導(dǎo)板輔助與徒手骶髂釘固定不穩(wěn)定性骨盆骨折△

秦斌衛(wèi)，吳超*，曾柏方，王翔宇，申丹偉，鄧佳燕

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000；2.自貢市第四人民醫(yī)院脊柱與創(chuàng)傷外科，四川自貢 643000）

不穩(wěn)定性骨盆骨折主要由高能損傷所致，而骨盆后環(huán)骨折是臨床常見的一種不穩(wěn)定型骨折，若治療不及時(shí)，其致死率高達(dá)50%［1］。而內(nèi)固定復(fù)位是后環(huán)不穩(wěn)定的主要治療方法［2］，臨床上常采用經(jīng)前側(cè)入路和后側(cè)入路的術(shù)式進(jìn)行復(fù)位固定［3］。但存在軟組織廣泛剝離范圍、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，易損傷神經(jīng)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高等風(fēng)險(xiǎn)［4～6］。

骶髂螺釘具有力學(xué)性能更穩(wěn)定、手術(shù)操作創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低、并發(fā)癥少及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)［7～9］，然而骶髂關(guān)節(jié)螺釘仍存在部分問題。在傳統(tǒng)透視下置釘，無法準(zhǔn)確判斷其位置及深度，易造成血管及神經(jīng)損傷［10］。

橫向加長骶髂螺釘是通過穿越雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和骶體獲得相對(duì)于單側(cè)骶髂螺釘更好地固定效果，并且該技術(shù)可以解決雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的問題［11］。但加長螺釘徒手置釘操作難度更高，易穿破骨皮質(zhì)，從而造成周圍神經(jīng)血管損傷。隨著3D 打印以及導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使置入加長螺釘更加精確高效成為可能［12］。機(jī)器人和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航雖然精準(zhǔn)性更高，但其收費(fèi)貴，學(xué)習(xí)周期長，不利于基層醫(yī)院開展。3D 打印技術(shù)雖成本稍低，但一體式導(dǎo)板輔助存在術(shù)中剝離軟組織過多，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析本院骨科中心2020 年7 月—2022 年7 月收治的44 例采用旋緊鎖定式導(dǎo)向器與傳統(tǒng)透視置釘治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者資料，旨在研究旋緊鎖定式導(dǎo)向器輔助橫向加長骶髂螺釘置入治療骨盆不穩(wěn)定型骨折的可行性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮可閉合復(fù)位的骨盆骨折；（2）Tile B、C 型不穩(wěn)定型骨折；（3）術(shù)后隨訪資料完整，且隨訪時(shí)間至少12 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨盆骨折；（2）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者；（3）影像資料缺失；（4）伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

1.2 一般資料

回顧性分析本院骨科中心2020 年7 月—2022 年7 月收治的不穩(wěn)定型骨盆骨折患者資料，共44 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，25例采用3D 打印旋緊鎖定式導(dǎo)向器下置釘（導(dǎo)板組）；19 例應(yīng)用傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下徒手置釘（徒手組）。兩組一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者術(shù)前均了解試驗(yàn)設(shè)計(jì)情況并簽署知情同意書，本研究獲得自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019 年012 號(hào)）。

表1 兩組患者治療期資料與比較

1.3 手術(shù)方法

入院后心電監(jiān)測(cè)，排除重要臟器損傷，保證患者情況穩(wěn)定。當(dāng)髂骨骨折或有骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)，則進(jìn)行股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/10（6～8 kg），直至手術(shù)。

導(dǎo)板組：術(shù)前將患者DICOM 格式的骨盆CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 21.0 軟件中，完成骨盆三維模型重建（圖1a），模擬復(fù)位。旋轉(zhuǎn)到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位時(shí)在模型矢狀面上，確定S1、S2橫向的骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)（圖1b），使用軟件中的參數(shù)化圓柱體模擬真實(shí)螺釘，在垂直于標(biāo)準(zhǔn)矢狀位下，使其置入通道幾何中心。分別在矢狀面、橫斷面和冠狀面3 個(gè)平面上進(jìn)行調(diào)整。最后確定釘?shù)榔矫?，測(cè)量其有效釘?shù)乐睆剑y(cè)量釘?shù)篱L度。在3-Matic 軟件上進(jìn)行導(dǎo)向器設(shè)計(jì)，首先逆向延長模擬的骶髂螺釘，根據(jù)螺釘通道方向設(shè)計(jì)螺釘導(dǎo)管部分，導(dǎo)管一側(cè)設(shè)計(jì)為螺紋結(jié)構(gòu)，使導(dǎo)管與導(dǎo)向器基板呈旋緊鎖定式結(jié)構(gòu)。使導(dǎo)向器基板能與髂骨皮質(zhì)表面嚴(yán)密貼合（圖1c,1d）。3D 打印機(jī)制備導(dǎo)向器、皮膚定位網(wǎng)格的實(shí)物?；颊呷楹蟾┡P位，透視骨盆前后位、側(cè)位、入口位和出口位，以評(píng)估骨折復(fù)位情況。安置定位網(wǎng)格，定位皮膚進(jìn)釘點(diǎn)。沿髂嵴髂后上棘作6 cm 弧形切口，暴露部分髂后上棘和髂骨外板，剝離外髂骨上的軟組織，將導(dǎo)向器基部安置于髂后上棘和髂骨外板上，對(duì)應(yīng)導(dǎo)管皮膚定位處作4 cm 斜行切口，分離周圍軟組織，將2 根組合式導(dǎo)管套筒旋緊至導(dǎo)向器基板處。經(jīng)導(dǎo)向器導(dǎo)向孔鉆入2 枚直徑2.5 mm 的導(dǎo)針（圖1e）。透視下觀察骨盆前后位和側(cè)位、入口位和出口位，確認(rèn)導(dǎo)針位置及其長度適當(dāng)。取出導(dǎo)管，用空心鉆沿導(dǎo)針方向擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擰入直徑7.3 mm 螺釘（圖1f），取出導(dǎo)針和導(dǎo)向器。透視確認(rèn)橫向加長螺釘位置良好，縫合傷口。骨盆前環(huán)則參考劉志勤的Infix 技術(shù)進(jìn)行固定［13］。

圖1 患者，男，54 歲，Tile B 型骨盆骨折。1a: 術(shù)前三維重建示骶髂關(guān)節(jié)骨折；1b: 根據(jù)三維模型重建在矢狀位上選擇合適的通道；1c: 根據(jù)通道在計(jì)算機(jī)上設(shè)計(jì)出導(dǎo)向器基板和導(dǎo)管；1d: 導(dǎo)向器基板、導(dǎo)管設(shè)計(jì)圖；1e: 術(shù)中導(dǎo)管已擰入導(dǎo)向器基板中，并沿導(dǎo)管方向置入導(dǎo)針；1f: 取出導(dǎo)管，沿導(dǎo)針方向擰入加長螺釘；1g: S1螺釘術(shù)后即刻CT；1h: 末次隨訪X 線片示骨折愈合。

徒手組：參考孔建中［14］徒手置釘技術(shù)操作方法，麻醉體位牽引同上，透視下置入導(dǎo)針，調(diào)整方向和深度，直至在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下見導(dǎo)針置入骶骨椎體內(nèi)。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，擰入骶髂長螺釘。沖洗縫合傷口后再手術(shù)處理前環(huán)。

術(shù)后6 h 使用抗生素一次預(yù)防感染。引流管每日總引流量少于50 ml 后拔管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間、切口愈合、住院時(shí)間。采用Majeed 功能評(píng)分［15］、疼痛VAS 評(píng)分、Harris 評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果，記錄是否有并發(fā)癥發(fā)生。行影像學(xué)檢查，按Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位［16］，評(píng)估內(nèi)固定位置，觀察影像學(xué)骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均未發(fā)生血管損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。徒手組術(shù)后出現(xiàn)1 例L5神經(jīng)根癥狀，3 個(gè)月去除螺釘后癥狀消失，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)感染。導(dǎo)板組和徒手組各置入螺釘50 枚和38 枚，其中導(dǎo)板組S1螺釘長度為（151.6±7.7）mm，S2螺釘長度為（133.4±6.6）mm；徒手組S1螺釘長度為（153.4±9.4）mm，S2螺釘長度為（133.7±7.5）mm；兩組螺釘長度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組圍手術(shù)期資料見表2。導(dǎo)板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著優(yōu)于徒手組（P＜0.05），而徒手組切口總長度顯著優(yōu)于導(dǎo)板組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間、切口愈合、住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪18～24 個(gè)月，平均（21.5±3.4）個(gè)月。兩組隨訪結(jié)果見表3。兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組VAS 評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而Majeed評(píng)分和Harris 評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS 評(píng)分、Majeed 評(píng)分和Harris 評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)VAS 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值Majeed 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值Harris 評(píng)分(分)術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值導(dǎo)板組（n=25）93.9±9.0徒手組（n=19）99.6±10.2 0.581 0.720 0.645 0.299 6.2±1.0 1.6±0.8 0.9±0.7＜0.001 6.1±0.8 1.5±0.6 1.2±0.8＜0.001 26.3±4.1 57.7±5.4 74.9±2.9＜0.001 27.1±5.3 56.4±4.5 75.6±3.3＜0.001 0.568 0.381 0.450 0.721 0.489 0.213 60.7±6.3 80.8±6.2 86.5±4.0＜0.001 60.1±6.5 81.8±6.4 87.1±4.1＜0.001

2.3 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，術(shù)后兩組骨折Matta 評(píng)級(jí)均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間Matta 評(píng)級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)，導(dǎo)板組Matta 評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于徒手組（P＜0.05）。術(shù)后導(dǎo)板組內(nèi)固定位置評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于徒手組（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均達(dá)到影像骨折愈合，導(dǎo)板組術(shù)后典型病例影像見圖1g,1h。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

3 討 論

有研究表明，傳統(tǒng)的骶髂螺釘并不能普遍獲得足夠的穩(wěn)定性［17，18］。趙勇等［19］認(rèn)為加長螺釘優(yōu)勢(shì)有：（1）增加后環(huán)-螺釘復(fù)合體的穩(wěn)定性；（2）其安全性高于普通螺釘，螺釘折斷及松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于普通螺釘。Von Strempel 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，透過雙側(cè)髂骨皮質(zhì)的加長螺釘比僅存在于骶骨體、骶骨翼的普通螺釘具有更強(qiáng)大的錨力，更穩(wěn)定的力學(xué)性能。在本研究中，旋緊導(dǎo)板組S1螺釘長度與趙勇在加長骶髂螺釘固定參數(shù)的放射解剖學(xué)研究中，該文獻(xiàn)提到的加長骶髂螺釘最安全放置區(qū)的參考長度范圍相符合［21］。本研究中，在測(cè)量納入標(biāo)準(zhǔn)的67 個(gè)骨盆中，其中S1/2均＞9 mm 的44 例，占總測(cè)量數(shù)的2/3，譚山［22］在文獻(xiàn)提及約30.3%的人群因?yàn)榻馄首儺?，這與本研究的入組率相似，當(dāng)存在骶骨變異時(shí)，其包括在X 線片出口位上骶骨上部共線部分，以及在入口位上可見髂嵴處乳頭體、非圓形的骶前孔、殘存的上骶盤、凹舌狀的骶骨關(guān)節(jié)面，以及翼骨皮質(zhì)凹陷處，加長螺釘并不能置入S1，而對(duì)于該類患者，則在旋緊鎖定式導(dǎo)板輔助下行骶髂關(guān)節(jié)斜向螺釘。

Gorczyca 等［23］報(bào)道垂直剪力是穿過骨盆后環(huán)的主要力矢量，因此，較長的骶髂螺釘可以更好地分配載荷，抵抗移位，同時(shí)降低螺釘尖端的應(yīng)力［11］。其次，傳統(tǒng)的骶髂關(guān)節(jié)螺釘通過將損傷側(cè)的2 個(gè)或3 個(gè)皮質(zhì)與損傷中間的0 個(gè)或1 個(gè)皮質(zhì)結(jié)合來起到部分固定的作用，這提供了不平衡的固定并可能導(dǎo)致復(fù)位的丟失。相反，加長的骶髂螺釘貫穿雙側(cè)骶骨、髂骨皮質(zhì)，可以改善固定效果，并通過提供關(guān)節(jié)間隙使復(fù)位損失最小化［24］。

3D 打印手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)已成為準(zhǔn)確置入骨盆通道螺釘?shù)挠行Х椒?，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，在本研究中，兩組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因可能是徒手置釘對(duì)軟組織損傷小、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少，說明旋緊鎖定式導(dǎo)板雖然存在2 個(gè)創(chuàng)口及軟組織剝離，但是術(shù)中并沒有過多的創(chuàng)傷；導(dǎo)板組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間顯著優(yōu)于徒手組（P＜0.05），其原因是鎖定式導(dǎo)板通過組合方式、導(dǎo)向作用及術(shù)前精準(zhǔn)模擬，提高了置釘精確性、安全性；導(dǎo)板組在術(shù)后即刻Matta 評(píng)分、內(nèi)固定位置均顯著優(yōu)于徒手組（P＜0.05），說明導(dǎo)板組置釘精確性高于徒手組；而且旋緊鎖定式導(dǎo)板螺釘還提高了患者滿意度，已有學(xué)者報(bào)道：骶髂螺釘在治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷中功能恢復(fù)好［25］。

旋緊鎖定式導(dǎo)板使用時(shí)注意事項(xiàng)，術(shù)前注意：（1）術(shù)前在進(jìn)行計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)時(shí)，在分割出所需骶骨和髂骨后，在保證骶髂骨正?？障洞嬖谙?，盡可能對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行填涂，保證3D 模型透視下畫面整潔，便于置釘；（2）釘?shù)涝O(shè)計(jì)時(shí)，在3D 模型設(shè)計(jì)完釘?shù)篮?，需在冠狀面、矢狀面、橫切面觀察是否穿破骨皮質(zhì)；（3）術(shù)前導(dǎo)板設(shè)計(jì)時(shí)，底座需寬窄適度，太寬需剝離過多的軟組織，太窄則會(huì)附著不穩(wěn)定，應(yīng)恰好覆蓋髂后上棘。術(shù)中需注意：（1）擺放體位時(shí)需注意患者與地面平行，在對(duì)皮膚定位時(shí)，定位網(wǎng)需緊貼皮膚；（2）切口長度不宜過大，切口大小比導(dǎo)板基座長約1～2 cm；（3）3D 打印的模板需要依靠髂骨的解剖標(biāo)志，因此需徹底剝離髂嵴上附著的軟組織；（4）在標(biāo)準(zhǔn)俯臥位下，導(dǎo)針通過導(dǎo)管進(jìn)針時(shí)需保證與水平面平行，骶骨通道狹小，保證導(dǎo)管導(dǎo)針平行地面，可防止加長螺釘進(jìn)釘后突破皮質(zhì)。

綜上所述，對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折，相對(duì)于傳統(tǒng)透視下輔助置釘，應(yīng)用旋緊鎖定式導(dǎo)板輔助橫向加長骶髂螺釘置入更準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間更短，透視時(shí)間更少，復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能與傳統(tǒng)透視相同。