國產(chǎn)固定平臺(tái)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的近期療效分析

張繼夏 張世強(qiáng) 巫長江 曾行松 王朝江 劉斯奇

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)自70 年代初發(fā)展至今, 目前已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù), 已經(jīng)有約50 年的歷史, 使無數(shù)的膝關(guān)節(jié)病患者不用行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)就能解除痛苦, 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。目前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多采用階梯性治療, 當(dāng)理療、改變生活方式、藥物等非手術(shù)治療療效不佳時(shí), 應(yīng)采用手術(shù)治療, 包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、UKA、TKA。具體采用何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)病變的特點(diǎn)來決定。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可累及多個(gè)間室, 但多累及內(nèi)側(cè)間室。單髁置換假體分為活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)假體,國產(chǎn)單髁假體多為固定平臺(tái)假體。近年來隨著國產(chǎn)膝關(guān)節(jié)單髁假體設(shè)計(jì)的不斷完善及上市, UKA 治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎在縣級基層醫(yī)院得到應(yīng)用, 臨床療效高, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年3 月～2022 年3 月本科收治的15 例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料, 其中男3 例, 女12 例；年齡51～78 歲, 平均年齡68 歲；體重43～75 kg。所有患者術(shù)前疼痛癥狀都集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè), 癥狀均較嚴(yán)重, 經(jīng)院外或門診3～6 個(gè)月保守治療無明顯緩解。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用國產(chǎn)內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)假體(正天公司)行UKA 治療。手術(shù)步驟按正天公司UKA 操作手冊進(jìn)行。①術(shù)肢放置在手術(shù)腿架上, 髖關(guān)節(jié)屈曲40°, 外展20°, 小腿自然下垂90～110°。行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口(自髕骨上緣至脛骨平臺(tái)下4 cm), 切口長約7 cm, 切開皮膚、皮下組織, 沿髕骨內(nèi)側(cè)緣旁0.5 cm 指向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開, 切除部分脂肪墊, 顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室。檢查外側(cè)間室、前交叉韌帶、髕股關(guān)節(jié)病變情況, 如前交叉韌帶功能完整, 外側(cè)間室軟骨完整, 髕股關(guān)節(jié)無溝漕樣改變, 決定行UKA。②與后叉韌帶股骨內(nèi)側(cè)髁止點(diǎn)上約1 cm 開口, 指向髂前上棘, 插入股骨髓內(nèi)定位桿。骨勺貼住股骨后髁, 連接脛骨近端截骨導(dǎo)向器, 保持7°后傾。保護(hù)好內(nèi)側(cè)副韌帶, 在脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘內(nèi)側(cè)斜坡上平行與股骨髓內(nèi)桿方向進(jìn)行脛骨垂直截骨, 再行水平截骨, 用薄骨刀打穿骨塊后緣, 取出骨塊, 試模確定脛骨假體型號。截骨厚度為9 mm。③去除股骨內(nèi)側(cè)髁周圍骨贅, 于股骨內(nèi)側(cè)髁中1/3 處放置股骨后髁截骨板, 通過音叉連接股骨髓內(nèi)桿, 行股骨內(nèi)髁鉆孔, 然后放置股骨后髁截骨導(dǎo)向器, 行股骨后髁截骨。安裝0 號研磨栓, 行股骨遠(yuǎn)端塑形。切除內(nèi)側(cè)半月板及股骨后側(cè)骨贅。④放入股骨及脛骨假體試模, 測量屈伸間隙, 根據(jù)測量結(jié)果再次行股骨遠(yuǎn)端的研磨, 直至屈伸間隙平衡。牙槽鋸行脛骨開槽,再次安裝假體試模, 測量屈伸間隙平衡, 無撞擊, 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。脈沖沖洗膝關(guān)節(jié), 用骨水泥先后固定脛骨平臺(tái)及股骨髁假體, 植入內(nèi)襯。去除假體周圍骨水泥, 膝關(guān)節(jié)屈曲45°, 直至骨水泥硬化。再次脈沖沖洗, 放置引流管, 依層次縫合。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h, 術(shù)后第2 天使用低分子肝素鈣抗凝至術(shù)后2 周。術(shù)后行踝泵及股四頭肌功能鍛煉, 術(shù)后第2 天拔除血漿引流管扶助行器下地行走, 行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥, 并比較患者手術(shù)前后VAS 評分及膝關(guān)節(jié)HSS 評分。采用VAS 評分評價(jià)患者的疼痛情況, 分值范圍為0～10 分, 分值與疼痛程度呈正比。采用膝關(guān)節(jié)HSS 評分評定患者的膝關(guān)節(jié)功能, 總分100 分, 分值與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15 例患者均獲得隨訪, 隨訪6～12 個(gè)月。1 例于術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)脛骨假體松動(dòng)下沉, 但膝關(guān)節(jié)疼痛仍較術(shù)前好轉(zhuǎn), 繼續(xù)觀察；1 例于術(shù)后1 年內(nèi)多次出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀, 每次均行局部按摩后好轉(zhuǎn), 考慮膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(內(nèi)側(cè)副韌帶松弛), 繼續(xù)觀察。無切口感染、肺栓塞、深靜脈血栓襯墊脫位等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(95±20)min, 平均手術(shù)出血量為(80±15)ml。術(shù)前VAS 評分為(6.2±1.5)分, 術(shù)后為(1.8±0.6)分；術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS 評分為(54.0±7.3)分, 術(shù)后為(87.4±6.3)分?；颊咝g(shù)后VAS 評分明顯低于術(shù)前, 膝關(guān)節(jié)HSS 評分明顯高于術(shù)前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、UKA、TKA。對合并關(guān)節(jié)軟骨全層損傷的膝關(guān)節(jié)炎患者, 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可累及多個(gè)間室, 多數(shù)為前內(nèi)側(cè)間室［1］, UKA 和TKA 均能有效治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎, 但UKA 患者早期術(shù)后體驗(yàn)更佳［2,3］, 這就涉及到UKA 適應(yīng)證的選擇。

UKA 的最佳適應(yīng)證主要是前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死, 而在此基礎(chǔ)上還具備以下幾方面特點(diǎn)則是行UKA 的最佳指征：①患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛, 行走時(shí)加重, 休息時(shí)緩解, 膝關(guān)節(jié)5～10°內(nèi)翻畸形, 伸直位明顯, 屈曲位自行矯正；②膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)存在骨對骨的接觸, 患者可以明確指出疼痛位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；③膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)功能完整(包括ACL 正常、ACL 表面滑膜不完整或ACL 裸露部分縱向劈裂)；④可糾正的內(nèi)翻畸形, 內(nèi)翻畸形最好≤5°, 并可在應(yīng)力下糾正；⑤外側(cè)間室軟骨厚度完整。

UKA 假體分為活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái), 其區(qū)別在于活動(dòng)平臺(tái)內(nèi)襯與股骨髁形合度高, 固定平臺(tái)假體為平面設(shè)計(jì), 因此活動(dòng)平臺(tái)假體理論上磨損較小, 在下肢機(jī)械軸矯正方面更具有優(yōu)勢。有學(xué)者指出, 活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)在翻修率、襯墊脫位、無菌性松動(dòng)、術(shù)后疼痛、膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、術(shù)后透亮線方面差異不大［4,5］。在瑞士膝關(guān)節(jié)登記中心報(bào)告中指出, 2001～2010 年在45 個(gè)臨床中心開展LINK 固定平臺(tái)單髁置換,10 年間超過8000 例, 生存率達(dá)到88%［6］。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道：采用內(nèi)側(cè)固定平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)UKA 治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死療效相當(dāng)［6］?；顒?dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)UKA均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效手段,但國產(chǎn)固定平臺(tái)單髁假體的醫(yī)療總費(fèi)用更少［7］。

近年來隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及假體制作工藝的成熟, UKA 的適應(yīng)證有擴(kuò)大的趨勢。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為, 髕股關(guān)節(jié)退變是UKA 的禁忌證, 但其是否會(huì)對UKA 的效果造成顯著影響, 目前存在爭議。近年來, 一些研究指出內(nèi)側(cè)活動(dòng)平臺(tái)UKA 的患者選擇中可以忽略髕股關(guān)節(jié)退變, 然而對于固定平臺(tái)UKA 的研究則相對較少［8］。膝關(guān)節(jié)UKA 對前交叉韌帶功能的完整性要求較高, 也有學(xué)者指出UKA 治療術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前交叉韌帶缺陷患者與前交叉韌帶完整患者具有相同的手術(shù)療效和假體生存率［9］。另外肥胖也不應(yīng)列為單髁手術(shù)的禁忌證［10］。

雖然文獻(xiàn)報(bào)道UKA 的臨床效果優(yōu)良, 但也要重視其臨床并發(fā)癥, 包括內(nèi)襯磨損脫落、假體無菌性松動(dòng)、術(shù)后外側(cè)關(guān)節(jié)炎進(jìn)展等。國外UKA 術(shù)后翻修最主要的原因是外側(cè)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展, 而國內(nèi)主要是內(nèi)襯的磨損和松動(dòng)。如果術(shù)中截骨不夠精確, 造成關(guān)節(jié)線的上下移動(dòng), 將會(huì)影響假體受力異常, 假體松動(dòng), 力線異常, 如外翻可能加重外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。因此術(shù)中精確截骨, 恢復(fù)力線, 恢復(fù)屈伸間隙平衡、提高假體安裝的精確性對保證療效很重要［11］。國產(chǎn)單髁假體的設(shè)計(jì)也有不足的地方, 如脛骨截骨的最低截骨量為9 mm(脛骨假體最低厚度為3 mm, 聚乙烯墊片最低厚度為6 mm 時(shí)截骨量較大, 參照股骨后髁定位截脛骨時(shí)只有一個(gè)型號的勺子, 影響截骨精確度, 往往需要多次脛骨截骨, 需要改進(jìn)。

綜上所述, 國產(chǎn)固定平臺(tái)UKA 治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎, 正確選擇適應(yīng)證, 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、術(shù)后恢復(fù)塊、手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn), 近期臨床療效滿意, 遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

4 附病例報(bào)告

患者女性, 51 歲, 右膝疼痛伴活動(dòng)不利3 年, 加重2 個(gè)月。術(shù)前檢查見內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)狹窄, 骨關(guān)節(jié)炎, 行內(nèi)側(cè)UKA 治療。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見圖1, 圖2, 圖3。

圖1 術(shù)前數(shù)字X 線攝影(DR)

圖2 術(shù)前核磁共振(MR)

圖3 術(shù)后(DR)