髖關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定青壯年股骨頸骨折

陳守勃，王文懷，吳珊瑚，巫海鵬，鄭煜暉，何立江

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和交通工具的普及，車禍及高處墜落傷所致的青壯年股骨頸骨折不斷增加。由于創(chuàng)傷暴力大，損傷大，導(dǎo)致骨不連或股骨頭壞死的發(fā)生率較高。有關(guān)報(bào)道顯示，完全移位型股骨頸骨折骨不連發(fā)生率高達(dá)10%～30%，股骨頭壞死發(fā)生率達(dá)15%～33%［1］。因此，應(yīng)盡早給予解剖復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)治療，以期獲得良好的治療效果［2～4］。目前臨床中應(yīng)用的手術(shù)方式有許多種，也各有利弊［5～8］。最常用的兩種手術(shù)方式為切開復(fù)位和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，其中如何高質(zhì)量的復(fù)位骨折是關(guān)鍵。既往文獻(xiàn)報(bào)道［9］，單純通過術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視下復(fù)位的部分股骨頸骨折患者仍存在不同程度的骨折移位情況，還有部分患者出現(xiàn)空心釘穿出股骨頭的情況［10］。此外，部分青壯年股骨頸骨折患者，由于受較大暴力，常合并盂唇、圓韌帶、股骨頭軟骨面、髖臼軟骨損傷［11］，或者存在骨碎塊，引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛，影響療效。既往采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位，均很難避免以上情況的出現(xiàn)，鑒于此，作者采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，為了研究該術(shù)式的療效和優(yōu)勢(shì)，回顧性分析2018 年1 月—2020 年12 月收治的青壯年移位型股骨頸骨折40例患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～50 歲，有明確外傷史，均為閉合損傷，損傷時(shí)間在2 周內(nèi)；（2）影像顯示股骨頸頭下或經(jīng)頸骨折，為Garden III～I(xiàn)V 型（圖1a）；（3）無(wú)合并其他部位骨折。

圖1 患者，男，38 歲，左股骨頸骨折，鏡下復(fù)位空心釘固定。1a: 術(shù)前X 線片示Garden Ⅳ型左股骨頸骨折；1b: 術(shù)中建立髖關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入口和前側(cè)入口；1c: 關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入中央間室檢查所見；1d: 關(guān)節(jié)鏡退回周圍室，顯露骨折，由大轉(zhuǎn)子外側(cè)經(jīng)皮置入導(dǎo)針，從骨折端穿出；1e: 鏡下克氏針撬撥輔助骨折復(fù)位；1f: 沿導(dǎo)針擰入3 枚空心釘固定骨折，術(shù)后X 線片示骨折復(fù)位及空心釘位置良好；1g: 術(shù)后8 個(gè)月X 線片示內(nèi)固定位置良好，骨折已愈合；1h: 取出內(nèi)固定物后X 線片。Figure 1.A 38-year-old male received arthroscopic reduction and internal fixation with cannulated screws for femoral neck fractures.1a:Preoperative radiograph revealed Garden type IV left femoral neck fracture.1b:Intraoperative establishment of anterolateral and anterior portals for hip arthroscope.1c:Findings of arthroscopic examination within the central compartment.1d:The arthroscope was returned to the peripheral compartment to expose the fracture,and the guide pins was inserted percutaneous on the lateral greater trochanter,and emerged out the fracture end.1e: A pin prying assisted fracture reduction was conducted under the arthroscope.1f: After 3 cannulated screws were placed along the guide pins to fix the fracture,the postoperative radiograph showed anatomic fracture reduction and good position of the screws.1g: Radiographs 8 months after surgery showed that the internal fixation was in good position and the fracture had healed.1h:Findings of radiographs after removal of the internal fixation.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病而無(wú)法耐受手術(shù)治療患者；（2）合并神經(jīng)損傷或下肢癱瘓者；（3）病理性骨折者；（4）隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年12 月收治的青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料，共40 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，18例采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)（鏡下組），22 例采用傳統(tǒng)切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)（傳統(tǒng)組）。兩組一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、損傷至手術(shù)時(shí)間、側(cè)別以及骨折類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2022）福醫(yī)附二院倫理審字（476）號(hào)］，所有患者均知情同意并簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

鏡下組：患者平臥，下半身懸空置于牽引架上，手術(shù)側(cè)放置會(huì)陰柱，外展25°，內(nèi)旋。標(biāo)記體表標(biāo)志。行前方及前外側(cè)入路皮膚各約0.7 cm，自前外側(cè)入路插入鈍頭關(guān)節(jié)鏡鞘套和內(nèi)芯，參考體表標(biāo)識(shí)指向股骨頭中心，可感覺觸及一堅(jiān)韌組織，左右分離組織后，更換置入關(guān)節(jié)鏡，位于髖關(guān)節(jié)囊（髖周圍室）前方。從前方入路插入等離子刀頭，小心分離前方關(guān)節(jié)囊外組織（圖1b）。注意辨識(shí)髂前下棘及附著其上的股直肌直頭及返折頭。顯露髖關(guān)節(jié)囊前方及前外側(cè)。反“Y”形切開髖關(guān)節(jié)囊前、外側(cè)。施加牽引，將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)內(nèi)，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況（圖1c）。再將關(guān)節(jié)鏡退回周圍室，顯露股骨頸骨折端，清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血及骨折端嵌入組織。于大轉(zhuǎn)子外側(cè)經(jīng)皮打入3 枚導(dǎo)針，鏡下見導(dǎo)針從骨折端穿出（圖1d），再退回骨內(nèi)，以免影響復(fù)位。使用1.5 mm 克氏針撬撥、旋轉(zhuǎn)股骨頭復(fù)位骨折（圖1e）。依次將3 枚導(dǎo)針推進(jìn)至股骨頭內(nèi)，X 線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，分別沿3 枚導(dǎo)針擰入3 枚直徑7.3 mm、長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)目招穆葆敼潭ü钦郏▓D1f）。關(guān)節(jié)鏡下檢查螺釘未穿出股骨頭表面，關(guān)節(jié)鏡退至關(guān)節(jié)外，自前方入路插入縫合鉤，間斷縫合關(guān)節(jié)囊?？p合關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)外側(cè)切口，切開復(fù)位，3 枚空心釘內(nèi)固定股骨頸骨折。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級(jí)，住院時(shí)間以及早期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分，髖屈-伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）、髖內(nèi)-外旋ROM 評(píng)價(jià)臨床療效。行影像學(xué)檢查，記錄Garden 指數(shù)、頸干角、T?nnis 髖OA 分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，均未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈損傷、下肢深靜脈血栓、壓瘡等早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)組發(fā)生1 例切口感染，經(jīng)換藥后愈合。其余患者切口均I 期愈合。兩組圍手術(shù)期情況見表2，鏡下組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），但切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～60 個(gè)月，平均（41.4±10.4）個(gè)月。隨訪過程中，股骨頭壞死鏡下組1 例，傳統(tǒng)組2 例，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。其余患者無(wú)骨折不愈合、畸形愈合等晚期并發(fā)癥發(fā)生。

兩組患者隨訪資料見表3。鏡下組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于傳統(tǒng)組（P＜0.05），術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組VAS 評(píng)分顯著減少（P＜0.05），Harris］評(píng)分、髖伸-屈ROM、髖內(nèi)旋-外旋ROM 均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組VAS 評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，鏡下組VAS 評(píng)分、Harris評(píng)分、髖伸-屈ROM、髖內(nèi)旋-外旋ROM 均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups（±s）

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups（±s）

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)VAS 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值Harris 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值髖伸-屈ROM(°)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值髖內(nèi)旋-外旋ROM(°)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值鏡下組（n=18）92.6±1.8傳統(tǒng)組（n=22）106.4±4.3＜0.001 7.4±1.4 3.2±0.9 2.2±0.9 1.4±0.6＜0.001 7.0±1.3 4.0±1.0 3.0±0.8 2.2±0.8＜0.001 0.325 0.009 0.008＜0.001 0.006＜0.001＜0.001 75.8±3.2 88.4±3.1 92.5±2.4＜0.001 72.1±4.5 85.0±2.9 89.6±2.7＜0.001 118.6±4.5 130.6±4.8 146.7±7.5＜0.001 113.7±4.3 125.7±5.2 140.2±5.1＜0.001＜0.001 0.004 0.003＜0.001＜0.001＜0.001 78.3±2.9 87.6±3.3 94.0±2.2＜0.001 74.5±2.6 82.8±2.9 90.1±3.6＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)，兩組Garden 指數(shù)顯著改善（P＜0.05），術(shù)后兩組頸干角無(wú)顯著變化（P＞0.05），隨著時(shí)間推移，兩組患者的T?nnis 髖OA 分級(jí)均稍有加重，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組上述影像指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鏡下組術(shù)后影像見圖1g,1h。

表4 兩組患者影像資料比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 討 論

青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死率往往比老年人高［13］。因此探索療效更佳的治療方案意義重大［14，15］，股骨頸骨折的復(fù)位質(zhì)量是直接影響骨折愈合和股骨頭壞死的重要因素。盡早的解剖復(fù)位骨折，有助于降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率［16］，臨床上最常用的是切開復(fù)位和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方式。閉合復(fù)位可能需要反復(fù)在透視下牽拉、旋轉(zhuǎn)復(fù)位，進(jìn)一步損傷股骨頭的血供。張成寶等［17］研究報(bào)道，盡管術(shù)后X 線片按Garden 對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位滿意，但CT 三維重建顯示所有患者骨折端均殘留不同程度移位。許多學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位更容易達(dá)到解剖復(fù)位，并釋放關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，減少股骨頭壞死的發(fā)生［18］。但是傳統(tǒng)外側(cè)切口復(fù)位創(chuàng)傷大，可能進(jìn)一步破壞血供，容易引起并發(fā)癥［19］。本研究采用了髖關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定，結(jié)果顯示鏡下組切口小，透視次數(shù)少，術(shù)中出血量少，術(shù)后效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組?？紤]可能是以下幾點(diǎn)原因：（1）傳統(tǒng)外側(cè)切口顯露股骨距內(nèi)側(cè)比較困難，內(nèi)側(cè)復(fù)位可能有偏差，不能取得最佳復(fù)位效果［20］，而髖關(guān)節(jié)鏡下可以在監(jiān)視下復(fù)位，從而提高復(fù)位質(zhì)量；（2）切開復(fù)位損傷大，可能損傷股骨頭周圍血管，影響血運(yùn)，影響骨折愈合，髖關(guān)節(jié)鏡輔助下創(chuàng)傷小，對(duì)股骨頭周圍干擾?。唬?）青壯年股骨頸骨折經(jīng)常存在小的骨碎塊，存留在關(guān)節(jié)內(nèi)可能形成游離體，還經(jīng)常合并盂唇等部位損傷，切開復(fù)位可能較難發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡下探查，顯露清晰，本組發(fā)現(xiàn)部分患者股骨頭、髖臼軟骨I～I(xiàn)I度損傷，予清創(chuàng)；（4）髖關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下穿導(dǎo)針，監(jiān)視下復(fù)位，復(fù)位滿意并確認(rèn)導(dǎo)針未穿出股骨頭表面后，才進(jìn)行C 形臂X 線透視進(jìn)一步確認(rèn)，減少透視次數(shù)；（5）切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定無(wú)法全方位檢查螺釘是否穿出股骨頭，主要還是依靠術(shù)中透視，但是陳石玉等［21］報(bào)道了術(shù)中在C 形臂X 線機(jī)透視下，螺釘穿出率高達(dá)26.3%（10/38），而髖關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可以避免空心螺釘穿出股骨頭。

本研究發(fā)現(xiàn)鏡下組手術(shù)時(shí)間大于傳統(tǒng)組，可能是由于髖關(guān)節(jié)比較深，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉比較肥厚，關(guān)節(jié)間隙比較狹窄，對(duì)于醫(yī)師的技術(shù)要求較高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線［22］。隨著例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間可以越來(lái)越短。目前主流的髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用牽引開髖關(guān)節(jié)間隙后C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔，然后再切開關(guān)節(jié)囊的技術(shù)，操作時(shí)需要維持下肢牽引，穿刺時(shí)也存在醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨、盂唇損傷風(fēng)險(xiǎn)，操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。有學(xué)者報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡直視下無(wú)牽引由外向內(nèi)切開髖關(guān)節(jié)囊后進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔的方法。其采用“無(wú)牽引由外向內(nèi)”髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，改良了手術(shù)入路，使操作更容易、方便［23］。此技術(shù)可以縮短手術(shù)牽引時(shí)間，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得良好臨床療效［24］?！盁o(wú)牽引由外向內(nèi)”髖關(guān)節(jié)鏡門坎較低，只要有常規(guī)的30°關(guān)節(jié)鏡器械和骨科牽引床就能完成手術(shù)。目前的META 分析提示這一入路和傳統(tǒng)入路一樣具有良好的療效［25］，但手術(shù)開始時(shí)在髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊形成液體間隙，如果液體壓力過大，可能導(dǎo)致液體滲漏，嚴(yán)重者可滲漏至腹腔［22］，這是在術(shù)中必須注意的，本研究中18 例患者均未出現(xiàn)液體滲漏。

綜上所述，由外向內(nèi)入路髖關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮空心釘固定治療Garden III～I(xiàn)V 型青壯年股骨頸骨折創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、透視次數(shù)少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。由于本研究樣本量較小，未來(lái)需要更大樣本的更全面的研究對(duì)這一治療手段提供臨床依據(jù)。