基于心功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)探析附萸湯治療慢性心力衰竭的有效性*

杜永波 楊建偉 王梅梅 徐新松 王洪杰

(1.漢中市中心醫(yī)院/市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 漢中 723100;2.漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院,陜西 漢中 723100)

慢性心力衰竭為心血管疾病終末期病變,患者以肺循環(huán)、體循環(huán)血液灌注不足為主要表現(xiàn),近年心血管疾病發(fā)生率上升,慢性心力衰竭病例明顯增長(zhǎng)[1]。慢性心衰可分為4個(gè)階段:前心衰階段、前臨床心衰階段、臨床心衰階段、難治性終末期心衰階段,β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的“金三角”方案是治前臨床心衰階段及臨床心衰階段的主流方法,與傳統(tǒng)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”觀念不同,是基于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活理論所提出的治療方案[2]。臨床實(shí)踐中臨床心衰階段的患者除心功能、運(yùn)動(dòng)生活能力下降外,常伴有其他一系列臨床癥狀,此階段可通過(guò)中藥輔助治療達(dá)到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),控制病情進(jìn)展,緩解患者臨床癥狀的目的[3]。本病可納入中醫(yī)“心痹”“心悸”等范疇,以氣虛血瘀為基本證型,宜用溫陽(yáng)補(bǔ)氣、通絡(luò)活血之方治療[4]。朱杰[5]首次將附萸湯用于慢性心力衰竭的治療,證實(shí)該方符合本病的治療需要,可改善患者心功能,延緩心室重塑。為探究附萸湯對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響,此次研究收集120例患者開(kāi)展如下研究。

1 資料及方法

1.1一般資料 納入2020年1月—2022年1月漢中市中心醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者120例,其中88例患者為冠心病誘發(fā)的原發(fā)心肌損害致病,32例患者為內(nèi)分泌代謝性疾病誘發(fā)的繼發(fā)性心肌損害致病,所有患者既往無(wú)藥物過(guò)敏史,認(rèn)知功能正常,治療依從性良好,且知情研究,已與我院簽署知情同意書(shū)。

120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組,治療組與對(duì)照組各60例,治療組內(nèi)男性35例,女性25例;年齡51～76歲,平均(65.97±7.05)歲;病程9個(gè)月～7年,平均(4.02±0.61)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)29例。對(duì)照組內(nèi)男性33例,女性27例;年齡52～75歲,平均(66.31±7.11)歲;病程10個(gè)月～7年,平均(3.97±0.58)年;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)27例。比較治療組與對(duì)照組NYHA心功能分級(jí)、年齡、病程等資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。此次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)202001-17)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[6]中相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí);符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]中相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),處于臨床心衰階段,辨證為氣虛血瘀證:主癥:心悸、胸悶、氣短、乏力;次癥:自汗、倦怠懶言、喘息不得臥、口唇暗紫;舌象:舌質(zhì)紫暗,苔白;脈象:脈沉細(xì)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急性心肌梗死誘發(fā)的心力衰竭;(2)合并肝、腎等器質(zhì)性病變;(3)合并難以糾正的惡性心律失常;(4)治療前曾接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或β受體阻滯劑治療。

1.4治療方法 兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療,包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑,并限制鹽、脂攝入,維持水電解質(zhì)平衡。治療組在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療同時(shí)給予附萸湯,組方:山萸肉30 g,制附子9 g,炙甘草10 g。取水500 mL煎煮,余藥液200～300 mL,1劑/d,早晚分服。兩組患者均持續(xù)給藥1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1療效評(píng)估 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]完成療效評(píng)估:顯效:治療后患者主癥、次癥積分下降>70%,心功能顯著改善;有效:治療后主癥、次癥積分下降30%～70%,心功能有所改善;無(wú)效:主癥、次癥積分下降<30%,心功能無(wú)明顯改善。總有效率計(jì)算方法:(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2癥狀積分 治療及治療后參考《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[9],評(píng)估心悸、胸悶、氣短、乏力4項(xiàng)主癥,4項(xiàng)主癥根據(jù)嚴(yán)重程度積分:無(wú):積0分;輕度:活動(dòng)較多時(shí)出現(xiàn)癥狀,積2分;中度:輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀,積4分;重度:安靜時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)癥狀,積6分。評(píng)估自汗、倦怠懶言、喘息不得臥、口唇暗紫4項(xiàng)次癥,4項(xiàng)次癥根據(jù)嚴(yán)重程度積分:自汗:無(wú),積0分;輕度:頭頸部出汗,偶爾發(fā)生,積1分;中度:胸背潮濕,反復(fù)出汗,積2分;重度:周身潮濕,經(jīng)常出汗,積3分。倦怠懶言:無(wú),積0分;輕度:表情淡漠,偶爾主動(dòng)交流,積1分;中度:表情冷漠,不愿主動(dòng)交流,積2分;重度:表情呆滯,終日不言,積3分。喘息不得臥:無(wú),積0分;輕度:偶爾喘息,尚未影響正常平臥休息,積1分;中度:經(jīng)常喘息,呼吸困難無(wú)法平臥,積2分;重度:頻繁喘息,需一直坐、立保持呼吸,積3分?？诖桨底?無(wú),積0分;輕度:唇色重,稍見(jiàn)淡紫色,積1分;中度:口唇明顯暗紫,積2分;重度:口唇全暗,積3分。主癥積分為4項(xiàng)主癥積分之和,次癥積分為4項(xiàng)次癥積分之和。

1.5.3心功能指標(biāo) 治療前及治療后應(yīng)用EPIQ7C型多普勒超聲診斷儀(飛利浦)檢測(cè)患者心功能指標(biāo),包括左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic dimension,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.5.4氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前及治療后采集患者肘靜脈血4 mL,離心處理(轉(zhuǎn)速3000 r/min,離心半徑15 cm,持續(xù)10 min),通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)量血清丙二醛(Malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)水平,試劑盒購(gòu)自上海艾博生物技術(shù)有限公司,檢測(cè)步驟按照試劑盒上說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

記錄治療過(guò)程中患者低血壓、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效對(duì)比 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2癥狀積分對(duì)比 治療前治療組與對(duì)照組主癥積分、次癥積分均無(wú)顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者主癥、次癥積分顯著下降(P<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀積分對(duì)比分)

2.3心功能指標(biāo)對(duì)比 治療前治療組與對(duì)照組LVEDD、LVESD、LVEF比較均無(wú)顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者LVEDD、LVESD均有下降,LVEF均有上升(P<0.05),且治療組LFEDD、LVESD更低,LFVE更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前聯(lián)合組與對(duì)照組血清MDA、SOD水平無(wú)顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者血清MDA水平均下降,SOD水平均上升(P<0.05),且治療組MDA水平更低,SOD水平更高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.5不良反應(yīng)對(duì)比 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“胸痹”“心痹”等范疇,張仲景提出了“心水”概念,也與慢性心力衰竭患者病癥相似,《金匱要略·水氣病脈證并治》中言明:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！闭J(rèn)為心陽(yáng)虧虛,水飲上泛為心水成因。本病患者多因臟腑虛衰而心陽(yáng)不足,氣血虛弱,陽(yáng)氣不振,氣血運(yùn)行無(wú)力則陰寒邪氣上乘,瘀阻于心脈最終致病[10-11]。心氣虛乏為本病根本,瘀阻于絡(luò)為中心環(huán)節(jié),因而治療需兼顧益氣溫陽(yáng)與化瘀通絡(luò)。附萸湯方中僅有三味藥,附子可回陽(yáng)救逆、散寒通痹;山萸肉斂汗固脫,救脫之效較參、芪更佳,其斂正不斂邪,通利九竅,對(duì)心衰夾瘀者均有治療效果;炙甘草可減輕附子毒性,調(diào)和附子、山萸肉藥性,增強(qiáng)扶助陽(yáng)氣之效[12-13]。三藥成方,可益氣溫陽(yáng)、化瘀通絡(luò),滿足本病治療需要?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),附子中所含烏頭堿可激動(dòng)心肌細(xì)胞的β受體,增強(qiáng)心肌收縮力,降低心肌耗氧量,發(fā)揮強(qiáng)心作用[14-15];山萸肉中部分成分具有抗氧化應(yīng)激損傷、抗炎作用,延緩心肌細(xì)胞凋亡[16-17]。賈歡歡[18]關(guān)于慢性心衰大鼠的實(shí)驗(yàn)表明,附子與山茱萸配伍可提高心肌細(xì)胞三磷酸腺苷酶活性,改善慢性心衰大鼠的心肌能量代謝,增強(qiáng)心肌活性。此次觀察中治療組總有效率及癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)附萸湯聯(lián)合西醫(yī)治療方案治療慢性心力衰竭具有良好效果。

氧化應(yīng)激反應(yīng)在慢性心力衰竭患者病情發(fā)展過(guò)程中具有重要作用,心衰發(fā)生后脂質(zhì)過(guò)氧化物與活性氧水平上升,活性氧與各類遺傳物質(zhì)結(jié)合,破壞心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu),促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大,加速心肌重塑,導(dǎo)致患者心功能下降[19-20]。SOD及MDA均為反應(yīng)氧化應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo),其中SOD為機(jī)體重要抗氧化酶,可清除機(jī)體氧自由基,其表達(dá)水平越高提示受檢者氧自由基清除能力越強(qiáng)[21-22];MDA為不飽和脂肪酸過(guò)氧化產(chǎn)物,具有細(xì)胞毒性,可反映患兒受氧自由基影響的嚴(yán)重程度[23-24]。心肌組織中SOD、MDA隨血液循環(huán)進(jìn)入血液系統(tǒng),血清表達(dá)水平與心肌組織內(nèi)水平正相關(guān),血清MDA水平上升,SOD水平下降提示患者氧自由基清除能力下降,氧化應(yīng)激反應(yīng)加重[25]。此次觀察中治療組治療后血清SOD、MDA水平及心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明附萸湯可通過(guò)改善氧化應(yīng)激狀態(tài)顯著提高患者心功能,筆者認(rèn)為這可能是與附子、山萸肉具有抗氧化作用有關(guān)。治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)率未見(jiàn)顯著差異(P>0.05),表明該中西藥聯(lián)合治療方案與單一西藥治療安全性相似,無(wú)明顯增毒現(xiàn)象。此次研究從心功能、癥狀積分、氧化應(yīng)激等多個(gè)方面考察了附萸湯治療慢性心力衰竭的有效性,但納入病例有限,無(wú)法準(zhǔn)確反映此類患者心功能情況,需在今后研究中擴(kuò)充病例完善。

綜上所述,附萸湯治療慢性心力衰竭可改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)及心功能,促進(jìn)臨床癥狀緩解,提高整體療效,且安全性高。