老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h 延遲手術(shù)的因素△

陳校明，朱靈

（1.湘潭市中心醫(yī)院a:骨科一區(qū)；b:神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，湖南湘潭 411100）

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見且嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性髖部骨折，約占全身所有骨折類型的3%～4%［1］、老年髖部骨折的50%［2］。相關(guān)研究報(bào)道，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者1 年內(nèi)死亡率可達(dá)30%［3，4］，手術(shù)治療已經(jīng)成為共識(shí)。雖然有研究顯示，盡早手術(shù)并不能改善老年髖部骨折患者的預(yù)后［5，6］，但是越來越多的證據(jù)支持早期手術(shù)，包括降低病死率、輸血率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥等［7～11］。然而，早期手術(shù)的具體時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且目前對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折延遲手術(shù)的影響因素研究較少。有鑒于此，筆者擬對(duì)影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折延遲手術(shù)的因素進(jìn)行研究。既往有學(xué)者提出無法控制的肺炎和心臟情況、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂等因素是老年髖部骨折延遲手術(shù)的原因［12］，筆者將這些指標(biāo)納入本研究。此外，臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者合并糖尿病、高血壓、泌尿系感染、貧血、低蛋白血癥等的比例較高，此次一并將這些可能延遲手術(shù)的內(nèi)科常見病和常用指標(biāo)納入本研究，旨在探索和明確老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h 延遲手術(shù)的因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）年齡≥70 歲；（3）受傷至入院時(shí)間≤21 d；（4）患者及家屬自愿選擇髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合內(nèi)固定重建股骨大轉(zhuǎn)子手術(shù)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；（2）假體周圍骨折；（3）合并其他多部位骨折；（4）患者及家屬拒絕手術(shù)或采取其他手術(shù)方式者。

1.2 一般資料

收集本院2018 年10 月—2022 年2 月老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中144 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中男45 例，女99 例，所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合內(nèi)固定重建股骨大轉(zhuǎn)子。通過醫(yī)院電子病歷信息管理系統(tǒng)收集并記錄患者相關(guān)資料。

1.3 手術(shù)方法

椎管內(nèi)或全身麻醉，健側(cè)臥位，改良Harding 入路，切開前方關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，骨刀緊貼股骨頸上緣及大粗隆內(nèi)側(cè)緣截骨，取頭器插入并取出股骨頭頸骨塊。預(yù)復(fù)位大粗隆骨塊，確定大粗隆頂點(diǎn)至大粗隆骨塊的軸向距離，同時(shí)參照健側(cè)大粗隆頂點(diǎn)與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心關(guān)系，進(jìn)行股骨擴(kuò)髓、試模，檢查肢體長度。取出試模，安裝Wagner SL 股骨柄，再次試模，二次評(píng)估肢體長度，安裝雙動(dòng)頭假體。對(duì)大轉(zhuǎn)子骨折塊不穩(wěn)定者，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持維持復(fù)位，電鉆鉆孔后8 字鋼絲或克氏針鋼絲張力帶固定?；蛳蜻h(yuǎn)端延長切口，沿股外側(cè)肌后外側(cè)緣與臀大肌股骨嵴附儷處間隙切開，復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨塊，選擇對(duì)側(cè)3.5 mm 尺骨鷹嘴鎖定鋼板螺釘固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。止血，沖洗切口，安裝負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)外展肌群，關(guān)閉切口，沿引流管向髖關(guān)節(jié)腔注入2 g 氨甲環(huán)酸。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采集患者一般資料，包括年齡、性別、飲酒史及吸煙史；合并疾病，如糖尿病、高血壓、泌尿系感染、心律失常及肺部感染，以及ASA 分級(jí)。記錄檢驗(yàn)指標(biāo)，包括血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,HCT）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、肌酐（creatinine,Crea）、血糖（glucose,GLU）、血鉀（kalium,K）、血鈉（natrium,Na）、血氯（chlorine,CI）和血鈣（calcium,Ca）。影像檢查資料，包括肺部CT、心臟彩超和顱腦CT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)或校正x2檢驗(yàn)。以是否延遲手術(shù)的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二分多因素邏輯回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

144 例患者依據(jù)入院后手術(shù)時(shí)間，33 例為入院72 h 內(nèi)完成手術(shù)（未延遲組），占22.9%；另外111例為入院72 h 后完成手術(shù)（延遲組），占77.1%。延遲手術(shù)的主要原因?yàn)槊谀蛳蹈腥?、心律失常和肺部感染，?jīng)積極抗感染、抗心律失常等綜合治療后感染控制、心律失?？刂?。

2.2 是否延遲手術(shù)的單項(xiàng)因素比較

按是否延遲，將患者分為兩組，兩組患者各單項(xiàng)資料比較見表1。延遲組年齡顯著小于未延遲組（P＜0.05）；延遲組泌尿系感染比例、心律失常比例、肺部感染比例顯著大于未延遲組（P＜0.05）；延遲組ALT 顯著高于未延遲組（P＜0.05）。但是，兩組間在性別構(gòu)成、飲酒史、吸煙史、合并高血壓比率、合并糖尿病比率、ASA 分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間各項(xiàng)血液檢驗(yàn)指標(biāo)，包括Hb、HCT、TB、ALB、Crea、GLU、K、Na、CI、Ca 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間肺部CT、心臟彩超和顱腦CT 檢查結(jié)果的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 是否延遲手術(shù)的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

2.3 是否延遲手術(shù)的多因素邏輯回歸分析

以是否延遲手術(shù)的二分變量為因變量，其他因素為自變量行二分多元邏輯回歸分析，模型分類能力為77.1%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=35.880，P＜0.001）。結(jié)果表明：心律失常（OR=9.383，95%CI1.174～75.018，P=0.035）、肺部感染（OR=7.342，95%CI1.539～35.035，P=0.012）是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h 延遲手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

近年來，老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇越來越受到骨科醫(yī)師的關(guān)注，有關(guān)研究手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的方法很多，有24 h 內(nèi)和24 h 后的比較［11］、48 h 內(nèi)和48 h 后的比較［13，14］、72 h 內(nèi)和72 h 后的比較［15］、4 d 內(nèi)和4 d 后的比較［16］等，但尚無定論。本研究以是否在入院72 h 內(nèi)完成手術(shù)進(jìn)行分組，研究顯示，144 例患者中只有33 例在入院72 h 內(nèi)完成了手術(shù)，占比22.9%，這與國內(nèi)老年髖部骨折患者2～7 d 術(shù)前等待時(shí)間的現(xiàn)狀基本一致［17］。單項(xiàng)因素分析發(fā)現(xiàn)，延遲組在合并術(shù)前必須處理的心律失常、泌尿系感染和肺部感染的比例以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的水平均高于未延遲組，上述合并疾病的處理以及處理后的進(jìn)一步檢查延長了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，而多因素邏輯回歸分析并未將泌尿系感染和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶納入獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究納入的樣本量不足有關(guān)。

心律失常是常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病，也是影響手術(shù)時(shí)機(jī)的重要因素［18］。及時(shí)完善24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查和電解質(zhì)可以對(duì)其進(jìn)行精確地診斷和處理，減少心血管惡性事件的發(fā)生。但是，這是需要時(shí)間的，會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延遲。本研究中，延遲組24 例患者合并有術(shù)前需要處理的心律失常，多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，心律失常是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h延遲手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期病死風(fēng)險(xiǎn)高。有研究證實(shí)高齡、低蛋白血癥、肺部基礎(chǔ)疾?。òǚ尾扛腥?、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等）、延長的住院時(shí)間、高ASA 評(píng)分（III、IV 分）是65 歲以上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］。有大量研究指出，高齡、骨折部位、白蛋白水平、貧血、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中病史、低身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、帕金森病等是老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［20～27］，在圍手術(shù)期對(duì)有手術(shù)條件的患者予以針對(duì)性的早期預(yù)防和及時(shí)干預(yù)可以在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后和延長患者生存期。本研究中，有相當(dāng)數(shù)量的患者存在上述多種危險(xiǎn)因素，在術(shù)前給予了積極處理，但處理這些可控的危險(xiǎn)因素是需要時(shí)間的，會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延遲，多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，肺部感染是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h 延遲手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡是保護(hù)因素。

本研究存在以下方面的不足：（1）未納入更多的其他可能的潛在影響因素，包括：法定假期影響、精神狀態(tài)、患者及其家屬配合程度以及其他手術(shù)治療方式等；（2）本研究沒有隨訪指標(biāo)，無法評(píng)估早期手術(shù)與延遲手術(shù)對(duì)患者預(yù)后是否產(chǎn)生影響；（3）本研究為單中心回顧性研究，難免存在選擇偏倚，因此需要進(jìn)一步通過大樣本、多中心研究進(jìn)行結(jié)論驗(yàn)證。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院72 h 延遲手術(shù)的危險(xiǎn)因素是心律失常和肺部感染，年齡是保護(hù)因素。