下腔靜脈變異度在膿毒性休克患者容量反應(yīng)性評估中的價值

劉曉雪，李美菊，夏 婧

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部，云南 昆明 650032）

膿毒癥（Sepsis）是宿主對感染的反應(yīng)失控導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙;膿毒性休克（Septic shock）是伴有循環(huán)功能障礙及細胞代謝功能異常的膿毒癥，死亡率高[1]。膿毒性休克初期治療的關(guān)鍵在于充分且適量的液體復(fù)蘇[2]，液體復(fù)蘇能夠改善患者的低灌注狀態(tài)，增加前負荷，降低患者的病死率，但不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇會造成容量負荷過重，增加心力衰竭、呼吸衰竭、肺水腫及組織水腫的發(fā)生率[3]。臨床上有多種指導(dǎo)液體復(fù)蘇的方法。長期以來人們認為CVP 能夠準(zhǔn)確反映血容量，并且?guī)资陙碓谥笇?dǎo)液體管理中發(fā)揮了核心作用。盡管CVP 被廣泛應(yīng)用，但相關(guān)研究表明，CVP 與血容量之間相關(guān)性較弱[4]。

近年來，隨著超聲技術(shù)在急危重癥領(lǐng)域運用的推廣，患者下腔靜脈直徑（inferior vena cava，IVC）及下腔靜脈呼吸變異度（variance of inferior vena cava，VIVC）能夠被監(jiān)測到，臨床上越來越多地把VIVC 作為容量反應(yīng)性指標(biāo)[5]。本研究通過觀察VIVC 評估容量反應(yīng)性與CVP 評估容量反應(yīng)性并進行比較，明確VIVC 在指導(dǎo)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 實驗設(shè)備及耗材

床旁超聲機（GE 床旁超聲機 中國通用電器商務(wù)公司）；中心靜脈導(dǎo)管包（雙腔7Fr-20cm，廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司）；PHILLIP 多參數(shù)監(jiān)護儀（BeneView T8，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；一次性使用壓力傳感器（MX9505T，Smiths Medical ASD）。

1.2 一般資料

2018 年8 月至2019 年5 月，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共60 例，男35 例，女25 例，年齡52～80 歲；A 組30 例，B 組30 例；肺部感染34例，泌尿系感染11 例，腹部感染9 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6 例。本實驗通過醫(yī)院倫理委員會倫理審批，并在納入前取得患者直系親屬或授權(quán)委托人同意，簽署知情同意書

1.3 病例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）符合膿毒癥/膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（感染＋qSOFA 評分≥2 分/膿毒癥+循環(huán)衰竭/灌注不足）；（2）年齡大于18 歲；（3）至少存在下列一種組織灌注不足的臨床表現(xiàn)；收縮壓小于90 mmHg（高血壓者收縮壓下降 ＞ 50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；尿量小于0.5 mL/（kg·h），持續(xù)2 h 以上；心率大于100 次/min；皮膚出現(xiàn)花斑；（4）放置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭、心功能不全、肺栓塞、房顫、心律失常、深靜脈血栓、氣胸、心包填塞等患者；（2）妊娠；（3）膀胱內(nèi)壓過高（＞ 12 cmH2O）；（4）患者及家屬拒絕參加；（5）無法獲取適合的下腔靜脈聲像的患者（如外科手術(shù)、敷料遮擋等）。

1.4 方法

患者納入后隨機分為A 組和B 組，2 組患者均使用30 mL/（kg·h）的晶體液進行補液，適時使用血管活性藥物，即當(dāng)?shù)? h 內(nèi)至少輸入液體量達40～60 mL/kg 的晶體液進行容量復(fù)蘇，休克仍持續(xù)存在時，給患者使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素。補液期間，若患者出現(xiàn)明確的心功能不全則減慢輸液速度。所有入選患者均行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（行X 線胸片確認導(dǎo)管尖端位于右心房開口處）。開始液體復(fù)蘇后，在A 組患者VIVC ＜ 18%（機械通氣患者），VIVC ＜ 40%（自主呼吸患者）時停止液體復(fù)蘇；在B 組患者MAP≥65 mmHg，CVP≥10 cmH2O時停止液體復(fù)蘇。補液期間，若患者出現(xiàn)明確的心功能不全則減慢輸液速度，見圖1。

圖1 實驗實施流程Fig.1 The workflow of experiments

1.4.1 床旁超聲測定下腔靜脈直徑患者取平臥位，機械通氣患者將PEEP 調(diào)至5 cmH2O，使用低頻相控陣探頭，在劍突下尋找下腔靜脈聲像，離右心房入口2～2.5 cm 處，在M 型超聲分別凍結(jié)下腔靜脈超聲圖像并測量其最大徑（IVCmax）及最小徑（IVCmin），重復(fù)3 次，并取平均值。下腔靜脈變異度計算：機械通氣患VIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmin×100%，自主呼 吸患者VIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。

1.4.2 床旁超聲測定VTI通過超聲探頭在心尖5 腔心切面測量主動脈根部的射血速度，設(shè)備自動計算出速度時間積分（VTI），管腔橫截面積[π（D/2）2]相乘得 出（stroke volume，SV），即SV=π（D/2）2×VTI。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、入科24 h 內(nèi)行急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII）評分；記錄2 組患者補液前、補液30 min、1 h、3 h、6 h 的HR、RR、MAP、SV、BNP、Lac、BE、SCVO2、每小時尿量進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例及構(gòu)成比表示，假設(shè)檢驗計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料重復(fù)設(shè)計資料分析采用重復(fù)設(shè)計資料的方差分析，正態(tài)分布計量資料2 組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組資料比較

A 組和B 組患者性別、年齡、APACHEII 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），說明2 組基線具有可比性，見表1。

表1 2 組患者基本情況比較（）Tab.1 Baseline Participant Characteristics（）

2.2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較

SV、MAP、RR、SCVO2、尿量主體內(nèi)效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），可以認為A 組和B組SV、MAP、SCVO2、尿量補液后均表現(xiàn)上升，A 組和B 組RR 補液后下降（P＜ 0.05）。SV、MAP、RR、SCVO2、尿量主體間效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），可以認為A 組和B 組SV、MAP、RR、SCVO2、尿量進行補液后2 組間不同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較（）Tab.2 Comparison of SV，MAP，RR，SCVO2，urine volume for two group at different time（）

表2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較（）Tab.2 Comparison of SV，MAP，RR，SCVO2，urine volume for two group at different time（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者治療后情況比較

B 組BNP、HR 較A 組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；A 組和B 組Lac、BE 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者補液結(jié)束后情況比較（）Tab.3 Comparison after fluid resuscitation（）

表3 2 組患者補液結(jié)束后情況比較（）Tab.3 Comparison after fluid resuscitation（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療的主要目標(biāo)之一為盡快恢復(fù)有效循環(huán)量，以改善組織灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能障礙[7]。但許多膿毒癥患者補液的過程中同時出現(xiàn)了液體過負荷導(dǎo)致心功能不全，肺水腫的情況。膿毒性休克患者病理生理學(xué)改變復(fù)雜，在分布性休克基礎(chǔ)上可能同時合并心源性休克。在液體復(fù)蘇期間準(zhǔn)確評估休克患者容量反應(yīng)性及心臟負荷狀態(tài)、進行精細化的液體管理顯得尤為重要[8]。

利用超聲測量IVC 及VIVC 作為一種簡單易行、無創(chuàng)、可多次重復(fù)的床旁監(jiān)測方法，近年來在患者的容量反應(yīng)性評估方面受到臨床醫(yī)生的青睞。IVC 不僅受到血容量的影響，也會受到呼吸周期內(nèi)胸腹腔內(nèi)壓變化的影響，導(dǎo)致IVC 隨呼吸周期發(fā)生變化。自主呼吸患者，IVC 在吸氣末達到最小，呼氣末達到最大；而機械通氣的患者由于接受正壓通氣，變化正好相反。研究證明 VIVC 與右心前負荷狀態(tài)存在高度相關(guān)性[9-11]。目前普遍認為，利用IVC 及VIVC 評估容量反應(yīng)性有一定參考價值。

VIVC 預(yù)測自主呼吸患者容量反應(yīng)性的最佳界值為50%，即當(dāng)VIVC≥50%時，提示患者存在容量反應(yīng)性；當(dāng)VIVC ＜ 50%，提示患者沒有容量反應(yīng)性[7]。機械通氣患者中預(yù)測容量反應(yīng)性的最佳界值為18%[7]。另外，機械正壓通氣使患者功能殘氣量增加，對患者的胸內(nèi)壓、跨肺壓產(chǎn)生一定的影響，從而影響IVC 及VIVC 對容量反應(yīng)性評估的精確性[12]。本研究超聲測量下腔靜脈直徑時將PEEP 調(diào)至5 mmHg，以盡量排除評估干擾。

筆者的研究結(jié)果顯示：分別以VIVC 和CVP為參考指導(dǎo)膿毒性休克患者早期的補液過程中，以VIVC 為指導(dǎo)的A 組，在補液后，SV、MAP、RR、SCVO2以及尿量的變化趨勢和以CVP 為指導(dǎo)的B 組變化趨勢相同（P＞ 0.05）。在尿量、SCVO2、BE 值增加的同時，Lac 明顯下降，提示早期液體復(fù)蘇，在短期內(nèi)糾正患者低血容量狀態(tài)，改善患者組織灌注，減少乳酸生成。但需要注意的是：當(dāng)容量過負荷時，造成器官內(nèi)循環(huán)瘀滯，也會出現(xiàn)代謝功能障礙。病理生理改變造成的臨床現(xiàn)象往往出現(xiàn)較晚，在補液后期尤其需要關(guān)注器官功能的后續(xù)變化。本實驗主要觀察早期補液對患者的影響，實驗終點為補液開始后6 h，因而對于液體過負荷后造成循環(huán)瘀滯帶來的負面影響不能及時反映，也無法做出客觀評價。

BNP 能夠反映心臟張力，心室順應(yīng)性受張力影響，因此BNP 可作為預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)[13]。兩組患者進行比較，A 組患者補液6 h 后BNP 增長的幅度低于B 組患者，并且A 組患者的HR 下降幅度也較B 組更明顯（P＜ 0.05），提示：以VIVC 指導(dǎo)的液體復(fù)蘇能更好地避免容量過負造成的心臟負擔(dān)。

研究顯示，CVP 和肺毛細血管楔壓都不能識別患者是否具有容量反應(yīng)性[4,7-8,13-16]，而且影響CVP 的因素較多，且CVP 作為一個壓力數(shù)值，用于反應(yīng)容量本身存在局限性。用反應(yīng)患者容量反應(yīng)性的臨床指標(biāo)作為參考進行膿毒性休克患者補液的指導(dǎo)在實際的臨床工作中能夠進一步避免液體沖擊對心臟造成的損害。

綜上所述，通過VIVC 及CVP 指導(dǎo)補液在治療膿毒性休克患者過程中均有一定價值，而與CVP 相比，VIVC 指導(dǎo)補液引起心衰的可能性更小，因此VIVC 評估容量反應(yīng)性更加安全。