外側(cè)橫切口鎖定鋼板固定老年人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

衣蘭凱，韓寧，李忠，曹振昊

（濰坊市人民醫(yī)院手足骨外科，山東濰坊 261041）

跟骨骨折臨床上常見，多為高能量損傷所致，如高處墜落傷或交通事故傷［1，2］，隨人口老齡化，60 歲以上老年人跟骨骨折發(fā)生率愈來愈高。以往對于此類人群手術(shù)與否存在爭議［3，4］，但隨著對跟骨骨折認(rèn)識的提高，對老年人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，越來越多臨床醫(yī)生傾向手術(shù)治療［5，6］，但手術(shù)切口及內(nèi)置物的選擇觀點(diǎn)呈多元化。跟外側(cè)L 切口鎖定鋼板仍為主流手術(shù)方式，暴露充分，固定可靠，但存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率［7～9］。跗骨竇切口鎖定鋼板近幾年應(yīng)用較多，可減少手術(shù)并發(fā)癥，但因操作空間有限，骨折復(fù)位及插入鋼板較困難。如何既能減小創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥、防止骨折復(fù)位丟失，又能利于手術(shù)操作，得到最佳手術(shù)效果是迫切需要解決的問題。為此，本研究嘗試應(yīng)用外側(cè)橫切口鎖定鋼板內(nèi)固定老年人跟骨骨折，為評估此手術(shù)方式的優(yōu)劣勢，筆者回顧性分析2015 年1 月—2021 年6 月，本科室收治的60 歲以上老年人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者的臨床資料，采用外側(cè)橫切口鎖定鋼板固定21 例（21 足），L 形切口鎖定鋼板內(nèi)固定21 例（21 足），將兩組進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡60～75 歲；（2）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，CT 顯示關(guān)節(jié)面移位≥2 mm（圖1a～1c）；（3）單側(cè)閉合性骨折；（4）患者受傷前可以進(jìn)行正常行走活動；（5）至少隨訪12 個月。

圖1 患者，男，70 歲，左側(cè)跟骨骨折，采用外側(cè)橫切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療。1a: 術(shù)前側(cè)位X 線片示左跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler 和Gissane 角丟失；1b: 軸位X 線片示跟骨變寬；1c: CT 示跟骨關(guān)節(jié)面碎裂、塌陷、移位，Sanders 分型Ⅱ型；1d: 行外側(cè)橫切口鎖定鋼板內(nèi)固定后切口所見；1e: 術(shù)后2 d 側(cè)位X 線片示B?hler 和Gissane 角恢復(fù)可；1f: 軸位X 線片示跟骨寬度恢復(fù)可；1g,1h: 術(shù)后1 年X 線片示復(fù)位無丟失，骨折已愈合。Figure 1.A 70-year-old male had the left calcaneal fracture fixed internally with locking plate through lateral transverse incision.1a:Preoperative lateral X-ray revealed the left calcaneus intra-articular fracture with joint surface collapse,and loss of B?hler and Gissane angles.1b:Preoperative axial Xray showed calcaneus widening.1c: CT scanning presented calcaneal articular surface fragmentation,collapse,and displacement,which was consistent with Sanders type II fracture.1d:Gross appearance of the transverse incision after internal fixation with locking plate.1e:Lateral X-ray revealed that the B?hler and Gissane angles had been recovered well 2 days postoperatively.1f:Axial X-ray demonstrates that the calcaneus'width was recovered properly.1g,1h:X-rays revealed fracture healing without loss of reduction 1 year after surgery.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并身體其他部位骨折或嚴(yán)重?fù)p傷；（2）既往同側(cè)足踝有嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史或疼痛病史；（3）存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

2015 年1 月—2021 年6 月，共有42 例跟骨骨折符合以上標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用醫(yī)患溝通的方式將患者分為兩組，橫切口組21 例（21 足）采用跟外側(cè)橫切口鎖定鋼板固定；L 切口組21 例（21 足），采用改良L 形切口鎖定鋼板內(nèi)固定。兩組一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、BMI、損傷側(cè)別、傷因等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而橫切口組損傷至手術(shù)時間顯著小于L 切口組（P＜0.05）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者知情同意，均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較Table 1 Comparison of general preoperative data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

橫切口組：外踝尖下1.5 cm 至第4 跖骨基底部切口，并向后側(cè)延長，長度8～11 cm，保護(hù)好腓腸神經(jīng)，暴露跟距關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)。用3 根克氏針行皮膚“不接觸”牽開，將膨出的跟骨外側(cè)壁掀起，顯露下陷旋轉(zhuǎn)的跟距后關(guān)節(jié)面，自跟骨結(jié)節(jié)橫穿1 枚斯氏針，沿軸線牽引恢復(fù)跟骨高度及長度，并外翻糾正成角，同時撬撥復(fù)位下陷的跟距關(guān)節(jié)面，多枚克氏針臨時固定，錘擊跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。透視跟骨側(cè)位、軸位，見跟骨高度、寬度、長度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B?hler 角）和跟骨交叉角（Gissane 角）恢復(fù)滿意。選擇兩塊相同鋼板，一塊塑形后自切口插入，透視確診鋼板位置合適后，先打入1 枚普通螺釘將鋼板與外側(cè)壁壓實(shí)，然后跟距關(guān)節(jié)面下、跟骨前端各打入2～3 枚鎖定螺釘；以另一塊相同鋼板作為參考經(jīng)皮打入跟骨后側(cè)2～3 枚鎖定螺釘。拔除克氏針，沖洗切口，放置引流，逐層閉合切口（圖1d）。

L 形切口組：從外踝尖的上方3～5 cm 處開始，沿跟腱前緣下行，鈍角弧向前，沿足外側(cè)紅白交界區(qū)向前［10］，遠(yuǎn)端弧向第4 跖骨基底部。暴露跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，復(fù)位和內(nèi)固定同橫切口組，采用Allgower-Donati 法縫合切口［11］。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。應(yīng)用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國骨科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足與踝評分及足內(nèi)翻-外翻活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。隨訪行影像學(xué)檢查，測量跟骨寬度、長度、B?hler 角和Gissane 角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)均順利，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2。橫切口組切口長度、術(shù)中出血量、切口愈合等級及住院時間均優(yōu)于L 切口組（P＜0.05），但橫切口組術(shù)中透視次數(shù)多于L 切口組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間、術(shù)后下地行走時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。橫切口組1 例、L 切口組3例皮緣部分壞死裂開，未露鋼板，經(jīng)VSD 吸引及多次換藥愈合；L 切口組1 例出現(xiàn)切口感染壞死、鋼板外露，再次手術(shù)清理VSD 負(fù)壓吸引，并長期換藥仍不愈合，術(shù)后4 個月拆除鋼板后創(chuàng)面愈合（患者不同意皮瓣手術(shù)）。橫切口組1 例，L 形切口組1 例出現(xiàn)了足背外側(cè)感覺減退，考慮腓腸神經(jīng)損傷，保守治療后癥狀緩解。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Table 2 Comparisonof perioperativedata betweenthe two groups

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12～24 個月，平均（13.2±1.5）個月。至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合，未出現(xiàn)翻修病例。兩組隨訪資料見表3。兩組完全負(fù)重活動時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組VAS 評分逐漸減小（P＜0.05），而AOFAS評分和足內(nèi)-外翻ROM 逐漸增加（P＜0.05)。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間VAS 評分、AOFAS 評分和足內(nèi)-外翻ROM 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups （±s）

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups （±s）

指標(biāo)完全負(fù)重活動時間(d)VAS 評分(分)時間點(diǎn)P 值1.721 0.282 0.162 0.153 AOFAS 評分(分)1.562 1.743 1.861足內(nèi)-外翻ROM(°)術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值橫切口組（n=21）85.2±6.5 3.3±0.4 1.6±0.5 1.6±0.5＜0.001 57.3±4.4 85.3±4.5 87.4±5.5＜0.001 25.3±3.5 45.5±3.4 47.3±3.3＜0.001 L 切口組（n=21）86.5±6.4 3.3±0.5 1.6±0.6 1.6±0.5＜0.001 56.9±4.5 84.2±4.6 86.2±4.7＜0.001 23.9±3.4 44.5±3.5 46.4±3.3＜0.001 0.155 0.491 0.712

2.3 影像評估

兩組患者影像學(xué)測量資料見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后2 d 和末次隨訪時兩組患者B?hler 角、Gissane角和跟骨長度均顯著增加（P＜0.05），跟骨寬度顯著減?。≒＜0.05）。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間跟骨長度、跟骨寬度、B?hler 角和Gissane 角的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時兩組患者骨折均達(dá)到影像學(xué)愈合。橫切口組影像見圖1g,1h。

表4 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups( ±s)

表4 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups( ±s)

指標(biāo)B?hler 角(°)P 值0.982 0.744 0.771 Gissane 角(°)0.923 0.746 0.848跟骨長度(mm)0.870 0.852 0.791跟骨寬度(mm)0.850 0.882 0.923時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后2 d末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后2 d末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后2 d末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后2 d末次隨訪P 值橫切口組（n=21）13.8±3.4 33.2±3.5 32.2±3.5＜0.001 100.7±5.3 123.4±5.6 123.4±5.6＜0.001 65.3±4.7 70.3±4.8 70.2±4.8＜0.001 42.9±1.7 34.9±1.3 35.2±1.4＜0.001 L 切口組（n=21）13.9±3.4 33.6±3.6 32.5±3.5＜0.001 100.9±4.9 123.9±5.2 123.7±4.9＜0.001 65.5±4.6 70.0±4.7 69.8±4.7＜0.001 42.8±1.6 34.8±1.3 35.2±1.3＜0.001

3 討 論

現(xiàn)全球60 歲以上的老年人有9.01 億，預(yù)計2030年會超過12 億［12］。隨著老齡化時代的來臨，眾多60歲以上老年人現(xiàn)仍活躍在一線工作崗位上，老年人跟骨骨折隨之增多。以往對老年人跟骨骨折的認(rèn)知是：活動少、要求低，加之老年人基礎(chǔ)病相對多、足部血運(yùn)相對差，較多臨床醫(yī)生選擇保守治療，事實(shí)證明效果往往較差，并發(fā)癥較高［5，13］，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量?？紤]原因主要是保守治療難以恢復(fù)跟骨的解剖參數(shù)［7］。隨著對老年人跟骨骨折認(rèn)識的提高，更多的人選擇手術(shù)治療，取得了不錯的效果［14］。年齡已經(jīng)不是手術(shù)禁忌證。

跟骨是由一薄層皮質(zhì)骨包繞松質(zhì)骨構(gòu)成的不規(guī)則立方形結(jié)構(gòu)［15］，中間大部為松質(zhì)骨，四周為薄層皮質(zhì)骨。相對于年輕人，老年人跟骨骨折有其自身特點(diǎn)：（1）骨質(zhì)更加疏松，外層皮質(zhì)骨更薄，骨質(zhì)更脆，較小的暴力就可造成粉碎性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折發(fā)生率較年輕人高，復(fù)位后再丟失率高；（2）足部血運(yùn)相對差，抗感染能力差，出現(xiàn)切口壞死、感染概率高。因此內(nèi)固定物及手術(shù)切口的選擇尤為重要。鎖定鋼板因可將螺釘鎖在鋼板上，形成一個整體，具有普通鋼板與內(nèi)支架功能［15］，對老人跟骨骨折具有更高的固定強(qiáng)度和更好的承重優(yōu)勢［16，17］，更少的復(fù)位丟失率，實(shí)踐證明更適合老年患者。

在手術(shù)切口的選擇上外側(cè)L 形切口仍為主流，其最大優(yōu)勢是能較好顯露整個跟骨外側(cè)，暴露充分，直視下復(fù)位骨塊，放置內(nèi)固定，但切口并發(fā)癥卻屢見不鮮［18］?？紤]與解剖有關(guān)，解剖上此切口掀起的是以跟骨外側(cè)動脈為主要供血的皮瓣，因此血管的通暢與否是關(guān)鍵，而老年人可能存在較多的危險因素（如高血壓、糖尿病、冠心病、長期吸煙、嗜酒等），導(dǎo)致這種微小血管通暢度讓人擔(dān)憂，掀起的外側(cè)皮瓣血運(yùn)有很大不確定性，術(shù)后切口發(fā)生壞死、裂開、感染的概率大大增加，一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥，內(nèi)置物外露的風(fēng)險大大增加，后期處理相當(dāng)棘手。本研究中L形切口組就有1 例出現(xiàn)了皮膚感染裂開導(dǎo)致鋼板外露，患者不同意皮瓣手術(shù)，創(chuàng)面長期換藥，術(shù)后4 個月仍不愈合，只能手術(shù)取出鋼板，切口才逐步愈合。

近些年流行的跗骨竇切口與L 形切口相比有較少的切口并發(fā)癥［19～22］，軟組織剝離少，對皮膚血運(yùn)影響小，具有微創(chuàng)、切口并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但跗骨竇切口亦有較多的缺點(diǎn)，如：對跟骨外側(cè)壁顯露有限［23］、骨折復(fù)位困難、復(fù)位不足［24］、鋼板等內(nèi)固定物不易放置［25］等。作者選擇的外側(cè)橫切口，實(shí)際是一種改良的跗骨竇切口，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口更低偏向跟骨體，較跗骨竇切口更長，這樣可以很好的顯露跟距關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，也可以兼顧跟骨體部的顯露，既可直視下掀起膨起的跟骨外側(cè)壁，復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，又能直視下翹撥內(nèi)側(cè)嵌插骨塊，更有利于骨折的復(fù)位；（2）切口為橫形，切口長，暴露骨折時對皮膚牽拉小，對皮膚血運(yùn)影響小，術(shù)后皮緣壞死少；（3）放置鋼板較跗骨竇切口容易，需經(jīng)皮置釘數(shù)少，操作相對簡單。當(dāng)然此切口也有自身的缺點(diǎn)：（1）切口下即腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，損傷概率高，本研究中橫切口組就有1 例腓腸神經(jīng)損傷；（2）跟骨的整體暴露仍較L 形切口差；（3）術(shù)中透視次數(shù)較L 形切口多，醫(yī)源性放射損傷發(fā)生率高。

手術(shù)操作時心得和體會：（1）注意腓腸神經(jīng)的保護(hù)，尤其縫合切口時；（2）剝離腓骨長短肌腱時緊貼骨面剝離，保留腱鞘的完整性，于肌腱上下兩個窗顯露跟骨；（3）跟骨不易顯露處需用骨刀行跟骨外側(cè)壁的銳性剝離，以利于鋼板的放置；（4）準(zhǔn)備兩塊相同的鋼板，經(jīng)皮置釘時可作參考；（5）為提高螺釘把持度，鋼板上螺釘分布盡量按照“三點(diǎn)固定”原則：跟距關(guān)節(jié)面下方、跟骨后結(jié)節(jié)、跟骨前側(cè)，可各打入2～3 枚螺釘。

總之，對老年人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位明顯骨折，采用外側(cè)橫切口鎖定鋼板固定治療，切口并發(fā)癥相對少，對跟骨提供強(qiáng)力支撐，防止骨折復(fù)位丟失，是一種可選擇的手術(shù)方法。本研究仍存在一定不足，納入病例數(shù)量有限且為回顧性研究，因此仍需大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步評估跟外側(cè)橫切口鎖定鋼板固定跟骨骨折的有效性。