急性腦梗死機(jī)械取栓技術(shù)流程優(yōu)化對(duì)血管再通時(shí)間及臨床效果的影響分析

馮賢榮，唐宇姣

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072；2.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 內(nèi)江 641000

腦梗死是人體大腦在供血狀態(tài)異常的情況下導(dǎo)致腦組織功能喪失的現(xiàn)象，對(duì)患者的生命健康安全存在嚴(yán)重威脅，可能會(huì)導(dǎo)致患者殘疾或死亡。形成腦梗死最主要的原因是腦血栓對(duì)血液的阻塞，而腦血栓的形成又與動(dòng)脈粥樣硬化存在密切關(guān)系，在腦血管的分叉或彎曲處容易形成斑塊，斑塊破裂后在血液中沉淀、堆積，從而形成血栓，對(duì)大腦血液供給造成影響。急性腦梗死在各類腦卒中患者占比可達(dá)到70%，具有極高的致殘率、死亡率。第一時(shí)間開通血管、恢復(fù)腦供血是急性腦梗死最主要的治療目標(biāo)［1］。目前，常用的恢復(fù)血流灌注方法主要包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓，其中，靜脈溶栓時(shí)間窗較窄，因此大部分患者均不符合時(shí)間窗要求［2］。近年來，機(jī)械取栓的時(shí)間窗不斷擴(kuò)展，向組織窗轉(zhuǎn)變，可擴(kuò)展到16 h、24 h，可使患者有更多收益。但有研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓的預(yù)后與腦組織復(fù)流時(shí)間關(guān)系密切，因此，盡量?jī)?yōu)化流程、縮短血管再通時(shí)間是機(jī)械取栓治療的關(guān)鍵。本研究旨在分析急性腦梗死機(jī)械取栓技術(shù)流程優(yōu)化對(duì)血管再通時(shí)間及臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2020 年12 月樣本醫(yī)院收治的108例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，入院后所有患者均接受機(jī)械取栓治療，采取隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各54 例。觀察組：男性31 例，女性23 例；年齡46～87歲，平均年齡（69.73±4.30）歲；平均入院時(shí)神經(jīng)缺損（NIHSS）評(píng)分（20.65±4.46）分，平均發(fā)病至入院時(shí)間（6.33±1.69）h。對(duì)照組：男性30 例，女性24 例；年齡47～86歲，平均年齡（68.98±4.42）歲；平均入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（21.02±5.05）分，平均發(fā)病至入院時(shí)間（6.46±1.72）h。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振確診，臨床表現(xiàn)為失語、意識(shí)障礙、肢體偏癱、嗆咳、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、偏身感覺障礙等癥狀。（2）發(fā)病至入院時(shí)間為3.4～19.0 h。（3）臨床資料齊全。（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎功能不全。（2）免疫性疾病。（3）嚴(yán)重感染性疾病。（4）近期（2 個(gè)月）有外傷史或手術(shù)史等。

1.2 方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)流程接受機(jī)械取栓治療：使用6F 動(dòng)脈鞘進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，使用5F 單彎造影管進(jìn)行常規(guī)造影，確定責(zé)任血管，進(jìn)行其余血管造影，了解側(cè)支循環(huán)建立情況。將6F 引導(dǎo)管插入責(zé)任血管近端，進(jìn)行支架取栓操作。在應(yīng)用6F Navien 替代導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)先使用5F 造影管將泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)到確定位置，再更換6F Navien 導(dǎo)管，進(jìn)行支架取栓。觀察組優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程：使用8F 動(dòng)脈鞘完成穿刺，造影同樣使用5F 單彎造影管，確定責(zé)任血管后，觀察側(cè)支循環(huán)建立情況。隨后將其作為中間導(dǎo)管，與6F 長(zhǎng)鞘套在一起，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入責(zé)任血管，將5F 管末端固定，向前推進(jìn)6F 長(zhǎng)鞘，使其末端與5F 管末端平齊，撤出5F 管，將長(zhǎng)鞘送入責(zé)任血管近端，使用6F Navien 導(dǎo)管進(jìn)行支架取栓。根據(jù)患者情況，靈活運(yùn)用ADAPT、Solumbra、SWIM等技術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、術(shù)后2周NIHSS評(píng)分等指標(biāo)。（2）比較兩組患者的血栓逃逸率、術(shù)后再閉塞發(fā)生率、顱內(nèi)出血發(fā)生率，90 d改良Rankin量表（mRs）評(píng)分為0～2 分，可判斷為臨床良好預(yù)后。（3）比較兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力（ADL），對(duì)患者預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、NIHSS評(píng)分情況

觀察組的血管再通時(shí)間明顯短于對(duì)照組，取栓次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后2 周NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、NIHSS評(píng)分情況（±s）

表1 兩組患者血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、NIHSS評(píng)分情況（±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t值P值血管再通時(shí)間（min）29.73±8.79 47.33±9.02 10.269＜0.05取栓次數(shù)（次）2.30±0.67 4.46±0.71 16.259＜0.05 NIHSS評(píng)分（分）5.35±1.34 7.27±1.60 6.760＜0.05

2.2 兩組患者預(yù)后情況

觀察組的血栓逃逸率、術(shù)后再閉塞率均明顯低于對(duì)照組，觀察組的預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況 例（%）

2.3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分情況

治療前，兩組患者ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分情況（±s） 分

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t值P值治療前13.88±4.11 13.96±4.62 0.096＜0.05治療后71.23±6.22 48.67±7.43 10.269＜0.05

3 討論

腦梗死是一種突發(fā)性的缺血缺氧性腦病，具有極高的致死率和致殘率，患者出現(xiàn)腦梗死癥狀后其大腦功能會(huì)被明顯破壞，腦組織神經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙。隨著缺血、缺氧狀況的加重，患者腦組織出現(xiàn)梗死的面積會(huì)逐漸增加，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織壞死的癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)腦梗死癥狀后，需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療，減少血液阻塞。靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，但其時(shí)間窗為4.5 h，受益患者較少。機(jī)械取栓以往的時(shí)間窗為6 h，雖然略長(zhǎng)于靜脈溶栓，但受益患者人數(shù)并無顯著增加［5］。近年來，隨著研究的深入，機(jī)械取栓的時(shí)間窗明顯擴(kuò)展，可延長(zhǎng)至24 h，使越來越多的患者可得到機(jī)械取栓治療的機(jī)會(huì)。但同時(shí)，盡管時(shí)間窗有所延長(zhǎng)，盡快恢復(fù)腦組織血流灌注仍是治療急性腦梗死的關(guān)鍵［6］?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南（2018 年版）》［7］建議，應(yīng)優(yōu)化機(jī)械取栓的技術(shù)流程，縮短血管再通時(shí)間，將住院治療時(shí)間控制在90 min內(nèi)，將血管再通時(shí)間控制在120 min 內(nèi)，從而使患者有更多獲益。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管再通時(shí)間更短，取栓次數(shù)相對(duì)更少，術(shù)后2 周NIHSS 評(píng)分也更低，提示優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程對(duì)縮短血管再通時(shí)間、改善患者預(yù)后具有積極意義，多次取栓可能造成患者二次傷害，對(duì)患者機(jī)體具有一定損傷，影響預(yù)后效果。對(duì)于急性腦梗死患者而言，治療除了要挽救其生命，還要改善其意識(shí)狀態(tài)，使其能夠盡快恢復(fù)正常生活。以往研究［8］顯示，優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程后，血管再通時(shí)間由（48.69±13.71）min 降至（28.35±10.96）min，預(yù)后良好率由47.82%提升至65.29%，也證實(shí)了優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程的價(jià)值，與本研究結(jié)果相似。2004 年美國食品藥品管理局正式將MERCI 機(jī)械取栓系統(tǒng)批準(zhǔn)用于臨床治療，研究［9］結(jié)果顯示，其血管再通率約為60.3%，與傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療相比更高，且癥狀性腦出血比例約為7.8%，血管再通患者神經(jīng)功能恢復(fù)率、死亡率分別為46.0%、32.0%，未再通患者神經(jīng)功能恢復(fù)率、死亡率分別為10.0%、54.0%。這表明顱內(nèi)大血管閉塞、核心梗死灶較小、建立側(cè)支循環(huán)的患者經(jīng)機(jī)械取栓治療后均能夠有較大獲益。因此，對(duì)于符合機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者，可盡快進(jìn)行機(jī)械取栓治療。與傳統(tǒng)機(jī)械取栓技術(shù)流程相比，優(yōu)化后流程具有以下優(yōu)勢(shì)：使用8F 動(dòng)脈鞘進(jìn)行穿刺，使用5F 單彎造影管造影，隨后不更換動(dòng)脈鞘，而是將5F 管與6F 管長(zhǎng)鞘相連，將6F 長(zhǎng)鞘送入責(zé)任血管近端，操作簡(jiǎn)單，單人即可完成，可節(jié)約5～10 min 的時(shí)間［10-11］。按照該流程進(jìn)行操作，治療通路良好，二次取栓時(shí)不必重建通路，也能夠縮短操作時(shí)間，更快地實(shí)現(xiàn)血管再通［12-13］。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組的血栓逃逸率、術(shù)后再閉塞率均明顯低于對(duì)照組，觀察組的預(yù)后良好率更高，可見優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程能夠減少血栓逃逸，防止術(shù)后再閉塞，改善患者臨床預(yù)后。這主要是由于長(zhǎng)鞘支撐性良好，能夠使引導(dǎo)管末端更容易接近閉塞血管，在取栓時(shí)，可減少血栓逃逸，取栓效率更高［14-15］。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者ADL 評(píng)分差異不明顯，治療后，觀察組ADL評(píng)分升高更明顯。腦梗死患者在接受治療后如果不能得到良好的恢復(fù)，就會(huì)存在較高的致殘率，對(duì)患者參與正常生活存在較大的影響。在操作時(shí)，由6F 長(zhǎng)鞘支撐，5F 或6F 的Navien 能夠更容易接近閉塞部位，能夠達(dá)到良好的治療效果改善患者預(yù)后［13］。這表明優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程對(duì)于患者盡快恢復(fù)正常生活具有十分重要的意義。

綜上所述，優(yōu)化機(jī)械取栓技術(shù)流程可縮短再通時(shí)間，減少取栓次數(shù)，改善患者預(yù)后。