巴渝魏氏正骨流派論治橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)驗

陳波濤 楊 利 魏 云 匡 軍 侯 文 鄧小彬 冷光祥 魏德海

重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 400080

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折類型，約占前臂骨折的74%[1-3]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)變化，橈骨遠(yuǎn)端脆性骨折發(fā)生率增高[2-6]，雖然保守治療仍是首選方案，但是，最佳方案還存在爭議，治療結(jié)果也存在較大差異[1，7-11]。如何提高橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位的成功率，減少復(fù)位后再移位，減輕夾板所致靜脈回流障礙，避免腕指關(guān)節(jié)僵硬等問題，是保守治療的研究熱點(diǎn)[12-18]。魏氏正骨源于清末民初，以家傳和師徒傳授相結(jié)合傳承，至今五代。其結(jié)合“儒家傷科”內(nèi)治法則、“少林傷科”手法及外治技巧，形成具有巴渝地方特色的“儒武傷科”。重慶九龍坡中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨傷科依托魏氏正骨，為國家中醫(yī)管理局“十一五”重點(diǎn)?？坪椭貞c市中醫(yī)骨傷重點(diǎn)學(xué)科，橈骨遠(yuǎn)端骨折是科室優(yōu)勢病種，年收治超過500 例，90%采取魏氏正骨制訂的保守治療方案，優(yōu)良率超過80%[19]?，F(xiàn)將魏氏正骨論治橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)驗論述如下。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折診察法

魏氏正骨遵“素知其體相，識其部位”的理論，提倡診察骨折時應(yīng)“察色捫骨、望形分齡、各施其法”，分為“一望形態(tài)與氣色、二摸皮肉筋骨脈、三比動作、四聞聲、五攝影像定骨折”。察色捫骨、望形分齡包括從整體到損傷局部、年齡和影像學(xué)的綜合考慮。

魏氏認(rèn)為望形分齡的整體觀，有助于判斷能否進(jìn)行非麻醉下復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端骨折對老年和青少年患者的全身影響各不相同。老年患者的創(chuàng)傷耐受能力差，非麻醉下復(fù)位時，可能出現(xiàn)痛性休克。因此，魏氏非常強(qiáng)調(diào)復(fù)位前觀察老年患者全身狀況，記錄其生命體征，從精神狀態(tài)及面容氣色，綜合預(yù)判創(chuàng)傷程度及手法復(fù)位的耐受性。

魏氏察色捫骨法重點(diǎn)關(guān)注損傷局部情況：①腕部皮膚彈性和完整性、青紫瘀斑和腫脹形變、指端血供和感覺的檢查。肌膚飽滿光亮，提示出血、水腫嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)張力性水皰、血皰，或者提示就診時間延遲，均會影響手法復(fù)位效果。腫脹及青紫變化又是內(nèi)外用藥的辨證指標(biāo)。②體會骨折的位勢形態(tài)。捫察骨折錯移位方向、程度及下尺橈關(guān)節(jié)活動度，手法復(fù)位方可做到心中有數(shù)。③牽拉五指體察筋脈變化。通過檢查指端循環(huán)、感覺和運(yùn)動，可以判斷有無神經(jīng)、血管、肌腱損傷。④分析影像資料。查體結(jié)合影像分析，復(fù)位時才能做到“知其體相，識其部位，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。

2 骨折復(fù)位與固定

2.1 魏氏改良復(fù)位技術(shù)——牽拉劃弧折頂分骨

當(dāng)代骨傷手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折，多遵從尚天裕[20]總結(jié)的“拔伸牽引、成角反折、掌屈尺偏”。魏氏認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷伴有前臂旋轉(zhuǎn)，為實現(xiàn)逆損傷機(jī)制復(fù)位，應(yīng)以肘為圓心，形成類似太極魚游動的圓弧，帶動橈骨圍繞尺骨旋轉(zhuǎn)，整合折頂分骨分別糾正成角和側(cè)方移位。改良后的魏氏復(fù)位法以“牽拉劃弧折頂分骨”為關(guān)鍵技術(shù)，尤其強(qiáng)調(diào)牽拉劃弧的連貫性，手法迅捷巧妙，臨床效果顯著，得到了“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)“橈骨遠(yuǎn)端骨折”工作組的認(rèn)可。

技術(shù)要點(diǎn)：以左橈遠(yuǎn)伸直型骨折為例?；颊呷∽换蚱脚P位，患肢屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下。助手雙手環(huán)握肘上或肘部做對抗?fàn)恳?，術(shù)者兩手環(huán)握患手，左拇指置于骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，右拇指置于背側(cè)兩骨之間以協(xié)助分骨，雙手示指置于骨折掌面近端，左手其余各指緊扣大魚際，右手虎口區(qū)緊握患手腕部尺側(cè)。先持續(xù)穩(wěn)定拔伸牽引2～3 min，術(shù)者左拇指用力壓骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)，同時右拇指在下尺橈關(guān)節(jié)近端分骨。順向左向下的壓力，患腕從12∶00 為起點(diǎn)，順時針方向作劃圓弧運(yùn)動，當(dāng)患腕到達(dá)6∶00 時，術(shù)者手指力量改變，此刻雙示指用力向9∶00 方向托頂橈骨近端，保持右手拇指向橈側(cè)擠壓橈骨近端分骨，并從9∶00 回到12∶00。劃圓弧過程中，前臂從旋前位同時旋轉(zhuǎn)到中立位。

魏氏認(rèn)為，對病情的整體判斷往往優(yōu)于技術(shù)，“望形分齡、各施其法”，就是根據(jù)不同的骨折類型、年齡、身體狀況和治療需求，采取不同的手法復(fù)位和固定[21]。如老年患者，則以牽拉劃弧為主，若為青少年，則以劃弧折頂分骨為主。若掌側(cè)皮質(zhì)不完整，避免過度折頂掌屈；若無明顯橈側(cè)移位，則不需分骨；若背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，避免成角手法。

2.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定原則

魏氏正骨通過指下觸摸橈背側(cè)平整度來判斷骨折是否復(fù)位，若復(fù)位后感覺背側(cè)指下有骨片漂浮，則對向指壓促使游離骨片復(fù)位。復(fù)位滿意后，采取“夾縛固定半超腕、肘屈兩周控旋轉(zhuǎn)”原則進(jìn)行固定。

固定材料包括4 塊柳木夾板和3 匝束帶。固定前腕部外敷銀珠粉，背側(cè)及橈側(cè)夾板超遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋1～2 cm，掌側(cè)及尺側(cè)夾板置于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋水平，即“夾縛固定半超腕”。魏氏正骨獲得授權(quán)的新型有限觸壓夾板（專利號CN307195360S，圖1），在接觸皮膚側(cè)設(shè)計的寬5 mm、深2 mm 溝槽，有利于靜脈回流，減少夾板固定引起遠(yuǎn)肢端腫脹[22]。夾板固定后應(yīng)“肘屈兩周控旋轉(zhuǎn)”，前臂屈肘90°可降低肱橈肌對橈骨莖突的牽拉力，減少橈側(cè)移位，控制前臂旋轉(zhuǎn)可減少斷端的旋轉(zhuǎn)移位[17]。固定后立即攝片評估復(fù)位質(zhì)量，若背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)粉碎缺乏支持，或復(fù)位前短縮＞5 mm，或者側(cè)方缺損伴有尺骨莖突基底部骨折，易發(fā)生復(fù)位后骨折再移位，術(shù)后應(yīng)按時復(fù)查調(diào)整[23-25]。

圖1 新型有限觸壓夾板

3 分期內(nèi)外合治用藥

魏氏正骨主張“內(nèi)服方藥分兩期、化瘀利水量加減、益氣養(yǎng)血營衛(wèi)通、補(bǔ)腎宜早不宜晚，外用傷藥兩步走、早期涼血粉收斂、其后熏熨與膏摩，損藥必?zé)峤畹门薄?/p>

3.1 內(nèi)治用藥宜兩期辨證

魏氏認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折易于愈合，《中國成人橈骨遠(yuǎn)端骨折診療指南（2023）》明確夾板固定4～8 周可拆除[6]，因此，辨證用藥分兩期即可。兩期之間，活血化瘀和補(bǔ)腎接骨不宜截然分開，骨折早期，活血化瘀消腫中加入益氣補(bǔ)腎藥，可激發(fā)腎氣，發(fā)揮腎主骨促進(jìn)骨愈合，加入蟲藥通絡(luò)，使血管快速長入原始骨痂；骨折后期，補(bǔ)腎續(xù)骨方中加入益氣通絡(luò)藥，可使絡(luò)脈通，腎氣充盈于骨痂處，加速骨形成和骨重建。魏氏認(rèn)為“血?dú)饨庸恰笔恰办铕錾隆焙汀把a(bǔ)腎接骨”之間的橋梁，是對“祛瘀生新”和“補(bǔ)腎接骨”理論的發(fā)揮。

橈骨遠(yuǎn)端骨折早期（一般指傷后2 周），前1 周宜涼血理氣、活血化瘀、消腫止痛，方用魏氏化瘀清營湯，藥用當(dāng)歸12 g、生地黃12 g、蘇木9 g、菊花12 g、紫花地丁9 g、赤芍9 g、滑石15 g、木通12 g、連翹9 g、川芎12 g、澤蘭9 g、土鱉蟲6 g、續(xù)斷6 g、木香9 g，水煎，早中晚分服；后1 周宜活血化瘀、理氣續(xù)骨，方用魏氏利氣續(xù)骨湯，藥用當(dāng)歸12 g、地黃12 g、蘇木9 g、紅花6 g、自然銅9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金9 g、續(xù)斷12 g，水煎，早中晚分服。中后期骨折（一般指骨折后2～12 周），治宜和營生新續(xù)骨，方用魏氏續(xù)骨養(yǎng)營湯，用藥包括續(xù)斷12 g、煅自然銅12 g、土鱉蟲6 g、骨碎補(bǔ)12 g、龍血竭6 g、熟地黃12 g、赤芍9 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、陳皮9 g、青皮9 g、黨參30 g、黃芪30 g，水煎，早晚分服?？稍黾与u血藤、杜仲、威靈仙、山藥、砂仁、木瓜、白術(shù)等強(qiáng)筋壯骨、養(yǎng)血通絡(luò)、健脾之品。

3.2 外用藥物治法

魏氏在夾板固定早期，骨折處外敷我院院內(nèi)制劑銀珠粉而非藥膏。銀珠粉由甲珠、冰片、紅花等組成，打細(xì)過120 目篩，見圖2。細(xì)粉散劑較藥膏透氣護(hù)膚防腐，減少濕疹，同時又能散瘀消腫止痛。

圖2 外敷用銀珠粉及操作

夾板拆除后，傷處殘腫未消，功能未復(fù)，此時可行熏洗、熱熨、膏摩等治療。常用魏氏活血舒筋洗劑，有利于水腫消散，緩解組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬，使用便捷[26]?；蛲坎了纳罨罱j(luò)膏，組成含生川草烏、生半夏、樟腦、生南星、冰片、紅花、舒筋草、血竭、透骨草、伸筋草、忍冬藤、木瓜、乳香、沒藥等。

4 松筋練功導(dǎo)引康復(fù)

魏氏認(rèn)為，老年患者經(jīng)筋易于僵硬，傷后容易出現(xiàn)同側(cè)肩肘活動不利，因此總結(jié)出“一傷同傷、一練同練”的實踐經(jīng)驗，要求患者早期行肩擺運(yùn)動避免肩肘僵硬，后期行松筋導(dǎo)引功恢復(fù)腕指靈活性。

松筋導(dǎo)引功包含5 步。第1 步，開指沖拳。適于早期鍛煉。開步站立，雙手虛握拳放于腰側(cè)，沖拳時伸開5 指，收拳時握緊5 指，雙手交替進(jìn)行10 次。第2 步，撐指運(yùn)拇。雙手指腹對向擠壓過伸，隨后放松，一張一弛共10 次。第3 步，握拳揉滾。雙手虛握拳，置雙側(cè)大腿，作揉面團(tuán)滾法，來回20 次，鍛煉腕部屈伸活動。第4 步，云手開弓。作云手后以彎弓射月姿勢收式，反復(fù)20 次，鍛煉腕肘肩部。第5 步，運(yùn)氣開天。雙手從腹沿胸前隨臂上抬過頭，翻掌撐天，手臂劃圓緩緩下落收攏至身體兩側(cè)。反復(fù)10 次。上述步驟每次鍛煉3 組，每日3 次。本套功法第2～5 步，拆除夾板后即可鍛煉，可以減少腕部及同側(cè)肢體僵硬。

5 典型病例

患者，女，69 歲，2021 年8 月27 日就診于我院骨傷急診。主訴：意外跌倒致右腕腫痛畸形1 h。傷后右腕疼痛，無手指麻木冰涼，無心慌氣緊，無大汗淋漓。既往健康。查體精神稍差，雙目有神，語聲有力。生命體征正常。右腕腫脹無皮損，掌側(cè)皮下稍青紫泛紅，右腕呈槍刺樣畸形，手指痛觸覺正常，甲床紅潤。舌淡苔薄白，脈沉緊。數(shù)字X 射線攝影提示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，成角移位明顯，見圖3A、B。中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折（氣滯血瘀證）。西醫(yī)診斷：右橈骨下端骨折。治以非麻醉下牽拉劃弧折頂手法復(fù)位，外敷銀珠粉，有限觸壓夾板固定。復(fù)位后即刻攝片見骨折對位對線良好。內(nèi)服魏氏化瘀清營湯，方藥：當(dāng)歸12 g、生地黃12 g、蘇木9 g、赤芍9 g、白茅根20 g、木通12 g、連翹9 g、川芎12 g、澤蘭9 g、土鱉蟲6 g、續(xù)斷6 g、防己9 g。6 劑，日1 劑，水煎服，早中晚飯后溫服。

圖3 復(fù)位前后X 線片

2021 年9 月4 日二診，夜間右腕脹痛?？滔乱娋窈?，腕部夾板稍松，右腕及手背輕度腫脹，皮下淡青。舌淡紅苔薄白，脈沉。更換腕部銀珠粉，繼續(xù)夾板固定，牽拉五指松筋10 次。方用魏氏利氣續(xù)骨湯，方藥：當(dāng)歸12 g、熟地黃12 g、蘇木9 g、紅花6 g、自然銅9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金12 g、土鱉蟲6 g、續(xù)斷9 g。6 劑，用法同前。行開指沖拳功，每日3 組，每組10 次。

2021 年9 月11 日三診，右腕偶有脹痛。舌脈同前。治療方案同前不變，上方去郁金，加骨碎補(bǔ)12 g、補(bǔ)骨脂12 g、伸筋草15 g。6 劑，用法同前。

2021 年9 月25 日四診，右腕夜間隱痛。見右腕及手背不腫，無皮下瘀青，無縱向叩痛。去夾板固定，魏氏活血舒筋洗劑熏洗，方藥：伸筋草、透骨草，各30 g、歸尾、紅花、骨碎補(bǔ)、秦艽、五加皮、木瓜、石菖蒲、海桐皮、松節(jié)、桑枝、桂枝、木瓜、羌活、獨(dú)活，各15 g。3 劑，兩日1 劑。用時取1 劑置布袋內(nèi)，加水煮沸，藥水溫度適中后熏洗患處，每日2 次，每次10 min。行松筋導(dǎo)引功康復(fù)。傷后3 個月再次復(fù)查攝片見骨折對位對線良好，骨折線模糊，見圖3C、D。

按語：老年橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨傷門急診常見，首診望形分齡、察色捫骨，因患者精神較好，故手法復(fù)位不需麻醉鎮(zhèn)痛，又以骨折成角為主，采取牽拉劃弧折頂手法，銀珠粉外敷后夾板固定。攝片評估見骨折復(fù)位良好。內(nèi)外用藥、導(dǎo)引練功相結(jié)合而獲功。用藥遵從兩期辨證，早期見腕部腫脹青紫泛紅，為瘀血水腫之故，治以活血化瘀消腫，內(nèi)服方中當(dāng)歸、白茅根活血利水為君，赤芍、川芎、生地黃、蘇木為臣藥，芎歸地芍為四物湯，四物湯首見于傷科名著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用于外傷瘀血作痛，臣以木通、澤蘭、防己，助白茅根消腫，以瘀血易發(fā)熱，故佐以連翹清熱，續(xù)斷補(bǔ)腎氣續(xù)斷骨，土鱉蟲為使藥，蟲藥通絡(luò)，絡(luò)脈通而引腎氣入血腫，化血成骨。二診繼續(xù)以四物湯活血化瘀，紅花辛溫助活血通經(jīng)，因腫脹漸消，故去白茅根、澤蘭、木通利水，去防己利濕通竅除水腫，加自然銅增加骨痂接骨，郁金替連翹，涼血退黃繼續(xù)防瘀血化熱，又增加行氣解郁活血之功，易生地黃為熟地黃補(bǔ)腎滋陰，加重續(xù)斷劑量使腎氣充盈。三診，傷后2 周，當(dāng)去郁金寒涼耗陽氣礙血行，加入骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎氣續(xù)筋骨，伸筋草辛溫舒筋除痹。方藥加減體現(xiàn)了“損藥必?zé)帷⒈闵獨(dú)狻钡睦m(xù)骨生筋內(nèi)治法。早期銀珠粉外敷可涼血護(hù)膚、消腫止痛，后期以筋喜暖惡寒、喜柔惡剛之故，四診予以活血舒筋洗劑熏洗并手法柔筋軟堅。方中以伸筋草、透骨草為君，辛溫祛風(fēng)除濕、消腫通經(jīng)，臣以秦艽、五加皮、木瓜、海桐皮、松節(jié)、羌活、獨(dú)活、石菖蒲等加強(qiáng)祛風(fēng)寒濕、止痹痛之效，佐以歸尾、紅花、桂枝活血，骨碎補(bǔ)接骨續(xù)筋，桑枝和桂枝兼作使藥，也是“損藥必?zé)帷⒈闵獨(dú)狻蓖庵畏ǖ捏w現(xiàn)。本案采取手法復(fù)位、夾板固定、內(nèi)外用藥、練功導(dǎo)引綜合治療，用藥補(bǔ)腎活血貫穿始終，動態(tài)調(diào)整，守方靈活而建功。

6 小結(jié)

魏氏正骨診療橈骨遠(yuǎn)端提倡保守治療，以“察色捫骨、望形分齡、各施其法”為診療總綱，以“牽拉劃弧折頂分骨”為正骨核心技術(shù)，辨證用藥分兩期，“夾縛固定半超腕、肘屈兩周控旋轉(zhuǎn)”為固定原則，推行“一傷同傷、一練同練”的康復(fù)理念。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果確切，豐富了本病的中醫(yī)診療方案。