經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣與經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣在新生兒胎糞吸入綜合征機械通氣撤機中的應(yīng)用

劉 洪 王欣睿 李 帥

安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院，安徽阜陽 236322

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）主要是由于胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中有胎糞混入羊水中，誘發(fā)肺組織炎癥，導(dǎo)致患兒出生后出現(xiàn)呼吸窘迫，嚴(yán)重時可引發(fā)呼吸衰竭甚至死亡[1-2]。機械通氣是改善MAS 早期患兒通氣障礙的有效方式，能明顯降低患兒的病死率[3]。對于新生兒MAS 患兒機械通氣撤機后的序貫治療以無創(chuàng)呼吸支持為主[4-5]，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）能提高撤機成功率，但該方式易導(dǎo)致鼻損傷、肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患兒預(yù)后恢復(fù)[6]。經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是近年來興起的一種新型無創(chuàng)通氣模式，其結(jié)合了高頻通氣和NCPAP 的優(yōu)勢，能迅速清除肺部CO2，但其在MAS 患兒中的治療效果是否優(yōu)于NCPAP 尚不明確[7]。目前，臨床上關(guān)于NHFOV 和NCPAP 對新生兒MAS 患兒機械通氣撤機中的應(yīng)用效果及對血氣指標(biāo)的差異研究較少，故本研究對此展開研究，為新生兒MAS 患兒機械通氣撤機后的序貫治療方案制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2022 年5 月安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治的80例新生兒MAS 患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒MAS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②符合《新生兒機械通氣常規(guī)》[9]中的機械通氣指征；③孕齡≥37 周；④患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性膈疝、先天性心臟病或肺發(fā)育不良；②伴有先天性大腦發(fā)育畸形；③伴有重度窒息并缺氧缺血性腦病。所有患兒按照抽簽法分為NCPAP 組和NHFOV 組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意（AHFY129-13）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患兒均給予抗感染、維持肺功能、吸痰、改善循環(huán)、心電監(jiān)護、機械通氣等治療。機械通氣撤機標(biāo)準(zhǔn)[9]：吸入氧濃度（inspired oxygen concentration，F(xiàn)iO2）＜0.40，經(jīng)皮血氧飽和度＞90%，平均氣道壓＜8 cmH2O，停止吸入NO 后＞6 h 呼吸平穩(wěn)，血氣無異常。

所有患兒在符合機械撤機指征后采用無創(chuàng)呼吸模式進行治療：NHFOV 組實施NHFOV 呼吸模式，通氣設(shè)備選用深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司的VS-20型呼吸機，參數(shù)設(shè)置：吸入FiO2濃度在原有基礎(chǔ)上增加5%～10%，平均氣道壓在原有基礎(chǔ)上增加2 cmH2O，頻率為6～12 Hz，振幅為平均氣道壓的2～3 倍，具體以看見胸廓震蕩為基礎(chǔ)。NCPAP 組實施NCPAP 呼吸模式治療，通氣設(shè)備選用深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司的NV8 型呼吸機，儀器初始參數(shù)設(shè)置：FiO2為0.30～0.40，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為4～6 cmH2O，流量為8～10 L/min。參數(shù)調(diào)節(jié)：PEEP 為1～2cmH2O，F(xiàn)iO2為0.05。當(dāng)PEEP 為2cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.30，無呼吸困難表現(xiàn)，血氧飽和度＞90%可考慮無創(chuàng)呼吸機撤機。

1.3 觀察指標(biāo)

①在撤機前和撤機后1、12、24 h 記錄兩組患兒血氣指標(biāo)，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、PaO2/FiO2。

②統(tǒng)計兩組患兒72 h 內(nèi)撤機失敗情況。撤機失敗標(biāo)準(zhǔn)[10]：撤機72 h 內(nèi)，患兒反復(fù)呼吸暫停（24 h 內(nèi)＞4 次），或無創(chuàng)呼吸支持仍呼吸困難，且血氧飽合度不能維持在90%～95%，動脈血氣提示PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴PaCO2＞60 mmHg。計算撤機失敗率，統(tǒng)計兩組患兒無創(chuàng)呼吸時間、達到全胃腸營養(yǎng)時間。

③統(tǒng)計兩組患兒無創(chuàng)呼吸支持期間鼻損傷、腹脹、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension in newborns，PPHN）、肺出血、顱內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)超聲結(jié)果，肺動脈血壓＞35 mmHg 即判定為PPHN。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血氣指標(biāo)比較

整體比較：兩組PaO2、PaO2/FiO2時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步分析，組內(nèi)比較：撤機后1、24 h，兩組PaO2高于撤機前；撤機后24 h，兩組PaO2/FiO2高于撤機前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：撤機后1、12、24 h，兩組PaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血氣指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時間點血氣指標(biāo)比較（±s）

注 與本組撤機前比較，aP＜0.05；與NCPAP 組同期比較，bP＜0.05。NCPAP：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；NHFOV：經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；FiO2：吸入氧濃度。1 mmHg=0.133 kPa。

整體比較：兩組PaCO2時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步分析，組內(nèi)比較：撤機后12、24 h，NCPAP 組PaCO2低于撤機前；撤機后1、12、24 h，NHFOV 組PaCO2高于撤機前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：撤機后1、12、24 h，NHFOV 組PaCO2低于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組撤機失敗率、無創(chuàng)呼吸時間、全胃腸營養(yǎng)時間比較

NHFOV 組撤機失敗率低于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組無創(chuàng)呼吸時間和全胃腸營養(yǎng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組撤機失敗率、無創(chuàng)呼吸時間、全胃腸營養(yǎng)時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

NHFOV 組并發(fā)癥總發(fā)生率低于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，氣管插管呼吸機機械通氣是改善MAS 患兒通氣，促進氧合的有效方式，能明顯降低MAS 患兒的病死率[11-13]。但因機械通氣需行氣管插管，實際應(yīng)用中易造成呼吸機相關(guān)肺損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[14-16]。選擇合適的無創(chuàng)呼吸支持模式，適當(dāng)減少機械通氣時間和避免撤機失敗在新生兒MAS 的治療中顯得尤為重要。

NCPAP 能有效避免氣管插管的侵入性操作及人機對抗，提高撤機成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。高亞等[19]研究顯示，NCPAP 呼吸支持可有效避免呼吸窘迫綜合征患兒再次插管上機。NHFOV 呼吸模式主要是通過鼻咽管或經(jīng)鼻氣管、面罩將震蕩壓力波作用于肺部以改善患兒通氣狀態(tài)[20-22]。劉穎等[23]將NCPAP與NHFOV 用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的初始治療，結(jié)果顯示NHFOV 對PaCO2的改善效果優(yōu)于NCPAP。本研究結(jié)果顯示，撤機后1、12、24 h，兩組PaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但NHFOV組PaCO2低于NCPAP 組（P＜0.05）。NCPAP 與NHFOV兩種呼吸模式在改善氧合及氧合指數(shù)方面的效果相當(dāng)，但NHFOV 呼吸模式更有利于降低新生兒MAS患兒的PaCO2?？赡苁怯捎贜HFOV 呼吸模式存在的氣道壓對支氣管能起到機械性擴張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增大功能殘氣量，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，更好地促進CO2的排出。

機械通氣撤機失敗可延長新生兒MAS 的治療時間，加重患兒身體的生理負(fù)擔(dān)，因此，提高新生兒MAS撤機成功率對改善患兒預(yù)后具有重要意義。李歡歡等[24]研究顯示，NHFOV 呼吸模式可降低早產(chǎn)兒機械通氣撤機失敗率。本研究結(jié)果顯示，NHFOV 組撤機失敗率低于NCPAP 組。提示NHFOV 呼吸模式應(yīng)用于新生兒MAS 能提高撤機成功率。分析原因：NHFOV 呼吸模式在氣管分叉處的壓力較高，但對肺泡的壓力較小，且能夠抑制肺內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的表達[25-26]。另外，兩組無創(chuàng)呼吸時間和全胃腸營養(yǎng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種呼吸方式的臨床療效相當(dāng)。NHFOV組鼻損傷發(fā)生率低于NCPAP 組，提示NHFOV 能減少患兒鼻損傷的發(fā)生，且不增加其他副作用。

綜上所述，與NCPAP 比較，NHFOV 應(yīng)用于新生兒MAS 患兒機械通氣撤機中更有利于降低患兒PaCO2，減少撤機失敗率。本研究亦存在一定的局限性：①本研究納入樣本量較小，后續(xù)尚需擴大樣本量進行多中心研究，進一步驗證上述兩種無創(chuàng)呼吸機對新生兒MAS 治療的影響。②本研究缺乏長期安全性的論證，后續(xù)可通過增加隨訪，探究無創(chuàng)呼吸機對新生兒MAS 的影響。