基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理論運用頭針聯(lián)合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究

何思錦 ，陳小霞 ，陳奇剛 ，趙 榮 ，劉 朵 ，廖映迪 ，李黛穎 ，顧力華

（1）昆明市中醫(yī)醫(yī)院 康復科，云南 昆明 650500;2）云南省康復醫(yī)學會，云南 昆明 650500）

國內(nèi)外有關(guān)研究表明，腦卒中后吞咽困難患者的占比為37.7%～68.9%[1]。腦卒中后吞咽困難可導致患者死亡率升高[2]、生活依賴程度增加[3]、住院時間延長[4]、出院可能性降低以及改變患者飲食習慣或永久依賴管飼[5]等。因此，腦卒中后吞咽困難的治療顯得尤為重要，其治療效果的提高有助于提升經(jīng)濟和社會效益。

“中樞-外周-中樞”理論是近年來提出的一種閉環(huán)康復理論[6]，該理論認為“中樞刺激”與“外周刺激”共同干預可以形成一個閉環(huán)式神經(jīng)環(huán)路調(diào)控，進而促進相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復[7]。隨著研究的深入越來越多的學者認為針刺可以發(fā)揮神經(jīng)調(diào)控作用[8]。受“中樞-外周-中樞”理論的啟發(fā)，本臨床試驗運用具有中樞神經(jīng)調(diào)控作用的頭針[9]結(jié)合可以調(diào)控外周神經(jīng)的吞咽治療儀[10]治療腦卒中后吞咽困難取得初步療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)昆明市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準開展此項研究（倫理批號：[2023]倫審字（20）號）。納入該院康復科治療的腦卒中后吞咽困難患者，從2020年9 月至2023 年2 月，共60 例，隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。

1.1.1 納入標準（1）根據(jù)《急性缺血性卒中早期管理指南：AHA/ASA（2019）》[11]及《自發(fā)性腦出血患者管理指南：AHA/ASA（2022）》[12]進行腦梗死及腦出血的診斷；（2）符合《卒中后吞咽困難的診斷與治療指南：ESO/ESSD（2021）》[13]中關(guān)于吞咽困難的評估標準；（3）年齡在30～85 歲之間；（4）發(fā)病時長為14 d 至12 個月；（5）能配合完成相關(guān)評估及診療者。

1.1.2 排除標準（1）腦外傷史、惡性腫瘤史、精神疾病史；（2）認知功能障礙，不能配合診療者；（3）帶有心臟起搏器者；（4）顱骨缺損者；（5）治療區(qū)域帶有金屬部件的植入器件；（6）治療區(qū)域皮膚受損者。

1.1.3 剔除標準（1）依從性差，與研究方案嚴重相悖的；（2）突發(fā)病情不穩(wěn)定，或出現(xiàn)嚴重不良事件。

1.2 方法

1.2.1 治療方法治療組與對照組均給予腦血管二級預防和吞咽功能康復訓練：（1）對照組：接受Vocastim Master 吞咽治療儀治療。讓患者取坐位，治療前將患者頸項部的物品全部取下，對其頸項部皮膚進行脫脂處理。將電極片正極置于第7 頸椎棘突，負極置于環(huán)狀軟骨與頜下之間，用系帶固定，以患者最舒適的狀態(tài)為佳，然后開機，選擇低頻刺激模式（t/r），將時間（t）設(shè)置為480 ms，將休息時間（r）設(shè)置為3 s。電流大小以能夠引起患者吞咽動作又能耐受為佳，并設(shè)定治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周。（2）治療組：接受頭針聯(lián)合吞咽治療儀治療。頭針施針：患者取坐位，采用規(guī)格為0.25×25 mm 的一次性無菌針灸針，取患側(cè)半球的頂顳前斜線（頭部經(jīng)外奇穴前神聰穴至顳部膽經(jīng)懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經(jīng)曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段進行施針。與頭皮呈30°夾角進針，當手指下方感覺阻力減小，局部有酸脹感，即針尖穿透帽狀腱膜，停止進針，然后采用小幅度順時針快速捻轉(zhuǎn)的手法，連續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針20 min 。留針的同時使用吞咽治療儀進行治療。治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周，見圖1。

圖1 治療示意圖Fig.1 The schematic diagram of treatment

1.2.2 吞咽功能評價（1）標準吞咽評定量表（SSA）[14]：第1 部分共7 項：針對患者吞咽狀況進行檢查。如7 個指標中有1 個指標異常，即認為患者有吞咽困難；若7 項指標無異常，分第2、3 部分進行。第2、3 部分為飲水試驗：主要檢查患者每次吞咽水的過程是否出現(xiàn)異常。第2部分為分別吞咽水5 mL×3 次，第3 部分為吞咽水60 mL×1 次。該量表分值為18～46 分，分值越低則吞咽功能越好。（2）吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[15]：該量表由 11 個維度，44 個條目，5 個等級構(gòu)成。由患者自行評定。（3）留置胃管的患者中胃管拔除例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較選用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料對比

治療組和對照組患者的年齡、性別、病程長短無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），提示2 組患者的基線特征基本相同，具有可比性，見表1。

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

2.2 治療前后SSA 評分對比

治療前2 組患者的SSA 評分結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SAA 分值較治療前均下降（P＜ 0.01）；經(jīng)過治療，治療組的SSA分值小于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.05。

2.3 治療前后SWAL-QOL 評分比較

治療前2 組患者的SWAL-QOL 評分結(jié)果無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SWALQOL 分值較治療前升高（P＜ 0.01）；經(jīng)過治療，治療組的SWAL-QOL 分值大于對照組（P＜ 0.01），見表3。

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.01。

2.4 治療前后留置胃管的情況比較

治療前2 組患者留置胃管的例數(shù)無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。經(jīng)過治療，治療組拔除胃管14 例，對照組拔除胃管3 例，2 組患者比較有差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 治療前后留置胃管的情況比較（n）Tab.4 Comparison of indwelling gastric tube before and after treatment（n）

3 討論

“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理論最初是被運用于腦卒中后手功能康復[7]。該理論認為，“中樞干預”旨在通過無創(chuàng)或有創(chuàng)的康復手段刺激相關(guān)腦功能區(qū)，激活功能腦區(qū)，提高突觸的可塑性，而“外周干預”則通過對局部器官的感覺運動進行訓練，其信號反饋至中樞可加強腦功能重塑和神經(jīng)再控制[6]。這種模式是以大腦和神經(jīng)通路的可塑性為基礎(chǔ)，有效利用中樞干預與外周干預的有機結(jié)合，最終作用于大腦的特定功能區(qū)，進而強化相關(guān)功能的恢復，從而達到“閉合環(huán)路”的目的。

在該理論的啟發(fā)下，團隊開始嘗試“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理論在吞咽功能障礙領(lǐng)域的運用[16]。本研究首次在“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復理論指導下運用頭針結(jié)合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難患者，患者的吞咽功能和生活質(zhì)量得到有效改善。本研究嘗試運用頭針進行“中樞干預”，吞咽治療儀對局部吞咽肌肉進行“外周干預”，構(gòu)建“中樞-外周-中樞”信息反饋“環(huán)路模式”治療吞咽困難。中醫(yī)認為腦卒中后吞咽困難屬“中風”范疇?！邦^為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)及督脈均上行于頭，手足三陰經(jīng)亦通過經(jīng)別與頭相連，針刺頭部的穴位具有“近治作用”的特點，可升發(fā)陽氣，調(diào)節(jié)全身五臟六腑經(jīng)氣[17]。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)針刺頭部特定區(qū)域來治療腦卒中后吞咽困難是基于大腦皮層功能定位學說[18]，即針刺頭皮特定區(qū)域，大腦皮質(zhì)所對應(yīng)的功能區(qū)會產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。本研究選取了頂顳前斜線（頭部經(jīng)外奇穴前神聰穴至顳部膽經(jīng)懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經(jīng)曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段作為頭針治療靶點。該靶點對應(yīng)大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)和感覺區(qū)的吞咽功能器官（舌、咽喉）。初級運動皮質(zhì)吞咽中樞與吞咽運動的執(zhí)行有關(guān)，初級感覺皮質(zhì)吞咽中樞涉及口咽感覺加工[19]。近年研究發(fā)現(xiàn)，針對患側(cè)或健側(cè)半球的吞咽相關(guān)初級感覺運動皮質(zhì)區(qū)，采用非侵入式神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（經(jīng)顱直流電刺激[20]、經(jīng)顱磁刺激[21]等），可有效改善腦卒中后吞咽困難。越來越多的學者將頭針視為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[8]，研究表明頭針能刺激相應(yīng)的大腦皮質(zhì)，提高腦卒中后患者腦組織中微血管密度，加快腦組織中血液循環(huán)，促進吞咽功能的恢復[22]，還能刺激局部的腦神經(jīng)，釋放神經(jīng)沖動，增強神經(jīng)反射，協(xié)調(diào)吞咽肌肉的運動[23]，可見頭針作為“中樞干預”或有利于促使吞咽運動、感覺功能的恢復，重塑吞咽反射通路。此外，吞咽治療儀系利用低頻脈沖電刺激作用于局部肌肉，可誘發(fā)患者吞咽動作，鍛煉強化吞咽肌群，同時電信號以及動作信號可上行傳入上運動神經(jīng)元[24]，激活初級感覺運動皮質(zhì)吞咽中樞[19]，外周的刺激不斷反饋于中樞，形成“中樞-外周-中樞”閉環(huán)模式，或可促進吞咽中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑。目前有大量研究表明[25]傳統(tǒng)的吞咽困難治療與創(chuàng)新的治療方法相結(jié)合可能會增加吞咽功能恢復的幾率，并且有薈萃分析證據(jù)表明，針灸與康復治療相結(jié)合可有效改善中風后吞咽困難[26]，與本研究不謀而合，但其內(nèi)在機理還值得深入探究。