吻合器痔上黏膜環(huán)切術和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療環(huán)狀痔療效對比

曾水明　黃俊曉　李宇鴻

【摘要】? 目的? ? 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治療環(huán)狀痔的臨床療效。方法? ? 選擇2020年3月—2021年3月吳川市人民醫(yī)院收治的108例環(huán)狀痔患者作為研究對象，根據(jù)治療術式的不同分為觀察組與對照組，各54例。對照組行傳統(tǒng)MMH治療，觀察組行PPH治療，觀察至術后1個月。比較2組治療效果、臨床指標、肛門功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組治療總有效率高于對照組，手術時間、愈合時間、住院時間均短于對照組，出血量、術后疼痛評分均低于對照組，術后肛門功能指標水平均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 與MMH相比，在治療環(huán)狀痔患者時采用PPH治療效果更好，具有手術時間短、出血量少、術后疼痛輕、患者術后恢復更快等優(yōu)勢，且對肛門功能影響較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床廣泛應用。

【關鍵詞】? 環(huán)狀痔； 吻合器痔上黏膜環(huán)切術； 傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術； 肛門功能

中圖分類號：R657.18? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.024

痔在臨床較為常見，可發(fā)生于任何年齡，近些年隨著人們生活方式、飲食習慣的改變，該病發(fā)生率明顯升高，對患者生活質(zhì)量造成較大影響[1]。臨床根據(jù)痔的位置將痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔等類型，混合痔癥狀更加嚴重，若治療不及時，病情將不斷發(fā)展，病灶可被直腸黏膜、肛管皮膚同時覆蓋，形成環(huán)狀痔，增加治療難度[2]。環(huán)狀痔患者常伴有痔核脫出、水腫、便血等癥狀，臨床治療難度較大，給患者工作及生活帶來較大困擾，加重身心負擔。臨床治療環(huán)狀痔以手術為主，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術（MMH）為經(jīng)典術式，操作簡單，治療效果確切，已積累大量經(jīng)驗，但該術式操作時間長，易損傷肛門功能，痔核切除不徹底，術后環(huán)狀痔復發(fā)率高，且患者術后疼痛明顯，影響創(chuàng)面愈合[3]。隨著肛腸外科技術不斷發(fā)展，治療環(huán)狀痔手術方式得到創(chuàng)新，吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）逐漸被用于臨床，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術后疼痛輕等優(yōu)勢，更利于患者術后恢復。鑒于此，本研究進一步對比分析PPH與傳統(tǒng)MMH治療環(huán)狀痔的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年3月—2021年3月吳川市人民醫(yī)院收治的108例環(huán)狀痔患者為研究對象，根據(jù)治療術式的不同分為觀察組與對照組，各54例。觀察組男性30例，女性24例；年齡24～71歲，平均年齡（46.84±5.76）歲；體質(zhì)量43～81 kg，平均（68.19±2.53）kg；病程2～15年，平均（8.31±1.76）年；疾病分度，29例Ⅲ度，25例Ⅳ度。對照組男性32例，女性22例；年齡23～72歲，平均年齡（47.11±5.93）歲；體質(zhì)量42～82 kg，平均（68.64±2.85） kg；病程2～16年，平均（8.67±1.85）年；疾病分度，30例Ⅲ度，24例Ⅳ度。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程以及疾病分度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)該院醫(yī)學倫理管理委員會批準。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：所有患者均經(jīng)視診、指診確診；所有患者均伴有不同程度的便血、瘙癢、疼痛等癥狀；所有患者均存在手術指征；所有患者及其家屬對本研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：肛門出現(xiàn)松弛；伴有肛周狹窄、肛裂、肛門失禁；存在視聽障礙或精神疾??；心、肝、腎等臟器功能衰竭。

1.3? ? 方法? ? 2組均行手術治療，常規(guī)禁食禁水、清潔灌腸，實施硬膜外麻醉，取俯臥折刀位，盡量抬高臀部，充分暴露術區(qū)。對照組行傳統(tǒng)MMH，麻醉起效后，充分擴張肛門，使用組織鉗提起外痔皮瓣，使痔核盡數(shù)暴露，觀察病灶情況，明確具體痔核數(shù)量，確定切除范圍；做1個“V”形切口，依次切開，鈍性、銳性游離痔核組織，游離至齒狀線上方0.5 cm處，對痔核基底部使用血管鉗鉗夾，絲線縫合結(jié)扎，將基底部以上組織剪除，切除過程中應注意保留痔核間的皮橋；在齒狀線近端黏膜處使用3-0可吸收線縫合，術中注意觀察有無活動性出血，需進行徹底止血，隨后向肛管處填塞凡士林紗布止血。觀察組行PPH，麻醉后，擴張肛門，在肛門處固定擴張器，將內(nèi)芯拔出，置入半口擴肛器，使痔核組織充分暴露，明確病灶數(shù)量；在齒狀線上3 cm處同一水平上按照順時針方向做荷包縫合，縫合線使用3-0可吸收線，自4點鐘方向縫合至10點鐘方向后出針帶1根絲線備用牽引，隨后繼續(xù)縫合，直至4點鐘方向；取出半口擴肛器，將吻合器置入，旋轉(zhuǎn)吻合器頭部環(huán)切頭間隙至最大，緩慢收緊并打結(jié)荷包，在吻合器兩側(cè)口使用配套鉤勾出荷包備用牽引的絲線與末端線，對2根絲線進行牽引，使用血管鉗鉗夾適度牽拉，牽拉過程中應保證兩側(cè)受力均勻；將吻合器環(huán)切頭逐漸收緊、切除，緊握把柄持續(xù)1 min，隨后將吻合器松開，逆時針旋轉(zhuǎn)取出；切除后對術區(qū)進行觀察，當肛緣贅皮較多時應進行修剪，若出血不止可進行縫扎止血，使用凡士林紗布對引流管進行包繞，置于切口處引流，將擴肛器移出并進行包扎。2組術后干預方案相同，包括止血、常規(guī)換藥、抗感染等，視患者實際情況可予以高錳酸鉀坐浴，術后不予以鎮(zhèn)痛泵。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2組患者治療效果、臨床指標、肛門功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果判斷。治療后患者癥狀體征消失，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者恢復正常為顯效；治療后患者癥狀體征得到改善，痔核體積明顯縮小，術后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但不影響患者創(chuàng)面愈合為有效；未達到上述標準為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）記錄2組患者手術時間、術中出血量、愈合時間、住院時間、術后疼痛程度，并進行對比。疼痛程度使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]評估，使用標有0～10刻度的標尺，代表0～10分，將標有刻度的一面背對患者，讓患者根據(jù)自身感受進行標記，分值越高表明疼痛越嚴重。（3）術后1個月，比較2組患者肛門功能，指標包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓力、直腸最大容量、直腸感覺容量，使用肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號為ZGJ-D3型）檢測。（4）記錄2組患者肛門失禁、水腫、墜脹、尿潴留等發(fā)生情況，并進行組間對比。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療效果? ? 觀察組治療總有效率為96.30%，高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 臨床指標? ? 相比對照組，觀察組手術時間、術后愈合時間、住院時間均較短，出血量、術后疼痛評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 肛門功能? ? 術后觀察組肛門功能指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對照組的20.37%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

痔瘡發(fā)展至終末階段即為環(huán)狀痔，發(fā)病機制復雜，致病因素較多，至今仍未完全清晰，臨床主張“靜脈曲張學說” “肛墊下移學說”。環(huán)狀痔患者病情復雜，早期表現(xiàn)以痔核脫出、便血為主，隨著病情進展可能出現(xiàn)肛門墜脹，甚至嵌頓、壞死，臨床治療難度較大，對患者健康及生活質(zhì)量均造成困擾[5]。環(huán)狀痔行保守治療無效，手術是首要選擇。目前臨床常用術式包括MMH、環(huán)形切除術、PPH等，不同術式治療效果存在一定差異。隨著人們健康意識轉(zhuǎn)變，對手術治療的要求不只局限于切除病灶，而越發(fā)重視生理功能的保護。手術治療環(huán)狀痔時既要徹底去除痔核，又需保護患者肛門功能，臨床應重視環(huán)狀痔手術方式的選擇[6]。

既往環(huán)狀痔患者多選擇MMH治療，該術式基于靜脈曲張團塊理論，將曲張的靜脈叢切除，大大提高治療效果，術中做“V”形切口，操作簡單，效果確切，在單個或獨立混合痔中效果突出[7]。但隨著臨床廣泛應用，MMH弊端逐漸顯現(xiàn)，如手術時間長，術中會對部分齒狀線、肛墊結(jié)構造成破壞，肛門處分布較多的神經(jīng)，術中創(chuàng)面大，出血多，導致患者術后疼痛明顯，影響患者創(chuàng)面愈合及排便功能[8-9]。隨著醫(yī)學技術快速發(fā)展，治療環(huán)狀痔手術方法不斷創(chuàng)新，PPH是近些年興起的新術式，該術式基于肛墊下移的理論，能夠一次性完成切除與吻合操作，手術創(chuàng)傷小、出血少，利于患者術后恢復[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為96.30%，高于對照組的81.48%（P<0.05）；相比對照組，觀察組手術時間、術后愈合時間、住院時間均較短，出血量、術后疼痛評分均較低，肛門功能指標水平均較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。表明與MMH相比，環(huán)狀痔患者采用PPH治療效果較好，手術時間短、出血量少、術后疼痛輕，患者術后恢復更快，對肛門功能影響較小，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應用安全可靠。桂陽等[10]研究結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性，進一步佐證PPH治療環(huán)狀痔的有效性與安全性。原因為PPH在齒狀線上方利用吻合器切除并吻合痔上直腸黏膜與黏膜下組織，向上牽拉、懸吊下移或脫垂的組織，使肛管恢復正常的解剖結(jié)構與層次，可保留完整的肛墊與括約肌[11]。另外PPH術中能夠阻斷肛墊的血管供應，減少痔核血供，使痔核逐漸萎縮，且術中操作無需進入肌層，手術創(chuàng)傷更小，不會對肛門功能造成影響，出血量也隨之減少，患者術后疼痛程度更輕，可取得滿意的手術效果。PPH可同時完成切除、吻合2項操作，大大簡化操作步驟，利于縮短手術時間，但術中操作需謹慎，避免操作不當影響手術效果，確保手術安全[12]。本研究觀察時間較短，可能對研究結(jié)果的可信度造成一定影響，后續(xù)研究中應延長觀察時間以深入研究，為臨床提供更為客觀、可靠的參考。

綜上所述，環(huán)狀痔患者采用PPH治療效果優(yōu)于MMH，PPH治療可縮短手術時間，減輕手術創(chuàng)傷及術后疼痛，對肛門功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術后恢復，值得臨床廣泛應用。

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（收稿日期：2023-06-23）