住痛移疼針刺法論治中風(fēng)偏癱后肩痛41例*

馬如龍 宋琴琴 蘇同生

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

近年來中風(fēng)病的發(fā)病率逐年升高,中風(fēng)病已成為威脅中國人健康的第一大疾病,而中風(fēng)后偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)也是中風(fēng)病的常見并發(fā)癥,其在卒中中的患病率約為16%～84%[1],HSP通常會出現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)活動受限,活動后疼痛加重,或伴有手、腕腫脹,夜間疼痛明顯,常常會影響患者的睡眠,增加患者患有抑郁、焦慮癥的幾率,HSP嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及預(yù)后,增加患者治療的費用和住院時間,肢體活動減少,從而使生活質(zhì)量明顯降低[2]。目前治療HSP方法有很多,西醫(yī)包括藥物、神經(jīng)阻滯、運動療法、電刺激等治療。中醫(yī)治療包括艾灸、針刺、中藥等。一項薈萃分析研究表明,針灸可有效治療卒中后肩痛,緩解疼痛癥狀并改善上肢運動功能[3]。筆者自2019年8月—2020年10月采用住痛移疼的方法治療中風(fēng)后肩痛病人82例,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象均來自2019年8月—2020年10月陜西省中醫(yī)院針灸科符合納入條件的HSP患者,共85例。采用隨機數(shù)字表的方法將85例患者隨機分為對照組42例和治療組43例,實際過程中脫落3例(其中對照組脫落1例,治療組脫落2例),最終共計納入82例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2019)倫審第(04)號。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷按照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南(2019)》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),腦CT或MRI診斷有梗死灶,診斷腦梗后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛,活動受限;

中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75周歲,性別不限;③同意參加本臨床試驗并簽署知情同意書的患者;④肢體功能缺損1≤MRS≤5。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死急性期;②短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血以及腦動脈炎患者;③ 既往患有肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病;④有房顫、房撲、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、風(fēng)濕性心臟病者;⑤有出血傾向者或3個月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重出血者;⑥嚴(yán)重肝、腎、造血及代謝系統(tǒng)疾病者;⑦ 法律規(guī)定的殘疾患者(盲,聾,啞,智力障礙,精神障礙及由其它原因引起的肢體殘疾)影響到神經(jīng)功能缺損評價者;⑧ 懷疑或確有酒精、藥物濫用史,或者根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他情況;⑨嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)脫位。

1.2.4剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納者或符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任一項者;② 試驗過程中,患者發(fā)生其他并發(fā)癥或特殊生理變化,不宜繼續(xù)接受試驗者;③受試者依從性較差,不愿意繼續(xù)進行臨床試驗者。

1.3治療方法 所有患者均進行一般基礎(chǔ)治療,按照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南(2019)》相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行,依據(jù)相關(guān)病情內(nèi)科藥物治療,必要時降壓、降糖、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑等基礎(chǔ)治療,患側(cè)良肢位擺放,配合TDP照射。

1.3.1對照組 患者取仰臥位,患側(cè)常規(guī)針肩三針(肩前、肩髃、肩髎)、曲池、后溪、內(nèi)關(guān)、合谷穴,以上穴位常規(guī)消毒后選用華佗牌0.25 mm×40 mm一次性針灸針,進針后行提插、捻轉(zhuǎn)等手法待得氣,以針下有酸、麻、脹等感覺為宜,得氣后行平補平瀉手法。

1.3.2治療組 患者取仰臥位,取雙側(cè)肩三針、曲池、后溪、內(nèi)關(guān)、合谷、陽陵泉穴。待常規(guī)消毒后選用0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性不銹鋼毫針,先用毫針直刺肢體遠(yuǎn)端雙側(cè)陽陵泉穴,進針深度為0.8～1.2寸,得氣后予以提插捻轉(zhuǎn)手法,頻率為每分鐘100～140次,待針感似觸電樣向足背、足趾或踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)為宜,囑患者適度活動肩部,行針1～2分鐘。再直刺上肢健側(cè)穴位0.8～1.2寸,行提插捻轉(zhuǎn)手法待得氣,行針時施以平補平瀉法,再取患側(cè)相同穴位針刺,待出現(xiàn)酸麻脹重等針感為宜。

兩組均留針30 min,每隔15 min行針一次,每日治療1次,一周連續(xù)治療5天,休息2天,共治療12周。

1.4觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評分量表(VAS)[6]評估疼痛程度,用一條游動標(biāo)尺畫一條10 cm左右的線,線上共標(biāo)有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。②采用簡化的上肢Fugl-Meyer評定量表[7],共有33項,各項的最高分記2分,最低分記0分,共有66分,分?jǐn)?shù)越高則運動功能越好。③采用日常生活能力量表(ADL)[8]評定患者的日常生活能力,包括行走、做飯菜、洗衣、洗澡、購物、吃飯等具體項目,共有14項,各項的最高分記4分,最低分記1分,共56分,分?jǐn)?shù)越低則日常生活能力越好。④wolf運動功能[9]評價量表評定患者上肢的運動功能,共有15項,1～6為簡單的關(guān)節(jié)運動,7～15為復(fù)合的功能運動,最高分5分,最低分0分,共計75分,分?jǐn)?shù)越高則患者的上肢運動越好。以上評定均在治療前、治療后進行統(tǒng)計評定。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評定采用尼莫地平法[10]評定療效,痊愈:肩關(guān)節(jié)疼痛的癥狀和體征消失,療效指數(shù)>95%;顯效:肩關(guān)節(jié)疼痛的癥狀和體征明顯改善,療效指數(shù)>70%,但≤95%;有效:肩關(guān)節(jié)疼痛的癥狀和體征好轉(zhuǎn),療效指數(shù)>30%,但≤70%,無效:肩關(guān)節(jié)疼痛的癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)甚至加重,療效指數(shù)≤30%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VAS評分、Fugl-Meyer、ADL評分、wolf評分的比較 兩組在治療前VAS評分、Fugl-Meyer、ADL評分、wolf評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。兩組在治療后VAS評分、Fugl-Meyer、ADL評分、wolf組間、組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者各評分變化比較分)

2.2兩組臨床療效比較 在治療后,治療組總有效率92.6%,對照組總有效率87.8%,治療組有效率高于對照組,見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n)

2.3兩組不良事件 兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 不良事件發(fā)生率(n)

3 討論

HSP是中風(fēng)常見的并發(fā)癥,主要為肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、關(guān)節(jié)囊黏連、肌張力異常、臂叢神經(jīng)的損傷和不當(dāng)?shù)闹委煼椒╗11-12]等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)組織損傷致痛。HSP在中醫(yī)古籍中無明確記載,根據(jù)其癥狀可歸于“痹病”范疇。中風(fēng)后氣血逆亂,陰陽失調(diào),氣血運化失司,經(jīng)筋失于濡養(yǎng),“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”,筋脈痹阻,不通則痛,久病易耗氣傷血,肩部肌肉、關(guān)節(jié)失于榮養(yǎng),不榮則痛[13]。針灸作為一種非藥物療法,循證證據(jù)表明其可有效治療HSP[14]。住痛移疼針法是通過遠(yuǎn)端強刺激穴位以轉(zhuǎn)移患處疼痛,利用經(jīng)脈循環(huán)通路引痛下行,再針刺健側(cè)相應(yīng)穴位以陰陽相貫,使氣血周而復(fù)始源源不斷滋養(yǎng)筋脈,起到行氣活血[15]以緩解肩部疼痛。早在《針灸神書》·卷二·瓊瑤神書地部中對于“住痛移疼”就有論述:“上疼下針要升陽,再用升陽痛處良,升陽急取到痛處,連取氣下痛齊康,男左痛在右取血,女右痛在左取血,出血之法已此定,多取穴道要行周”,其針法是“巨刺、繆刺”的綜合應(yīng)用。竇漢卿《針經(jīng)指南·標(biāo)幽賦》提出“住痛移疼,取相交相貫之逕”。經(jīng)脈氣血流注貫通,左右、上下相通,采用左病取右、右病取左、上病下取、下病上取的針刺方法,可使之達(dá)到相對平衡的狀態(tài),從而起到“住痛移疼”的目的[16]。在臨床治療過程中,住痛移疼針刺法多應(yīng)用于明確痛點的局部軟組織損傷疼痛、原因不明的即時疼痛癥及關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)疾病。通過治療多能起到立竿見影之效果。

中風(fēng)偏癱治療選穴規(guī)律中,陽陵泉穴出現(xiàn)頻次較高[17]。陽陵泉為八會穴之筋會,而三陰三陽之經(jīng)筋皆聚集在此處,其又是足少陽膽經(jīng)的合穴,上病下取,治療采用雙側(cè)陽陵泉穴強刺激行針,阻擋疼痛信號上傳高級中樞,患者配合肩部主動活動,對針刺止痛有明顯的正向作用,提高止痛療效[18]。也有研究表明針刺陽陵泉可調(diào)節(jié)腦功能網(wǎng)絡(luò),促進腦功能、患肢功能恢復(fù)[19-20],提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中GABA受體,使其數(shù)量和敏感性均增加,從而減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,抑制痛覺感受器敏感而鎮(zhèn)痛[21]?！半蜓ㄋ?主治所在”,針刺肩三針,可改善肩周血液循環(huán),緩解肩部肌肉痙攣,減少致炎物質(zhì)表達(dá),激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),從而有效的降低痛感[22-25]?！鹅`樞·經(jīng)筋》“手太陽之筋,……其支者,后走腋后廉,上繞肩胛……,其病腋后廉痛,繞肩胛引頸而痛……”“手陽明之筋,……上臑,結(jié)于肩髃,其支者,繞肩胛,其直者從肩髃上頸……其病:當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋,肩不舉,頸不可左右視”?！夺樉拇蟪伞は胭x》載:“手連肩脊痛難忍,合谷針時要太沖”。后溪為手太陽小腸經(jīng)輸穴,輸主體重節(jié)痛,手陽明大腸經(jīng)合穴為曲池,合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,“經(jīng)脈所過,主治所及”,選擇肩周經(jīng)脈循經(jīng)遠(yuǎn)端穴位,濡養(yǎng)筋脈、疏通氣血起到止痛作用。方劍喬[26]在針刺多維度鎮(zhèn)痛中論述針灸干預(yù)痛感覺維度、痛情緒維度,針刺合谷穴可提高耐痛閾,對疼痛具有較好的緩解作用,針刺內(nèi)關(guān)穴可寧心安神,理氣寬中。有研究表明,HSP患者的疼痛與抑郁焦慮情緒作用于機體相關(guān),這類患者血清單胺類遞質(zhì)水平、炎性因子水平均高于常人[27-28]。緩解疼痛,需轉(zhuǎn)移心神對疼痛的感知[29],移神以住痛,故而住痛移疼針法移疼以止痛、移神以止痛。針刺過程中先取健側(cè)腧穴疏通肩部經(jīng)脈氣血,后針患側(cè),使上下左右陰陽相貫、氣血相通,經(jīng)脈循環(huán)無端,也符合中醫(yī)的整體觀念,陰陽平衡、氣血相通理論。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者在治療后VAS、日常生活能力量表(ADL)均下降(P<0.01),上肢Fugl-Meyer評定量表、wolf運動功能評價量表評分均高于治療前(P<0.01),且治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這也說明“住痛移疼針刺法”對中風(fēng)后肩痛患者可顯著降低肩關(guān)節(jié)疼痛程度,改善肩關(guān)節(jié)活動度,提高患者的日常生活能力,其療效確切,取穴較少,操作方便,患者依存性高,在治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良事件,可廣泛應(yīng)用于臨床治療。但本項目對于患者隨訪未做進一步的觀察,可進一步研究針刺治療肩痛患者治療的持續(xù)效應(yīng)及其機理。