老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率的meta 分析

任 鑫 張佳宇 劉艷梅 張美霞

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸一科，陜西西安 710003；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，陜西西安 710032

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折[1]。有研究預(yù)測(cè)2050 年全球髖部骨折數(shù)量將達(dá)到626 萬(wàn)例，其中約95%患者是60 歲以上老年人[2]。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是髖部骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。栓子一旦脫落，將增加病殘率、病死率[4]。在骨科疾病中，DVT 的發(fā)生與患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等有密切關(guān)系[5]。目前，已有多項(xiàng)研究分析了DVT 發(fā)生率，但其結(jié)果參差不齊[6-7]。因此，本研究通過(guò)meta 分析探討老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT 發(fā)生率，以期為今后DVT 的早期預(yù)防和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library 和EMbase。檢索詞包括hip fracture、femoral neck fracture、intertrochanteric fracture、subtrochanteric fracture of femur、deep venous thrombosis、pulmonary embolism 等；髖部骨折、股骨頸骨折、股轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折、靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓、肺栓塞等，主題詞結(jié)合自由詞。檢索時(shí)間為2000 年1 月至2022 年11月。PROSPERO 注冊(cè)號(hào)：CRD42022379274。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隊(duì)列研究；②年齡≥60 歲；③符合髖部骨折診斷[8]；④符合DVT 診斷[9]；⑤結(jié)局指標(biāo)為DVT 發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)案、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議紀(jì)要、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)等；②無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

2 名研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)。若有爭(zhēng)議，則通過(guò)討論或第三人協(xié)商處理。根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行資料提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（New castle-Ottawa scale，NOS）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?？偡?分。高質(zhì)量≥7 分、中等質(zhì)量4～6 分和低文獻(xiàn)＜4 分[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。異質(zhì)性評(píng)估采用Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。若I2＜50%且P＞0.1，使用固定效應(yīng)模型；否則，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用亞組分析和敏感性分析，發(fā)表偏倚采用漏斗圖和Egger’s 檢驗(yàn)[11]，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若存在發(fā)表偏倚，則采用剪補(bǔ)法校正。如果在剪補(bǔ)前后的合并效應(yīng)量估計(jì)值變化不明顯，說(shuō)明發(fā)表偏倚影響不大，結(jié)果比較穩(wěn)健[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢索出文獻(xiàn)365 篇，最終納入13 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)層層篩選，共納入13 篇[13-25]文獻(xiàn)?？倶颖玖? 590 例。NOS 量表評(píng)分均≥6 分。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 DVT 總發(fā)生率 納入的13 篇文獻(xiàn)[13-25]結(jié)果顯示DVT 總發(fā)生率為20%。見(jiàn)表2。

表2 老年髖部骨折患者DVT 發(fā)生率亞組分析

2.3.2 亞組分析①性別：女性高于男性；②年齡：≥90歲組發(fā)生率最高；③病例隨訪年份：2014—2020 年高于2005—2013 年；④研究類(lèi)型：回顧性高于前瞻性研究。見(jiàn)表2。

2.3.3 meta 回歸分析 研究類(lèi)型、病例隨訪年份及單個(gè)研究納入的樣本量不同的亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.47、2.42，2.41，P=0.031、0.034、0.035），均與不同研究間的差異有關(guān)。不同性別和年齡組DVT 患者的亞組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955、0.607），與不同研究間的異質(zhì)性無(wú)關(guān)。

2.3.4 DVT 累積發(fā)生率 按照文獻(xiàn)樣本量的大小進(jìn)行累積分析，結(jié)果顯示可信區(qū)間閾值范圍為0.05～0.51，且隨著樣本量的累積，不斷變窄而趨于穩(wěn)定。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05，提示本研究納入的文獻(xiàn)可用于老年髖部骨折患者DVT 總體發(fā)生率且對(duì)合并結(jié)果的影響，但不能證實(shí)二者存在因果關(guān)系。

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖中各研究點(diǎn)分布不對(duì)稱(chēng)。見(jiàn)圖2。Begg’s檢驗(yàn)（Z=1.23，P＜0.05）和Egger’s 檢驗(yàn)（t=2.33，P＜0.05），結(jié)果均提示有發(fā)表偏倚。使用剪補(bǔ)法進(jìn)行校正，兩次迭代后，得到DVT 總發(fā)生率為19.5%（95%CI：0.128～0.261），與剪補(bǔ)前的效應(yīng)值20%（95%CI：0.15～0.25）無(wú)明顯變化，說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖2 老年髖部骨折患者深靜脈血栓發(fā)生率漏斗圖

3 討論

本meta 分析合并結(jié)果顯示，老年髖部骨折DVT總發(fā)生率為20%，與國(guó)外研究基本一致[26-27]。亞組分析發(fā)現(xiàn)：①≥90 歲DVT 最高發(fā)，與Wang 等[28]研究結(jié)論一致。這可能是年齡增長(zhǎng)血管內(nèi)膜粗糙，皮膚受損促凝物質(zhì)增加。②女性DVT 發(fā)生高于男性，與既往研究一致[29-30]。這可能與雌激素增加抑制抗凝血酶活性有關(guān)。③2014—2020 年DVT 發(fā)生率高于2005—2013 年，與全球報(bào)道一致[31]。這可能與早期公眾的診斷意識(shí)薄弱和影像學(xué)技術(shù)受限有關(guān)。

meta 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同文獻(xiàn)研究類(lèi)型、病例隨訪年份、研究樣本量與不同研究間的異質(zhì)性有關(guān)；但進(jìn)行亞組分析后尚未降低研究間的異質(zhì)性，這可能與隊(duì)列研究存在較難避免的偏倚（選擇、測(cè)量和實(shí)施偏倚）有關(guān)；漏斗圖、Begg’s 和Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果顯示也有發(fā)表偏倚。經(jīng)剪補(bǔ)法校正后發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚對(duì)合并量影響不大，提示本研究穩(wěn)健性較高。對(duì)研究樣本量進(jìn)行累積meta 分析，發(fā)現(xiàn)隨著樣本量的增大可信區(qū)間逐漸變窄且在一定范圍內(nèi)波動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定，提示本研究結(jié)果較為準(zhǔn)確。本研究P＜0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可用于對(duì)總體匯總結(jié)果，但不能說(shuō)明二者之間有因果關(guān)系；由于累積meta 分析易受各種偏倚的影響，從而影響總體效應(yīng)趨勢(shì)的判定[32]。

本研究的局限性：①對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析，但其異質(zhì)性降低不明顯；②文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，存在無(wú)法避免的偏倚；③納入文獻(xiàn)較少且多篇數(shù)據(jù)不夠詳盡，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏差。

綜上所述，老年人髖部骨折DVT 的發(fā)生率較高，尤其是年齡超過(guò)90 歲患者更高發(fā)。此外，發(fā)生率的meta 分析結(jié)果還會(huì)受研究類(lèi)型、研究樣本量和病例隨訪時(shí)間影響。因此，今后的研究應(yīng)多進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的原始研究，以便為臨床工作提供有力的依據(jù)。