基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制在多發(fā)傷中的應(yīng)用效果

沈 藍(lán) ，浦同青 ，丁江波 ，普倫慶 ，馬 剛 ，王天瑞

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院，云南省滇南中心醫(yī)院（紅河州第一人民醫(yī)院）創(chuàng)傷中心，云南 蒙自 661199;2）青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 青島 266555）

多發(fā)傷患者多數(shù)會(huì)大量失血，并且伴有內(nèi)臟損傷，由于傷情復(fù)雜，受傷的原因多數(shù)是車禍、高空墜落、重物砸傷等，治療難度較大，且易合并多組織器官的功能障礙，甚至可能引起失血性休克，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。多發(fā)傷易加重患者的生理紊亂，再加上顱腦、胸腹等部位損傷較為嚴(yán)重，因此，對(duì)多發(fā)傷患者給予更加高效的救治方案，以對(duì)降低死亡率。傳統(tǒng)?？凭戎文Ｊ秸J(rèn)為多發(fā)傷患者的承受能力較差，沒有進(jìn)行早期的開放固定以及骨折復(fù)位，導(dǎo)致患者具有較高的致殘率。近年來，快速康復(fù)外科理念以及損傷控制理念在外科治療中應(yīng)用廣泛，且效果較好?？焖倏祻?fù)外科理念是以循證作為原則的多模式干預(yù)，可加速術(shù)后康復(fù)[2]。損傷控制理念是根據(jù)患者的生命體征進(jìn)行分階段的治療，優(yōu)化患者的生存質(zhì)量，具有顯著的臨床效果[3]。目前少有康復(fù)理念與損傷控制理念聯(lián)合應(yīng)用于多發(fā)傷的相關(guān)研究，基于此，本文探討基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式在多發(fā)傷中的應(yīng)用效果，以期提高多發(fā)傷的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院2019 年1 月至2020 年12 月采用傳統(tǒng)專科救治模式的多發(fā)傷43 例患者作為對(duì)照組，選取昆明醫(yī)科大學(xué)附屬紅河醫(yī)院2021 年1 月至2022 年12 月采用基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式的多發(fā)傷43 例患者作為觀察組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]（1）均為單一致傷因素導(dǎo)致；（2）有失血性休克表現(xiàn)；（3）出現(xiàn)凝血功能障礙、低體溫、酸中毒的致病三聯(lián)征；（4）術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU；（5）患者和（或）家屬均知情，并簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）惡性腫瘤者；（2）免疫抑制狀態(tài)者；（3）慢性心功能不全者；（4）腎功能不全者；（5）病理性骨折者；（6）嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（7）病情不穩(wěn)定者；（8）妊娠期的女性。

2 組基線資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2 組基線資料比較（）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（）

表1 2 組基線資料比較（）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)?？凭戎文Ｊ?，見圖1。

圖1 傳統(tǒng)?？凭戎文Ｊ紽ig.1 Traditional specialist treatment mode

1.2.2 觀察組采用基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式，見圖2。

圖2 基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式Fig.2 Whole-process management combined with damage control surgical treatment mode based on rapid rehabilitation

1.3 觀察指標(biāo)

記錄搶救反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間、輸液量、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、救治成功率，以及記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺部感染、肺不張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)、fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表達(dá)，行t檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組搶救反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間、住院時(shí)間分別為（11.37±3.25）min、（17.40±4.68）min、（15.26±4.75）min、（3.37±0.66）d、（13.51±3.20）d，與對(duì)照組的（16.23±3.53）min、（25.53±8.85）min、（20.33±6.09）min、（4.00±0.58）d、（17.77±2.72）d 比較明顯較短（t=-6.640、-5.32、-4.308、-4.714、-6.747，P＜ 0.05），觀察組輸液量、輸血量分別為（2 051.49±350.00）mL、（1 156.51±360.39）mL，與對(duì)照組的（2 580.14±470.51）mL、（1 435.47±350.72）mL 比較明顯較少（t=-5.911、-3.637，P＜ 0.05），觀察組住院費(fèi)用為（4.68±0.79）萬元，與對(duì)照組的（3.91±0.58）萬元比較明顯較高（t=5.155，P＜ 0.05），觀察組救治成功率為95.35%，與對(duì)照組的81.40%比較明顯較高（χ2=4.074，P＜ 0.05），見圖3、圖4。

圖3 2 組搶救反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間比較Fig.3 Comparison of rescue response time，on-site treatment time，warning time，ICU transfer time

圖4 2 組輸液量、輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較Fig.4 Comparison of infusion volume，blood transfusion volume，length of stay and hospitalization cost between the two groups

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺部感染、肺不張發(fā)生率與對(duì)照組比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.95%，與對(duì)照組的32.56%比較明顯較低（P＜ 0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the occurrence of complications [n（%）]

3 討論

1993 年中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma，multiple trauma）定義達(dá)成共識(shí)[6]：（1）多發(fā)傷是與單發(fā)傷（Isolated injury）相對(duì)而言；（2）單一致傷因素造成的2 個(gè)或2 個(gè)以上解剖部位的損傷；（3）多發(fā)傷嚴(yán)重程度：視ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分）值而定，凡ISS ＞ 16 者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。不斷增多的各種事故（包括自然災(zāi)難）導(dǎo)致多發(fā)傷患者數(shù)量不斷逐年增多，如何有效提高搶救效率和救治成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者恢復(fù)，一直是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。多發(fā)傷是臨床急救中較為常見的疾病，病情嚴(yán)重，表現(xiàn)為多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，若沒有給予及時(shí)急救措施，患者就可能會(huì)死亡[7-8]。及時(shí)、主動(dòng)、有效的創(chuàng)傷急救配合，是多發(fā)傷搶救成功的關(guān)鍵。本院地處少數(shù)民族聚集、地理位置較偏遠(yuǎn)的邊疆地區(qū)，依據(jù)國家衛(wèi)健委政策方針，在中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟的大力支持和引導(dǎo)下創(chuàng)傷中心規(guī)范化建設(shè)進(jìn)展順利，實(shí)現(xiàn)了全面提高創(chuàng)傷救治能力的目標(biāo)。

研究表明，快速康復(fù)理念、損傷控制理念在多發(fā)傷患者的救治中具有較好的應(yīng)用效果[9-10]?？焖倏祻?fù)理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為原則，幫助患者減少手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)。快速康復(fù)理念通過術(shù)前給予患者心理和生理的準(zhǔn)備，并選擇最佳手術(shù)方案，以減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后的治療和康復(fù)訓(xùn)練，在外科手術(shù)圍術(shù)期流程優(yōu)化中取得較好的效果[11-12]。損傷控制理念的原則是先救治后療傷，保全受傷的肢體，避免外界的細(xì)菌污染等，保障手術(shù)的開展，對(duì)于病情兇險(xiǎn)者，給予簡(jiǎn)單、省時(shí)的治療，對(duì)于威脅生命安全者，給予優(yōu)先處理，并轉(zhuǎn)入ICU 重癥病房進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，在其生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)以及后續(xù)的治療[13-14]。

蔡偉俊等[15]將損傷控制外科理念應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救中，結(jié)果顯示，損傷控制外科技術(shù)能夠減少ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間，提高搶救成功率。本文研究中，觀察組搶救反應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組輸液量、輸血量、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，觀察組救治成功率為95.35%，明顯高于對(duì)照組的81.40%，說明基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制應(yīng)用于多發(fā)傷中，可有效提高搶救效率和救治成功率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。分析原因在于，基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式，就診人員出診時(shí)間更快，能夠及時(shí)判斷患者的病情，根據(jù)患者的傷情將患者及時(shí)分類，醫(yī)生能夠及時(shí)根據(jù)患者的傷情嚴(yán)重程度及時(shí)采取相應(yīng)的治療方案，護(hù)士根據(jù)治療方案的不同給予相應(yīng)的護(hù)理工作，救治工作有序、快速進(jìn)行，提高工作效率。醫(yī)護(hù)人員工作效率的高，可為患者提供更高效及時(shí)的救治，為患者爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間，提高患者的生存幾率[16]。張培佩[17]將損傷控制理念應(yīng)用于急診多發(fā)傷伴骨折患者中，結(jié)果顯示，基于損傷控制理念的護(hù)理干預(yù)能夠減少外科感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，提高救治安全性。本文研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.95%，明顯低于對(duì)照組的32.56%，說明基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制應(yīng)用于多發(fā)傷中，可有效減少并發(fā)癥。分析原因在于，基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制性手術(shù)救治模式，對(duì)患者的各種癥狀及時(shí)及時(shí)處理，并且加強(qiáng)對(duì)患者可能出現(xiàn)的變化的觀察，加強(qiáng)對(duì)患者機(jī)體具體情況的了解，做好預(yù)防護(hù)理工作，因此可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

綜上所述，基于快速康復(fù)的全程化管理聯(lián)合損傷控制應(yīng)用于多發(fā)傷中，可有效提高搶救效率和救治成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者恢復(fù)。但本文研究樣本量相對(duì)較少，今后仍有待加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。