早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)下呼吸道感染病原菌及耐藥性分析

姜念依，薄延橋，陳 恒，張晉雷

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院兒科，河南 南陽(yáng) 473000

早產(chǎn)兒是指胎齡滿(mǎn)28 周卻不足37 周就出生的新生兒，雖然這一定義不考慮體重，但早產(chǎn)兒多數(shù)體重低下［1］。早產(chǎn)兒多有頭大、囟門(mén)寬、胎毛多、皮膚薄嫩、皮下脂肪少、指甲短軟、男性睪丸未降或未全降、女性大陰唇未能覆蓋小陰唇、活動(dòng)能力差等表現(xiàn)［2］。早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）就是收治此類(lèi)患兒的病房。因早產(chǎn)兒如體溫、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化排泄系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等各項(xiàng)生理解剖的特征決定，一些疾病早產(chǎn)兒較足月兒易發(fā)，且發(fā)病率高，死亡率也高，最高可達(dá)20.8%［3-4］。本研究主要探討NICU 內(nèi)早產(chǎn)兒下呼吸道感染病原菌及耐藥性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院NICU 收治的115 例下呼吸道感染的早產(chǎn)兒（包括發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的早產(chǎn)兒50 例）為研究對(duì)象。其中男61 例，女54 例；胎齡28～34 周50 例，35～37 周65 例；出生體重1 000～1 500 g 13 例，1 500～2 000 g 69例，2 000～2 500 g 33例；均為出生后1.0～3.5 h內(nèi)入院，住院日最短18 d，最長(zhǎng)60 d，平均住院日39 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有早產(chǎn)兒均已診斷為下呼吸道感染，且均符合《臨床兒科學(xué)》［5］中下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；早產(chǎn)兒資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒伴有重要臟器功能異常；早產(chǎn)兒資料不完整。

1.2 方法

經(jīng)患兒氣管或是口腔插管，使用一次性的嬰兒吸痰器插入患兒氣管深部，迅速吸出患兒下呼吸道的分泌物，將分泌物收至痰液收集器中，密封后，立即將痰標(biāo)本送至檢驗(yàn)科做痰液相關(guān)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏）。所有一次性用物均應(yīng)在滅菌期內(nèi)，且未使用時(shí)外包裝應(yīng)為密封狀態(tài)，所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求篩查所有送檢標(biāo)本，篩出合格標(biāo)本后，開(kāi)始分離培養(yǎng)。整個(gè)培養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，采用VITEK-2 型全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)）分離菌株，使用AST-GN09 藥敏卡、ID-GN鑒定卡鑒定菌種，完成藥敏試驗(yàn)。整個(gè)過(guò)程必須嚴(yán)格控制質(zhì)量，所有的操作步驟和評(píng)定指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS） 制定的標(biāo)準(zhǔn)，并采用標(biāo)準(zhǔn)菌株對(duì)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出的病原菌及其分布情況

在NICU 內(nèi)的115 例下呼吸道感染早產(chǎn)兒共送檢痰標(biāo)本1 187 例次，分離出143 株病原菌。其中革蘭陽(yáng)性菌10 株，占比6.99% ；革蘭陰性菌133 株，占比93.01% 。詳細(xì)的病原菌及其分布情況，見(jiàn)表1。

表1 檢出的病原菌及其分布情況

表2 病原菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥情況

2.2 病原菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥率

如表二所示，從NICU 115 例下呼吸道感染早產(chǎn)兒送檢的痰標(biāo)本中檢出的病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率，觀察、記錄各檢出的菌株藥敏試驗(yàn)的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)12株銅綠假單胞菌菌株中，有4株為多重耐藥菌株；在28例肺炎克雷伯菌菌株中，有5株為多重耐藥菌株；在87例鮑曼不動(dòng)桿菌菌株中，有36 株為多重耐藥菌株，5 株為泛耐藥菌株。統(tǒng)計(jì)占前3 位的革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況。

3 討論

早產(chǎn)兒主要指胎齡在37周前就出生的活產(chǎn)嬰兒，也稱(chēng)未成熟兒［6］，早產(chǎn)兒體重多在2 500 g 以下，頭圍在33 cm以下［7］。早產(chǎn)兒病因不明，對(duì)孕婦而言，妊娠期高血壓、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、多胎妊娠、胎兒畸形、羊水過(guò)多、習(xí)慣性早產(chǎn)、宮頸內(nèi)口松弛、嚴(yán)重貧血或是溶血、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或是激烈的情緒波動(dòng)等均可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)，生下早產(chǎn)兒［8-10］。

NICU 收治的患兒胎齡小于37 周，且出生體重多未達(dá)到正常水平的2 500 g，抵抗力弱、對(duì)外界反應(yīng)不良、體溫不穩(wěn)定且難以調(diào)節(jié)、凝血機(jī)制不全易出血且不易止血、各功能系統(tǒng)發(fā)育均不完全［11-12］。因早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，本身病情已危重［13］，且早產(chǎn)兒肺泡發(fā)育不良、膈肌無(wú)力、呼吸中樞反射較弱，易發(fā)生呼吸困難、窒息，進(jìn)行復(fù)蘇搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不得已要采取一些侵入性的檢查和治療，有時(shí)也需要使用不同等級(jí)、不同類(lèi)別的抗生素，加上患兒住院時(shí)存在醫(yī)院診查設(shè)備及病房的消毒不到位的情況，病原菌在病房、設(shè)備及住院患兒間相互傳播。本次研究患兒感染占比較大的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌更是能在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間生存，也能在各種物品的表面、早產(chǎn)兒的呼吸道、醫(yī)院工作人員的各種可接觸患兒的地方定植，從而在醫(yī)院內(nèi)傳播、爆發(fā)這種醫(yī)源性的感染［14-16］。肺炎克雷伯菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，常常是由于復(fù)蘇搶救時(shí)患兒氣管插管、留置中心靜脈導(dǎo)管等侵入性診查和治療、長(zhǎng)期抗生素的應(yīng)用，嚴(yán)重打破了患兒本身較弱的抵抗力和防御系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒抵抗力進(jìn)行性降低，體內(nèi)的菌群也隨之發(fā)生變化，最后患兒感染［17］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 最常見(jiàn)，而患兒治療過(guò)程中采用過(guò)侵入性操作（如氣管插管等）時(shí)VAP發(fā)生率明顯增高。 VAP 也是重癥患兒診療費(fèi)和死亡率高的重要原因之一。本研究115 例下呼吸道感染患兒中，發(fā)生VAP就有50例， 占總研究患兒數(shù)的43.48% ，這提示一定要加強(qiáng)各項(xiàng)臨床的防控措施。

本研究結(jié)果提示，NICU 下呼吸道感染患兒所有痰標(biāo)本中分離出的革蘭陽(yáng)性菌10 株，占比6.99%；革蘭陰性菌133 株，占總菌株的93.01% ，表明在所有引起下呼吸道感染的病原菌中革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，其中前3 位的病原菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，它們對(duì)頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉、氨芐西林、氨芐西林鈉－舒巴坦鈉等常見(jiàn)抗生素耐藥嚴(yán)重。長(zhǎng)期抗生素的濫用，導(dǎo)致病原菌在抗生素的作用下逐漸發(fā)生了變異，病原菌耐藥和廣泛耐藥趨勢(shì)愈演愈烈，臨床上逐漸出現(xiàn)抗生素療效差甚至無(wú)效、可用抗生素少，也使臨床治療難度越來(lái)越大。本研究結(jié)果顯示，檢出病原菌中占比8.39%的銅綠假單胞菌與多種耐藥機(jī)制并存，所以它對(duì)多種常用抗生素天然耐藥，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率占半數(shù)以上。檢出病原菌中占比19.58% 的肺炎克雷伯菌，對(duì)四環(huán)素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)等耐藥明顯，對(duì)喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等抗生素敏感性佳，所以臨床中因多次痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床。而占比60.84%的鮑曼不動(dòng)桿菌基本對(duì)所有常見(jiàn)和常用抗生素耐藥或是多重耐藥，頭孢曲松已近無(wú)效。

針對(duì)現(xiàn)有常用抗生素多重耐藥的情況，為使臨床治療更有效、更具針對(duì)性，應(yīng)在使用抗生素前，常規(guī)留取痰標(biāo)本，及時(shí)完善痰相關(guān)檢查（如：痰涂片、痰培養(yǎng)、痰藥敏等試驗(yàn)），待痰檢查結(jié)果出來(lái)，臨床醫(yī)師再根據(jù)藥敏結(jié)果，結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)研究資料調(diào)整抗生素；醫(yī)務(wù)部門(mén)和科室應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范和合理的使用抗生素，組織關(guān)于如何合理使用抗生素的臨床講座、培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員意識(shí)；醫(yī)院檢驗(yàn)科、藥學(xué)科、院感科等相關(guān)部門(mén)應(yīng)互相配合交流，更有效地監(jiān)控院內(nèi)常見(jiàn)抗生素的耐藥情況，為一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員提供更有效、更及時(shí)、更準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)和檢測(cè)報(bào)告；醫(yī)院內(nèi)應(yīng)有一套關(guān)于院內(nèi)主要致病菌耐藥率超過(guò)預(yù)警線(xiàn)后相關(guān)抗生素應(yīng)用的預(yù)警機(jī)制以指導(dǎo)臨床用藥；院感科應(yīng)積極監(jiān)督考評(píng)，減少院感的發(fā)生。發(fā)生VAP 的患兒應(yīng)定期按時(shí)評(píng)估體征，爭(zhēng)取及早掌握患兒的拔管指征；做好各項(xiàng)診療設(shè)備和院內(nèi)環(huán)境的消毒、清潔，嚴(yán)格各項(xiàng)診療操作的無(wú)菌操作規(guī)程，提高患兒和其他相關(guān)人員手衛(wèi)生，可有效阻斷多重耐藥菌感染。

綜上所述，早產(chǎn)兒NICU 內(nèi)下呼吸道感染革蘭陰性菌較為多見(jiàn)且耐藥性較高，抗生素治療前應(yīng)完善各項(xiàng)標(biāo)本檢查，根據(jù)檢出結(jié)果及時(shí)指導(dǎo)臨床用藥，多點(diǎn)多面全方位檢測(cè)病原菌、抗生素的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，最大限度地控制病原菌耐藥，降低早產(chǎn)兒死亡率。