距骨后突內(nèi)結(jié)節(jié)骨折術(shù)后疼痛：1 例報告和綜述△

連建強，劉繼偉，田文平*，曲峰

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手足踝外科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.北京同仁醫(yī)院足踝外科中心，北京 100176）

1 病例報道

患者，女，62 歲，車禍致右足內(nèi)踝部腫痛、活動受限4 h 入住第一所醫(yī)院，X 線片未見骨折線，CT診斷為Cedell 骨折，行切開復(fù)位2 枚空心釘固定術(shù)，術(shù)后石膏固定6 周，6 周后康復(fù)理療，7 個月后仍覺內(nèi)踝后側(cè)脹痛、不適，行走1 個街區(qū)困難，疼痛VAS 評分5 分。入住另一所醫(yī)院，主訴右內(nèi)踝后脹痛，活動受限，查體為該區(qū)域壓痛劇烈，長屈肌腱被動牽拉痛陽性。關(guān)節(jié)鏡下行螺釘取出術(shù)，長屈肌腱溝成形術(shù)，術(shù)中可見長屈肌腱及其周圍組織充血、水腫、粘連，距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)增生，長屈肌腱損傷，術(shù)后24 h 行踝關(guān)節(jié)、長屈肌腱被動屈伸練習(xí)，3 周后負(fù)重行走，疼痛VAS 評分2 分（圖1a～1d）。

圖1 患者，女，62 歲。1a: 踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，紅色部分為距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；1b: 距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折空心釘術(shù)后7 個月，骨質(zhì)增生（箭頭）；1c: 螺釘尾端及周圍組織水腫（箭頭）；1d: 距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后，去除內(nèi)固定，腱溝成形術(shù)后。

2 討論與文獻(xiàn)綜述

以“距骨”和“內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)”和“骨折”、“Cedell骨折”、“Cedell 撕脫骨折”為關(guān)鍵詞搜索CNKI 數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；以Cedell OR（Posteromedial OR Medial OR Posterior） AND （Process OR Tubercle）AND（Talus OR Talar）AND（Fracture OR Avulsion）為關(guān)鍵詞檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫。時間段為2021 年12月30 日之前。文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料詳實。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不詳、距骨后突完全骨折、合并足踝部其他部位骨折、全身多發(fā)損傷。所有文獻(xiàn)由兩名課題組成員全文閱讀篩選，有爭議的文獻(xiàn)由課題主持者決定。

經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，共檢索到210 篇相關(guān)文獻(xiàn)，84 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選，納入20 篇文獻(xiàn)（表1），共報道29 例距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折病例。其中男性26 例（89.7%），女性3 例（10.3%），平均年齡29.7 歲，運動損傷18 例（62.1%），其中踢足球損傷10 例（55.6%）；高能量損傷11 例（37.9%），其中摩托傷6 例（54.6%）。初診時漏診18 例（漏診率62.1%）。最終治療主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定、骨塊切除、支具或石膏固定，術(shù)后回歸生活時間平均為51.4、30.6、21 周。

2.1 損傷機(jī)制

1974 年，Cedell［1］指出3 例手術(shù)病例術(shù)中可見距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫骨折，手術(shù)去除骨折塊，隨訪半年到3 年效果良好，并初步推斷距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Cedell 骨折）的損傷機(jī)制是踝關(guān)節(jié)強烈背屈和旋前時，脛骨后緣和距骨后內(nèi)側(cè)突間的韌帶牽拉造成距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫骨折，撕脫骨折塊一般較小，不涉及距下關(guān)節(jié)面，該損傷機(jī)制被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可［22］。但臨床上也有文獻(xiàn)報道這一骨折塊較大，并帶有距下關(guān)節(jié)軟骨面，由此推斷距骨后內(nèi)側(cè)突骨折與直接創(chuàng)傷有關(guān)，非都是撕脫骨折［23，24］。1999 年，王巖等［25］認(rèn)為這些病例的損傷機(jī)制是踝關(guān)節(jié)極度跖屈內(nèi)翻狀態(tài)下，脛骨遠(yuǎn)端后緣和跟骨強烈夾擊碰撞距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)造成的損傷。Zwiers 等［26］通過研究33例距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折病例，指出不同類型的骨折具有不同的受傷機(jī)制，而Cedell 骨折損傷機(jī)制只是其中的一種。

本文綜述了29 例距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折病例，其中62.1%的患者為運動損傷，尤其時踢足球損傷占比較高，37.9%的患者為高能量事故傷，主要集中在摩托車傷、高處墜落傷兩大類。綜述文獻(xiàn)時，本研究為了統(tǒng)計病例的診療效果，減少太多的影響因素，納入的病例主要以單純距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折且資料詳細(xì)的個案報道，高能量創(chuàng)傷的復(fù)合傷病例排除在外。但分析近50 年的文獻(xiàn)報道，主要以個案報告為主，可能是由于Cedell 骨折發(fā)病率較低，無法完成大樣本回顧性研究。但有文獻(xiàn)報道：高度＞1 m 的墜落傷患者，距骨后突骨折率為57.1%（包括距骨后突內(nèi)側(cè)突、外側(cè)突）［27］。這與本研究有差異。

2.2 早期診斷及漏診

Cedell 骨折典型的體征是痛點集中在內(nèi)踝后下方靠近跟腱處，深壓痛陽性，區(qū)別于足踝扭傷時外踝韌帶及踝關(guān)節(jié)周圍的廣泛疼痛［28］。有時長屈肌被動牽拉試驗陽性［27］。其方法為：踝關(guān)節(jié)跖屈10°位，主動屈曲足趾及被動極度背伸趾，內(nèi)踝后方疼痛者為陽性［29］。

從統(tǒng)計病例來看，高能量損傷患者，一般不易漏診，可能是由于復(fù)合傷較多，第一次評估時較詳細(xì)，常規(guī)進(jìn)行CT 掃描，Cedell 骨折無意中發(fā)現(xiàn)的。如果為運動損傷，沒經(jīng)驗的醫(yī)師很難鑒別診斷踝關(guān)節(jié)扭傷與Cedell 骨折，因為在“標(biāo)準(zhǔn)”前后和側(cè)位片X 線片上，通常未發(fā)現(xiàn)距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，一般需要加拍踝關(guān)節(jié)外旋30°、45°、70°X 線片，或者CT 掃描，當(dāng)然了CT 是診斷Cedell 骨折，明確骨折塊位置、大小的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在急性損傷時，核磁檢查也可明確其損傷機(jī)制［17］。文獻(xiàn)報道：即使對Cedell 骨折有一定認(rèn)識的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師中，仍有17%的漏診率，這一點提示作者對足踝內(nèi)翻位損傷患者，特別是內(nèi)踝后下方持續(xù)疼痛者，應(yīng)除外Cedell 骨折的可能［30］。本研究的漏診率高達(dá)64.5%，這一統(tǒng)計結(jié)果可能是由于綜述的文獻(xiàn)時間跨度大，一部分作者還不認(rèn)識Cedell 骨折這一疾病。

2.3 損傷分型與治療

關(guān)于Cedell 骨折的文獻(xiàn)報道較少，主要以個案報告為主。因此，大多數(shù)文獻(xiàn)缺乏對患者治療方案的詳細(xì)描述。2020 年，Mao 等［31］將距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折分為撕脫型、骨裂型和粉碎性骨折型。撕脫型骨折和骨裂型骨折分別是背屈旋前位（cedell 型）間接損傷，粉碎型為跖屈旋后位（撞擊）直接創(chuàng)傷。按照這種分類，撕脫型骨折常是移位明顯的陳舊性損傷，手術(shù)以切除為主。骨裂型骨折常為早期診斷，為不明顯骨折，制動保守治療為主。粉碎性骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2017 年，Más Martínez 等［32］提出非移位或關(guān)節(jié)外距骨后內(nèi)側(cè)突骨折，采用制動非手術(shù)治療，如果有小的移位骨塊（＜0.5 cm），關(guān)節(jié)鏡下切除。如果在0.5～1 cm，關(guān)節(jié)鏡下評估，手術(shù)切除或固定。如果＞1 cm 的骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)行內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗制訂手術(shù)方案［33～37］。本研究統(tǒng)計的文獻(xiàn)，主要治療方案為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)或骨塊切除術(shù)和支具制動保守治療，術(shù)后總體療效良好，但回歸生活的時間跨度較大，沒有統(tǒng)一性。

3 小 結(jié)

距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折是罕見病例，主要以個案報道為主。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，不能總結(jié)出后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折的典型創(chuàng)傷機(jī)制，也不能得出哪一種治療方案更佳。但可以肯定的是，這一疾病漏診率較高，臨床醫(yī)師應(yīng)該倍加關(guān)注。隨著關(guān)節(jié)鏡在距骨骨折中的普及［37］，關(guān)節(jié)鏡下骨折塊切除、腱溝成形術(shù)是一種安全和有效的替代開放手術(shù)治療方法。