導(dǎo)航下經(jīng)皮空心螺釘固定DayⅡ型骨盆骨折脫位△

裴璇，錢勝龍，周唯，李喆君，汪國棟，蔡賢華，劉曦明*

（1.解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430070；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430081）

骨盆新月形骨折脫位（crescent fracture dislocation of pelvis,CFDP）是側(cè)方擠壓II 型中典型后環(huán)損傷，其特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)處髂骨發(fā)生骨折，同時(shí)伴有骶髂關(guān)節(jié)后脫位［1］。Day II 型CFDP 的發(fā)病率占CFDP的46.6～47%［1，2］。早期多采用切開復(fù)位內(nèi)固定［3，4］。而開放手術(shù)存在軟組織剝離范圍廣、出血及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)［5］。隨著骨盆微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前多數(shù)學(xué)者支持采用經(jīng)皮空心螺釘治療Day II 型CFDP［6～9］。由于Day II 型CFDP 同時(shí)伴有髂骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中需同時(shí)固定骶髂關(guān)節(jié)及髂骨。C 形臂X 線機(jī)透視下骶髂螺釘、LC-II 螺釘及髂骨后螺釘置入需要反復(fù)透視以確保置釘?shù)陌踩?，此過程中給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來大劑量X 線輻射，并可能出現(xiàn)置釘錯位及損傷神經(jīng)血管、內(nèi)臟等并發(fā)癥［9，10］。為提高置釘?shù)木珳?zhǔn)度、減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥，導(dǎo)航作為一種微創(chuàng)、智能化的輔助技術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)［11，12］。本科2015 年1 月—2021 年12 月采用導(dǎo)航下經(jīng)皮空心螺釘治療Day II 型CFDP 23 例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)和初步臨床效果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，待生命體征平穩(wěn)后行骨盆X 線片、CT 平掃及三維重建，了解損傷情況（圖1a,1b）。對于后環(huán)縱向移位明顯的患者，入院后予以患側(cè)股骨髁上牽引（合并同側(cè)股骨骨折者改行脛骨結(jié)節(jié)牽引），牽引持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天。牽引重量6～9 kg。將患者術(shù)前骨盆CT 掃描的DICOM 數(shù)據(jù)（德國西門子64 排螺旋CT，層厚1 mm）導(dǎo)入Mimics 17.0 軟件（比利時(shí)Materialise 公司），重建Day Ⅱ型CFDP 模型，模擬螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)及置釘方向，避免螺釘穿出骨皮質(zhì)的同時(shí)達(dá)到最佳的固定效果。根據(jù)新月形骨折線位置，可采用（1～2 枚）LC-Ⅱ螺釘或髂骨后螺釘（呈“八”字形）固定新月形骨折塊（圖1c）。

圖1 患者，男，51 歲，右側(cè)DayⅡ型骨盆新月形骨折脫位。1a,1b: 術(shù)前CT 三維重建及軸位CT 平掃示新月形骨折塊大小及骨折線位置；1c: 術(shù)前通過Mimics 17.0 軟件規(guī)劃示螺釘置入點(diǎn)及螺釘方向；1d: 術(shù)中導(dǎo)航圖像示LC-Ⅱ螺釘于“淚滴”位置入；1e,1f: 術(shù)中透視示骶髂螺釘、LC-Ⅱ螺釘及髂骨后螺釘位置、長度合適；1g,1h: 末次隨訪骨盆正位及髂骨斜位X 線片示骨折斷端愈合良好，未出現(xiàn)明顯螺釘松動。

1.2 麻醉與體位

采用全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。

1.3 手術(shù)操作

牽引后攝骨盆正位X 線片確認(rèn)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位效果，對因側(cè)方壓縮力導(dǎo)致的髂骨內(nèi)旋，骨折近端向外側(cè)移位，可以通過局部推壓髂骨或經(jīng)小切口頂棒加壓來糾正移位。也可經(jīng)髂嵴置入4.0 mm Schanz 釘外旋的髂骨進(jìn)行復(fù)位，外旋、外展髖關(guān)節(jié)也能起到近似外旋的作用［10］。術(shù)中經(jīng)閉合手法復(fù)位或器械輔助復(fù)位滿意者，方可行后續(xù)操作。采用3D 導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合（1～2 枚）LC-Ⅱ螺釘或髂骨后螺釘（呈“八”字形）固定。先固定骶髂關(guān)節(jié)，再固定新月形骨折塊。在對側(cè)髂后上棘固定示蹤器，注冊并校準(zhǔn)導(dǎo)航探針及套筒。對患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描并進(jìn)行三維模型重建。取髂前上棘、髂后上棘連線的中后1/3 區(qū)域?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)，在導(dǎo)航設(shè)備的指導(dǎo)下通過反復(fù)試調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向（圖1d），待觀察到模擬的克氏針穿過髂骨與S1椎體，且避開骶孔與骶管后，即可鉆入克氏針，測深后擰入1 枚6.5 mm 空心螺釘。以髂后上棘為進(jìn)針點(diǎn)，可適度調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)的位置使導(dǎo)針垂直于骨折線，當(dāng)導(dǎo)航屏幕中冠狀位圖像下導(dǎo)針位于“淚滴”中點(diǎn)、水平位導(dǎo)針位于髂骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)中間、矢狀位導(dǎo)針位于坐骨大切跡上方時(shí)，向髂前下棘進(jìn)針鉆入適當(dāng)長度的導(dǎo)針。再以CLIC 點(diǎn)（從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點(diǎn)畫一直線至髂嵴后部，此線與后髂嵴的交叉點(diǎn)稱為CLIC 點(diǎn)）為進(jìn)針點(diǎn)［9］，同樣根據(jù)骨折線的位置上下適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)位置，與第1 根導(dǎo)針平行或（呈“八”字）鉆入第2 枚導(dǎo)針，擰入合適長度的6.5 mm 空心螺釘（圖1e,1f）。所有器械均來自常州華森醫(yī)療器械有限公司。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，肝素抗凝防止下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第2 d 予切口換藥，行影像學(xué)復(fù)查，包括骨盆X 線片和CT 三維重建。術(shù)后待患者疼痛減退后，根據(jù)全身情況進(jìn)行不同程度的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動/被動活動功能鍛煉。術(shù)后囑患者定期門診復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況決定患者開始下地負(fù)重的時(shí)間。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本研究共納入23 位患者，其中男16 例，女7例；年齡23～73 歲，平均（53.4±11.1）歲。根據(jù)Tile 分型：B2 型7 例，B3 型8 例，C1 型4 例，C2型1 例，C3 型3 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。23 例患者在3D 導(dǎo)航下置入LC-Ⅱ螺釘26 枚，髂骨后螺釘9 枚，骶髂螺釘24 枚，前柱螺釘或恥骨上支螺釘10 枚。LC-Ⅱ螺釘置入時(shí)間平均（2.3±0.3）min，手術(shù)時(shí)間平均為（25.7±2.9）min，術(shù)中透視時(shí)間平均（1.6±0.4）min。

患者均獲8～18 個月隨訪。Majeed 功能評分由術(shù)前平均（18.5±1.1）分顯著增加至術(shù)后6 個月的（87.3±1.6）分（P＜0.01）；其中優(yōu)良率為95.6%（22/23）。

影像檢查根據(jù)Gras 分類，安全置釘率為95.6%（22/23）。Matta 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：其優(yōu)良率為91.3%（21/23）。末次隨訪時(shí)，1 枚髂骨后螺釘穿出骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，1 枚骶髂螺釘出現(xiàn)松動。典型影像見圖1g,1h。

3 討 論

近些年隨著對CFDP 認(rèn)識加深及微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者支持經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療DayⅡ型CFDP，其具有其創(chuàng)傷小、操作方便及固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)［9，13］。Cai 等［14］通過對5 種內(nèi)固定方式治療DayⅡ型CFDP 進(jìn)行生物力學(xué)研究，結(jié)果表明，2 枚空心螺釘固定髂骨加1 枚骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)較前路雙鋼板固定更穩(wěn)定。然而C 形臂X 線機(jī)下置釘需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且在骶骨畸形、病態(tài)肥胖及腹腔大量氣體的情況下螺釘錯位的風(fēng)險(xiǎn)較高［15，16］。本研究使用導(dǎo)航技術(shù)能夠提供實(shí)時(shí)多維手術(shù)圖像，清楚顯示手術(shù)部位骨性結(jié)構(gòu)，使手術(shù)視野可視化，提高置釘精準(zhǔn)性，減少術(shù)中透視次數(shù)，為微創(chuàng)手術(shù)的開展應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件［17］。

2016 年Shui 等［13］提出骶髂螺釘聯(lián)合1～2 枚髂骨后螺釘治療DayⅡ型CFDP，并取得滿意療效。2018 年袁毅等［9］提出采用2 枚髂骨后螺釘固定新月形骨折塊，未固定骶髂關(guān)節(jié)。DayⅡ型CFDP 由側(cè)方應(yīng)力所致，髂骨發(fā)生骨折同時(shí)還伴骶髂關(guān)節(jié)脫位。本研究所有患者均固定骶髂關(guān)節(jié)，通過Mimic 17.0 軟件術(shù)前模擬置釘，選擇合適置釘點(diǎn)及置釘方向。根據(jù)新月形骨折線位置，可采用（1～2 枚）LC-Ⅱ螺釘或髂骨后螺釘（呈“八”字形）固定新月形骨折塊。本研究在導(dǎo)航下置入骶髂螺釘、LC-Ⅱ螺釘及髂骨后螺釘置，避免了連續(xù)的C 形臂X 線機(jī)透視，減少患者及術(shù)者的輻射損傷，同時(shí)極大降低了血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［18］。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，導(dǎo)航下置釘，不僅有助于降低置釘難度，提高置釘準(zhǔn)確率，減少手術(shù)時(shí)間，還能降低患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射損傷［19］。

術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：（1）髂骨后螺釘及LC-Ⅱ螺釘置入點(diǎn)應(yīng)偏內(nèi)側(cè)，且盡量完全置入骨內(nèi)，避免漏出過多導(dǎo)致術(shù)后螺釘處皮膚疼痛或不適；（2）3D 導(dǎo)航下置釘存在導(dǎo)航圖像“漂移”的情況，早期采用導(dǎo)航+透視雙重監(jiān)測來確保置釘安全。為了避免“漂移”發(fā)生，應(yīng)使用束縛帶將患者固定于手術(shù)臺，且術(shù)中嚴(yán)禁更換體位及觸摸參考架；（3）DayⅡ型CFDP因側(cè)方擠壓傷所致，多伴有骨盆前環(huán)骨折。應(yīng)先仰臥位固定前環(huán)，可部分糾正髂骨內(nèi)旋移位，再經(jīng)俯臥位固定骨盆后環(huán)，有利于后側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位。

綜上所述，導(dǎo)航下經(jīng)皮空心螺釘治療DayⅡ型CFDP 具有放射損害低、置釘精準(zhǔn)、骨折復(fù)位滿意及功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。