經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后腸梗阻1例病例分析

王麗婷 原江亮 高鵬程

【摘要】目的：分析接受腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防方法。方法：回顧性分析我科1例腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后腸梗阻病例，了解腸梗阻形成原因。結(jié)果：腹腔鏡探查后，發(fā)現(xiàn)縫合腹膜的倒刺線留置過長，與小腸腸系膜粘連后形成粘連帶，小腸圍繞粘連帶形成腸扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻。結(jié)論：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)正確使用倒刺線關(guān)閉腹膜，關(guān)閉腹膜時可以在倒刺線末端打結(jié)后再剪斷，避免留置線頭過短導(dǎo)致脫線。也可將倒刺線固定于臍內(nèi)側(cè)皺襞上，讓脂肪將倒刺線末端覆蓋，以降低腸梗阻發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；腹股溝疝；經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥；腸梗阻

A case report of intestinal obstruction after transabdominal anterior peritoneal hernia repairsurgery

WANG Liting， YUAN Jiangliang， GAO Pengcheng

Department of general surgery， Jincheng Peoples Hospital， Jincheng， Shanxi 048000， China

【Abstract】Objective：To analyze the pathogenesis，treatment and prevention of intestinal obstruction after laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair.Methods：Retrospective analysis of a case of intestinal obstruction after laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair in our department to understand the causes of intestinal obstruction.Results：After laparoscopic exploration，it was found that the barbed thread for suturing peritoneum was left too long，which formed adhesion with the intestinal mesentery，and the small intestine formed intestinal volvulus around the adhesive band，leading to intestinal obstruction.Conclusion：During laparoscopic transabdominal anterior peritoneal hernia repair，the peritoneum should be closed correctly with the barbed wire.When closing the peritoneum，the end of the barbed wire can be knotted and then cut off to avoid the disconnection caused by too short retained thread. The barbed wire can also be fixed on the medial umbilical fold，allowing fat to cover the end of the barbed wire to reduce the incidence of intestinal obstruction.

【Key Words】Laparoscope； Inguinal hernia； Transabdominal preperitoneal repair； Complication； Intestinal obstruction

1 臨床治療

現(xiàn)病史：患者老年男性，主因“腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后1月，腹痛1d”入院。患者1月前因右側(cè)腹股溝斜疝于外院行手術(shù)治療，手術(shù)方式為：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)。1d前并未發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素，為下腹部疼痛，疼痛持續(xù)性發(fā)作，伴有腹脹、嘔吐，其中，嘔吐2次（全部是胃內(nèi)容物），兼有排氣、排便中止?；颊呔驮\于外院行腹部CT檢查提示：內(nèi)疝，未行治療，為實施規(guī)范性診治則來院接受檢查，行腹部CT檢查提示：右中下腹腹腔間隙密度增高伴有漩渦征。急診以“腸扭轉(zhuǎn)”為診斷收入我科，患者就診時意識清晰，精神狀態(tài)萎靡，自訴平時睡眠差，飲食差，小便正常，大便未排。

既往史：患者10多年前因雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生行手術(shù)治療。平時體健。

查體：腹脹，腹壁沒有靜脈曲張，卻可見數(shù)個腹腔鏡手術(shù)瘢痕，無胃腸型或蠕動波。下腹部肌緊張，存在壓痛感，沒有反跳痛，不能觸摸肝脾肋下及包塊，墨菲氏征呈（+）性。腸鳴音6～8次/min，未見氣過水聲、血管雜音。

輔助檢查：WBC 9.5×109/L、NEU 9.08×109/L、NEU% 95.6%、CRP 8.48mg/L。

指導(dǎo)患者選擇站立位，對其實施腹部平掃，其結(jié)果示：腸道有積氣；且CT結(jié)果示：右中下腹腹腔間隙密度增高伴有漩渦征；對腹主動脈、腸系膜動脈進(jìn)行彩超檢查：腸系膜上靜脈扭轉(zhuǎn)征象，腸扭轉(zhuǎn)？

診斷：結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征變化、以往病史、輔助檢查，考慮診斷：1.腸梗阻；2.右側(cè)腹股溝疝術(shù)后。

治療：考慮患者腸梗阻可能與腹股溝疝手術(shù)有關(guān)。和患者及其家屬說明具體病情，然后制定相應(yīng)的治療方案。

2 術(shù)中情況

實施麻醉后，指導(dǎo)患者平躺在手術(shù)臺中，常規(guī)碘伏消毒、鋪單，取臍上緣切開皮膚皮下置入10mm戳卡，創(chuàng)造人工氣腹，探查可見：右下腹壁腹膜縫合處與小腸系膜形成粘連帶，回腸腸管疝入粘連環(huán)內(nèi)，系膜扭轉(zhuǎn)，疝入腸管（見圖1）及相應(yīng)系膜水腫，小腸蠕動正常，腹腔可見約200mL淡血性滲液，術(shù)中診斷：小腸系膜扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝，擬行開腹小腸系膜復(fù)位術(shù)。關(guān)掉氣腹，撤掉器械，于腹部正中做一個長度約10cm的切口，逐層切開入腹，電刀燒斷粘連帶，順回盲部探查將小腸系膜復(fù)位，復(fù)位過程中見倒刺線末端與腸系膜緊密粘連（見圖2），吸出盆腔滲液，并于盆腔放置引流管一根，查并未發(fā)現(xiàn)活動性出血，清查醫(yī)療器械，逐一縫合切口。手術(shù)期間麻醉效果理想，操作順利，出血量少。術(shù)后患者及時清醒，并將其安置在病房中觀察。

3 結(jié)果

術(shù)后第1d，除切口疼痛外無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐；術(shù)后第2d，患者排氣，進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后第3d，患者排便，進(jìn)半流飲食；手術(shù)后7d，患者身體全面恢復(fù)，順利辦理出院手續(xù)。

4 討論

腹股溝疝的手術(shù)治療有兩種：傳統(tǒng)開刀術(shù)與腹腔鏡術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)廣為普及，許多基層醫(yī)院也可熟練掌握。腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥有陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)、假疝囊形成、補(bǔ)片感染、切口感染、切口疝、靜脈血栓栓塞癥等，術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻少見。據(jù)報道，TAPP手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率高于開腹疝修補(bǔ)術(shù)后[1]。

TAPP術(shù)后腸梗阻的原因主要為，腹膜缺損過大導(dǎo)致腸管疝入腹膜前間隙，疝氣釘、倒刺線與腸管或腸系膜粘連。

腹膜縫合的方式包括可吸收線縫合、倒刺線縫合、疝釘固定、膠水固定，許多研究比較了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中不同關(guān)腹方式形成的術(shù)后并發(fā)癥。Kapiris等人[2]發(fā)現(xiàn)，使用Vicryl縫合線可以減少因腹膜閉合引起的腸梗阻。Fitzgerald等人[3]報道了一例由TAPP術(shù)后螺旋釘移位引起的腸梗阻。有研究顯示[4]：TAPP疝修補(bǔ)術(shù)在實施期間選擇的是可吸收線縫合法、倒刺線縫合法、疝釘固定法，三種關(guān)閉腹膜方式的短期治療效果對比差異不明顯（P>0.05）；而長期治療效果對比需要進(jìn)一步評估。疝釘固定法的手術(shù)治療耗時最少，不過其治療成本偏高；倒刺線縫合法在提高治療成本的前提下，并沒有明顯縮短手術(shù)操作時間；臨床醫(yī)生需要按照以往的實踐經(jīng)驗、患者病情等確定最理想的腹膜關(guān)閉方法。盡管TAPP中腹膜閉合的最佳方法仍有爭議，但連續(xù)縫合法被廣泛使用[5-6]。

倒刺線不需要縫合，這簡化了腹膜縫合布置并縮短了手術(shù)時間。近年來，它們已廣泛應(yīng)用于TAPP[7]。然而，如果使用不當(dāng)，倒鉤可能會附著在相鄰的小腸、腸系膜或網(wǎng)膜上，導(dǎo)致腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)和腸梗阻等并發(fā)癥[8]。例如，Tagliaferri等人[9]和Filser等人[10]報道了倒刺線的殘余端鉤住腸系膜并導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn)的病例。此外，K？hler等人[11]報道了1例倒刺線與小腸壁緊密粘連導(dǎo)致的腸梗阻。因此，正確使用倒刺線對降低TAPP手術(shù)腸梗阻發(fā)生率非常重要。

在TAPP術(shù)中，應(yīng)正確使用倒刺線關(guān)閉腹膜，關(guān)閉腹膜時可以在倒刺線末端打結(jié)后再剪斷，避免留置線頭過短導(dǎo)致脫線。也可將倒刺線固定于臍內(nèi)側(cè)皺襞上，讓脂肪將倒刺線末端覆蓋，以降低腸梗阻發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] BRINGMAN S， BLOMQVIST P. Intestinal obstruction after inguinal and femoral hernia repair： a study of 33，275 operations during 1992-2000 in Sweden[J]. Hernia，2005，9（2）：178-183.

[2] KAPIRIS S A，BOOUGH W A，ROYSTON C M，et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP） hernia repair： A 7-year two-center experience in 3017 patients[J]. Surgical endoscopy，2001，15（9）：972-975.

[3] FITZGERALD H L， ORENSTEIN S B， NOVITSKY Y W. Small Bowel Obstruction Owing to Displaced Spiral Tack After Laparoscopic TAPP Inguinal Hernia Repair[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010（20）：132-135.

[4] 都敏，唐光華，吳紅霞，等.TAPP疝修補(bǔ)術(shù)不同腹膜關(guān)閉方式的臨床研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019， 10（17）：17-19.

[5] CHIHARA N， SUZUKI H， SUKEGAWA M，et al. Absorbable barbed suture device for laparoscopic peritoneal closure after hernia repair via the transabdominal preperitoneal approach： A single-center experience with 257 cases[J]. Asian J Endosc Surg，2019，12（2）：162-166.

[6] ZHU Y，LIU Y，WANG M. A New Suture Technique for Peritoneal Flap Closure in TAPP： A Prospective Randomized Controlled Trial[J]. Surgical laparoscopy， endoscopy & percutaneous techniques，2020，30（1）：18-21.

[7] CLAPP B， KLINGSPORN W， LODEIRO C，et al. Small bowel obstructions following the use of barbed suture： a review of the literature and analysis of the MAUDE database[J]. Surg Endosc，2020，34（3）：1261-1269.

[8] SARTORI A， DE LUCA M， CLEMENTE N，et al.Small bowel occlusion after trans-abdominal preperitoneal hernia approach caused by barbed suture： case report and review of literature[J].G Chir，2019（40）：322-324.

[9] TAGLIAFERRI E M， WONG T S L， ABAD J L， et al.Small bowel obstruction SBO after TAPP repair caused by a self-anchoring barbed suture device for peritoneal closure： case report[J].J Surg Case Rep，2018（7）：1-3.

[10] FILSER J， REIBETANZ J， KRAJINOVIC K，et al. Small bowel volvulus after transabdominal preperitoneal hernia repair due to improper use of V-Loc？ barbed absorbable wire -do we always “read the instructions first”[J].Int J Surg Case Rep 2015（8C）：193-195.

[11] KOHLER G，MAYER F，LECHNER M， et al.Small bowel obstruction after TAPP repair caused by a selfanchoring barbed suture device for peritoneal closure： case report and review of the literature[J].Hernia，2015，19（3）：389-394.