宏基因組二代測序輔助診斷胰腺結(jié)核1例

劉濤華,鄭細(xì)閏,邱新敏,劉 晗,鄭廣娟

(廣東省中醫(yī)院 病理科,廣東 廣州510120)

結(jié)核病(tuberculosis,TB),系由結(jié)核分枝桿菌感染引起的傳染性疾病,可侵犯人體多個臟器。胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculosis,PTB)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均與胰腺腫瘤高度相似,因此極易漏診或誤診。本文回顧性分析1例宏基因組二代測序(mNGS)輔助診斷胰腺結(jié)核的病例,并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),為診斷該類疾病提供參考。

1 臨床資料

患者,女,60歲,自述10日前突發(fā)上腹疼痛,發(fā)熱寒戰(zhàn),頭痛,無頭暈,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)考慮胰頭部惡性腫瘤侵犯腹腔干及各分支、門靜脈主干及腸系膜上動脈,門靜脈海綿樣變性;繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管胰腺段閉塞、膽總管炎癥,考慮膽囊炎并膽囊周圍炎伴多發(fā)膿腫形成,肝內(nèi)多發(fā)膿腫形成。上腹部MR顯示膽總管中上段異常信號,考慮膽總管癌;并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張及膽囊增大,考慮合并急性膽囊炎;胰頭部異常信號,考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。2021年12月23日擬“膽管占位性病變”收入院。

入院常規(guī)檢查:中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)79.6%,血紅蛋白測定(Hb)104 g/L;纖維蛋白原(FIB)7.20 g/L,D-二聚體(DDi)>20.00 mg/LFEU;纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)42.85 mg/L;淀粉酶(AMY)850 U/L,血脂肪酶(LIP)1968 U/L;白蛋白(ALB)37.4 g/L,直接膽紅素(DBIL)11.5 μmol/L;葡萄糖(GLU)7.20 mmol/L;糖鏈抗原19-9:41.11 U/ml;BNP、TnT、AFP定量+CEA定量、輸血4項(xiàng)、乙肝5項(xiàng)、血清免疫球蛋白G4正常。腹部彩超(圖1A):胰頭部占位性病變,未除外胰腺囊腺惡性腫瘤可能;膽汁淤積,膽囊異常回聲,考慮膽囊炎并周邊炎性滲出可能;膽總管上段稍高回聲團(tuán),性質(zhì)待定;門靜脈結(jié)構(gòu)異常,考慮門脈海綿樣變性聲像;肝內(nèi)多發(fā)無回聲區(qū),考慮肝多發(fā)囊腫聲像;脾大聲像;腹腔積液聲像。胸部+上腹部CT平掃+增強(qiáng)(圖1B):胰頭區(qū)多發(fā)擴(kuò)張,分支胰管與擴(kuò)張主胰管相通,胰腺頸部及腹膜后軟組織腫塊,考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌(主胰管型)侵犯門靜脈主干、腹腔干、肝固有動脈、腸系膜上動脈,并腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2021年12月31日行腹腔鏡胰腺腫瘤活檢手術(shù),取胰腺腫物送病理科診斷。圖1C示胰腺腫物診斷為胰腺組織小灶,可見小灶上皮樣組織細(xì)胞增生及多核巨細(xì)胞反應(yīng),呈慢性肉芽腫性炎改變,不除外結(jié)核或其他特殊病原體感染。如圖1D和圖1E示,特殊染色結(jié)果顯示高碘酸希夫染色(periodic acid-schiff stain,PAS)(-),抗酸染色(-)。為明確病原學(xué),2022年1月8日送檢胰腺腫物石蠟組織切片行mNGS檢測,次日結(jié)果顯示檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(序列數(shù)10)和人類γ皰疹病毒4型(EBV)(序列數(shù)16),其中結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群覆蓋圖見圖2。同日,結(jié)核桿菌γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)結(jié)果陽性,符合結(jié)核病。綜合分析為胰腺結(jié)核,患者前往?？漆t(yī)院進(jìn)行抗結(jié)核治療,預(yù)后良好。

圖2 mNGS病原學(xué)結(jié)果

2 討論

結(jié)核病可侵犯人體多個臟器,以肺結(jié)核最為常見,每年導(dǎo)致130多萬人死亡[1]。近年來,我國結(jié)核病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢,其發(fā)病率及病死率在我國法定傳染病中居首位,已經(jīng)成為我國重點(diǎn)防治感染性疾病之一。結(jié)核病好發(fā)于肺部,表現(xiàn)為肺結(jié)核,而胃腸道是肺外結(jié)核第6大偏好部位。因胰酶包括脂肪酶和脫氧核糖核酸酶,具有抗結(jié)核分枝桿菌作用,干擾結(jié)核分枝桿菌的著床[2],所以胰腺是在肺外結(jié)核中比較少累及的器官,其發(fā)病率僅為2.1%～2.7%[3]。胰腺結(jié)核的臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、體質(zhì)下降,其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均與胰腺腫瘤高度相似,此前有文獻(xiàn)報(bào)道過相關(guān)漏診或誤診的案例[4-5]。

本例患者臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛,發(fā)熱寒戰(zhàn),無身目黃染,沒有結(jié)核病的特異性表現(xiàn)。上腹部增強(qiáng)CT顯示胰頭區(qū)多發(fā)擴(kuò)張分支胰管與擴(kuò)張主胰管相通,胰腺頸部及腹膜后軟組織腫塊,考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌(主胰管型)侵犯門靜脈主干、腹腔干、肝固有動脈、腸系膜上動脈,并腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但患者化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物均正常,因此行腹腔鏡胰腺腫瘤活檢術(shù)獲取病理標(biāo)本以進(jìn)一步明確診斷。從胰腺腫物的病理診斷中可觀察到胰腺組織小灶,可見小灶上皮樣組織細(xì)胞增生及多核巨細(xì)胞反應(yīng),呈慢性肉芽腫性炎改變(如圖1C)。但特殊染色PAS和抗酸染色均為陰性(如圖1D和1E),使得病理醫(yī)師無法從形態(tài)學(xué)上鑒別結(jié)核或其他特殊病原體感染。

宏基因組二代測序是基于宏基因組學(xué)和高通量測序技術(shù),是一種無偏性測序方法,理論上可以檢測出臨床樣本中所有病原體(包含細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、支原體、衣原體等),具有檢測速度快、準(zhǔn)確率高、覆蓋范圍廣等特點(diǎn),其作為一種檢測感染性疾病病原體的新方法目前已被廣泛應(yīng)用[6]。除外常見致病菌的診斷,mNGS在因傳統(tǒng)方法培養(yǎng)困難或因感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性時(shí),對病原學(xué)診斷展現(xiàn)出更優(yōu)質(zhì)的特異性,在臨床診斷中有重要價(jià)值[7]。而本案例中的胰腺結(jié)核極為罕見,其臨床上易與胰腺癌等常見病混淆,且通過常規(guī)病理的形態(tài)學(xué)及特殊染色均無法確診,特別是抗酸染色陰性又無法排除病原體感染,mNGS在這種罕見的病例上則發(fā)揮了顯著的優(yōu)勢,時(shí)間上從接收標(biāo)本到出具報(bào)告最快可達(dá)24小時(shí)。但是,目前mNGS在石蠟標(biāo)本上的檢測也存在著很多問題。首先,石蠟組織標(biāo)本經(jīng)過固定、脫水、包埋等步驟,本身帶有很多的背景菌,這對報(bào)告的解讀帶來了挑戰(zhàn)[8]。本案例中,由于在檢測前就預(yù)知到了這一點(diǎn),因此實(shí)驗(yàn)中做了一個對照樣本,即提取了該石蠟組織同批次脫水包埋的其他正常組織,這樣在報(bào)告解讀的時(shí)候也能準(zhǔn)確的找到致病菌。其次,目前市面上針對于石蠟組織標(biāo)本結(jié)核檢測試劑盒非常少,而醫(yī)院常用的結(jié)核分枝桿菌檢測試劑盒,其體系及條件都是針對于痰液或肺泡灌洗液等呼吸道新鮮樣本,而石蠟組織標(biāo)本中的病原菌核酸質(zhì)量及數(shù)量遠(yuǎn)不如新鮮的標(biāo)本,其擴(kuò)增效率遠(yuǎn)不及新鮮標(biāo)本[9]。最后,mNGS在石蠟組織中的病原體檢測敏感性缺乏臨床大數(shù)據(jù)案例的驗(yàn)證,還有待更多臨床病例進(jìn)一步完善。

綜上所述,胰腺結(jié)核雖在臨床上比較罕見,但因其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均與胰腺腫瘤高度相似,故而對于影像學(xué)提示胰腺病變的,應(yīng)特別注意鑒別診斷胰腺結(jié)核的可能。此外,在病理診斷方面,對于一些常規(guī)手段無法明確病原體的,mNGS可以對其診斷起到重要協(xié)助作用。在臨床及病理診斷應(yīng)用中,mNGS技術(shù)仍需提高檢測可靠性、解決背景菌干擾問題,降低檢測費(fèi)用等,相信未來mNGS會成為病原學(xué)診斷的關(guān)鍵技術(shù),幫助臨床做出明確的診斷。