)治療的基本情況及流程，告知患者術(shù)前準備。②監(jiān)測生命體征，在手術(shù)過程中需進行全身麻醉，待患者清醒后送回病房，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護24 h，低流量吸氧，達芬奇輔助手術(shù)治療，組織分離切割更為精細，對血管、神經(jīng)的保護作用較好，患者生命體征均較平穩(wěn)。③切口護理，達芬奇前列腺癌根治術(shù)需5個6～12 mm的切口，隔日換藥，術(shù)后需留置引流管、尿管，告知患者及家屬各管道相關(guān)注意事項，保證各管道暢通，防止滑脫和擠壓，護理人員復(fù)診時觀察管道引流液顏色和性狀，并記錄；引流管在第3日后流量在10 mL以下后拔除，記錄每次導(dǎo)尿管的尿量，每日會陰部擦拭碘伏，通常術(shù)后2周左右可拔除尿管。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上運用快速康復(fù)外科干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：由于患者對達芬奇這一新的治療方法不了解，常因為手術(shù)費用或療效疑惑產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理，心理因素的改變可影響手術(shù)治療效果及術(shù)后康復(fù)，因此護理人員在術(shù)前應(yīng)對患者及家屬進行達芬奇輔助治療的相關(guān)認知及病例進行介紹，重點介紹達芬奇的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，增強患者治療的信心，清除緊張情緒，提高手術(shù)安全感，促使其主動配合治療；術(shù)前輔助患者完成胸片、前列腺穿刺、血尿常規(guī)、心電圖、抗原檢查等相關(guān)檢查，術(shù)前優(yōu)化患者機體功能，包括氣道優(yōu)化、營養(yǎng)優(yōu)化、體能優(yōu)化；前列腺與直腸相鄰，術(shù)前應(yīng)進行腸道準備，術(shù)前2 d給予清淡飲食，避免食用黏附腸壁的食物；術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。②術(shù)中干預(yù)，達芬奇前列腺癌根治術(shù)過程中，護理人員安置規(guī)定積極配合主刀醫(yī)師的工作，根據(jù)醫(yī)師要求快速準確傳遞所需工具及藥品，密切關(guān)注患者術(shù)中的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)師，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進行相關(guān)處理；體溫管理，保持手術(shù)室適宜溫度，使用保溫箱保存液體和沖洗液，降低低體溫的發(fā)生；使用毛毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，床墊上使用保溫毯，盡量保持患者體溫在36 ℃左右。③術(shù)后干預(yù)，準備非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛藥物進行多模式鎮(zhèn)痛；保持呼吸道通暢，鼓勵和指導(dǎo)患者盡早進行有效咳嗽；達芬奇前列腺癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后6 h待病情穩(wěn)定后，鼓勵患者在床上進行主動或被動訓(xùn)練，促進胃腸道蠕動；及時進水和流質(zhì)食物，逐漸向半流質(zhì)、普食過度，食物以高維生素、高蛋白、粗纖維的蔬菜為主，少食多餐。④術(shù)后并發(fā)癥處理，手術(shù)過程中括約肌去神經(jīng)損傷、尿道括約肌損傷、膀胱頸放大等因素易造成患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，術(shù)后必須進行尿失禁管理，指導(dǎo)患者進行肛門收縮練習(xí)，增加盆底肌力量，每日3次，每次至少10 min；使用成人尿墊放于臀部之下，尿失禁發(fā)生后及時更換尿墊，并進行會陰部清潔干燥，防止感染；告知患者尿失禁的發(fā)生原理，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，提高大小便控制功能，以減輕患者出院后尿失禁發(fā)生的思想負擔(dān)；前列腺根治術(shù)后患者常出現(xiàn)勃起功能障礙并發(fā)癥，告知患者進行并發(fā)癥相關(guān)認知的教育，強調(diào)心理因素對勃起功能的影響，幫助患者恢復(fù)，對于心理負擔(dān)較重或勃起功能恢復(fù)緩慢的患者，在醫(yī)師指導(dǎo)下進行藥物治療，加快患者勃起功能恢復(fù)；術(shù)后前列腺窩容易出血，若發(fā)現(xiàn)引流量高于100 mL且顏色深，甚至患者血壓突然下降，面色蒼白，出現(xiàn)休克癥狀，護理人員時常關(guān)注，若發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理；下肢深靜脈管理，術(shù)后6 h待生命體征平穩(wěn)后，每2 h指導(dǎo)患者進行翻身或改變臥位姿勢，活動時穿上彈力襪，鼓勵患者盡早下床活動，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組的下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間。②記錄兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓、泌尿感染、切口感染、尿失禁、勃起功能障礙的發(fā)生情況。③在干預(yù)前和干預(yù)2周后運用癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表體系中的癌癥患者生命質(zhì)量量表（Quality of Life Instrument for Cancer Patients，EORTC QLQ-C30）評估患者的生活質(zhì)量[7]，包括呼吸困難、腹瀉、便秘、食欲、失眠、總體健康、癥狀量表、功能量表，分值0～100分，生活質(zhì)量越好則分值越低。④運用護理滿意度調(diào)查表在患者出院時進行評估，主要內(nèi)容包括護理人員的負責(zé)任度、親和度、細心度、是否對疾病及相關(guān)治療了解等內(nèi)容，共10個問題，每個問題分為0、5、10分，總分值100分，分值越高表示滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間比較（）

表1 兩組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間比較（）

2.2 兩組的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.15%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組的生活質(zhì)量比較 治療后兩組的EORTC QLQ-C30均低于治療前（P＜0.05）；研究組的EORTC QLQ-C30低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較（分，）

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較（分，）

2.4 兩組的護理滿意度評分比較 研究組患者的護理滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較（分，）

表4 兩組護理滿意度評分比較（分，）

3 討論

前列腺癌是泌尿外科的常見惡性腫瘤，主要發(fā)生于50歲以上男性。雖然近年來手術(shù)的技術(shù)日益完善，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者術(shù)后常出現(xiàn)勃起功能障礙、腹瀉、便秘、感染、尿失禁、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，給臨床護理帶來了較大的挑戰(zhàn)度[8]。達芬奇前列腺癌根治術(shù)具有手術(shù)精準、并發(fā)癥少、出血量少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，能達到更好的功能學(xué)、腫瘤學(xué)結(jié)果，已逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)成為前列腺癌的標準治療方法[9]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇前列腺癌根治術(shù)具有三維視野、更大的手術(shù)區(qū)域、靈活的機械臂、手震顫濾除，能顯著減輕外科手術(shù)醫(yī)師的疲勞，使手術(shù)更加精準，已成為我院治療前列腺癌的標準治療方法[10]。

快速康復(fù)外科是指制訂并采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期干預(yù)措施，降低患者心理應(yīng)激，促進術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組的下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著短于或低于對照組，表明快速康復(fù)外科有助于加快前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術(shù)后的恢復(fù)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。快速康復(fù)外科干預(yù)中的術(shù)前干預(yù)重視對患者的心理輔導(dǎo)，幫助患者克服緊張、焦慮等不良情緒，增強患者治療信心；術(shù)前機械性腸道準備可導(dǎo)致機體出現(xiàn)脫水癥狀，饑餓狀態(tài)可增加手術(shù)的應(yīng)激導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，空虛的胃腸道可增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，縮短進食、進水時間有助于緩解胃腸不適感及焦慮情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[12]。術(shù)中注重體溫的管理，患者的體溫容易受到手術(shù)室環(huán)境及麻醉藥物的影響，出現(xiàn)體溫下降，低體溫可增加蘇醒期躁動、寒顫的發(fā)生，同時對機體循環(huán)系統(tǒng)凝血系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的抑制作用，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險；保溫處理能穩(wěn)定機體代謝能力，增強機體抵抗力，縮短麻醉恢復(fù)時間，有助于術(shù)后恢復(fù)[13]。術(shù)后準備多模式鎮(zhèn)痛設(shè)備，為痛覺過敏的患者鎮(zhèn)痛做好準備，以降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)；早期進行術(shù)后活動，促使患者排痰，能盡快恢復(fù)機體的血液循環(huán)和能量代謝，加快術(shù)后的恢復(fù)；早期合理進食，能促進胃腸道蠕動，促進肛門排氣，提高術(shù)后免疫力和營養(yǎng)狀態(tài)[14]。針對前列腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，制訂針對性的干預(yù)措施，有助于提高盆底肌功能的恢復(fù)，保留并提高勃起功能及控尿功能，使得并發(fā)癥顯著降低[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)快速康復(fù)外科干預(yù)后，研究組的生活質(zhì)量改善程度及護理滿意度均顯著高于對照組，表明速康復(fù)外科能顯著提高前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護理滿意度，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

綜上所述，快速康復(fù)外科有助于加快前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術(shù)后的恢復(fù)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和護理滿意度。