柔肝調(diào)神針刺法治療腦卒中后認(rèn)知障礙及對突觸相關(guān)miRNAs表達(dá)的影響

彭天忠,黃學(xué)娣,林星鎮(zhèn),胡思彥,周 峰,袁 娟,況 欣,朱滿華

腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指由急性腦血管病導(dǎo)致的病人認(rèn)知功能受損,主要表現(xiàn)為理解能力下降、記憶力減退、執(zhí)行能力下降和注意力不集中等癥狀。腦卒中后認(rèn)知障礙包括從腦卒中后認(rèn)知障礙非癡呆至腦卒中后癡呆的不同程度的認(rèn)知障礙,流行病學(xué)研究表明其平均發(fā)病率為55.9%,其中3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率為56.6%[1],如果未及時(shí)治療,嚴(yán)重影響腦卒中病人的各類功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及生存時(shí)間[2-3]。目前,腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制尚不明確,較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中后腦損傷可致病人突觸損傷而引起認(rèn)知障礙[4]。研究證明,微小RNA(miRNAs)參與了突觸可塑性的調(diào)節(jié),或許與認(rèn)知功能改善相關(guān)[5]。多年來,已證實(shí)柔肝調(diào)神針刺法能改善腦卒中后認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能和日常生活能力等。為探討柔肝調(diào)神針刺法治療的作用機(jī)制,本研究觀察其治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效及對病人突觸相關(guān)miRNAs表達(dá)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2022年4月就診于南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科確診為腦卒中后認(rèn)知障礙病人80例。按照就診順序?qū)⑹茉囌甙?∶1原則采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型和教育程度等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)南昌市洪都中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷依據(jù)2006年《中國腦血管病防治指南》[6],凡經(jīng)過臨床醫(yī)師診斷或輔助檢查CT、磁共振成像(MRI)和(或)磁共振血管成像(MRA)定位的,均可定性診斷腦卒中。認(rèn)知障礙符合《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[7]中認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);2)認(rèn)知障礙由腦卒中繼發(fā),且病人視聽力基本正常,可以配合完成神經(jīng)心理學(xué)測試;3)蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)得分<26分[8];4)年齡45～75歲;5)腦卒中病程14 ～180 d;6)病人自愿參與本課題研究,且知情同意并簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;2)年齡<45歲或>75歲;3)意識不清,生命體征不平穩(wěn)者;或者合并有嚴(yán)重心、肝、腎性疾病;4)患有嚴(yán)重癡呆、精神類疾病,不能配合治療者;5)恐懼針刺治療、不能接受或不愿意配合康復(fù)訓(xùn)練病人。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

依據(jù)《中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)——缺血性腦血管病臨床管理》[9]和《中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)——腦出血臨床管理》[10]腦卒中恢復(fù)期常規(guī)處理方案,兩組根據(jù)個(gè)體病情分別予以抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、穩(wěn)定血壓、控制血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑及防治并發(fā)癥等。在此基礎(chǔ)治療上,治療組予以柔肝調(diào)神針刺法治療,對照組予以認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.5.2 柔肝調(diào)神針刺法治療

治療組治療方案。選穴:百會、四神聰、神庭、人中、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、頭維(雙)、太陽(雙)、風(fēng)池(雙)和太沖(雙)。具體操作:視病人情況采用仰臥、側(cè)臥或坐位,經(jīng)脈雙側(cè)循行者均取雙穴,以75%乙醇局部常規(guī)消毒,根據(jù)穴位深淺選用0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm一次性無菌針灸針,采用單手快速進(jìn)針法進(jìn)針,行提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合手法。先向鼻中隔方向斜刺人中穴0.3～0.6寸,用重雀啄法,病人眼球濕潤或者流淚為佳;繼刺雙側(cè)風(fēng)池穴,針向喉結(jié),進(jìn)針2.0～2.5寸,采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每穴施手法1 min;再直刺雙側(cè)三陰交穴,進(jìn)針1～1.5寸,用提插補(bǔ)法,每穴施手法1 min;而后刺內(nèi)關(guān)穴,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合瀉法,以病人得氣為度。百會穴、四神聰穴和頭維穴均采用斜刺法,針與皮膚呈45°,進(jìn)針0.8～1.0寸,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合補(bǔ)法,以病人得氣為度。神庭穴透刺百會穴,沿皮刺進(jìn)針2.0～2.5寸,采用快速捻轉(zhuǎn)法,使病人感頭頂及前額部酸脹感,若伴有微熱尤佳。直刺血海穴,進(jìn)針1.0～1.2寸,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合補(bǔ)法,太沖穴亦直刺,進(jìn)針0.8～1.0寸,采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合瀉法,均以病人得氣為度。治療頻率為每日1次,每次留針30 min。

1.5.3 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療

對照組治療方案。訓(xùn)練參照Cochrane版《腦卒中病人認(rèn)知障礙的專業(yè)治療》[11]和2020年版《中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)臨床實(shí)踐指南·認(rèn)知障礙》[12]。訓(xùn)練從易到難對認(rèn)知障礙領(lǐng)域各個(gè)成分進(jìn)行分級訓(xùn)練,具體內(nèi)容:常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+認(rèn)知功能訓(xùn)練,其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要以坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練或步行訓(xùn)練等為主;認(rèn)知功能訓(xùn)練以認(rèn)知功能、注意力、記憶力、計(jì)算力、言語功能、執(zhí)行和解決問題能力以及視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練為主。訓(xùn)練按照統(tǒng)一訓(xùn)練方案執(zhí)行,每日訓(xùn)練1次,每日治療時(shí)間為2 h,單項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間30 min,每周訓(xùn)練6 d,各項(xiàng)訓(xùn)練由同1名治療師進(jìn)行評估及治療。

1.5.4 治療療程

兩組均每周連續(xù)治療6 d后休息1 d,連續(xù)治療4周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。病人結(jié)束治療后2個(gè)月內(nèi)隨訪觀察。

1.6 觀察與檢測指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)

包括簡明精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]、MoCA[14]、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)評分[15]。MMSE評分是從計(jì)算、語言、圖形描畫、閱讀理解及記憶等方面進(jìn)行評分,總分為30分,評分≤24分為中學(xué)或者以上,評分≤20分的為小學(xué)文化程度,評分≤17分為文盲,可見評分越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。MoCA評分是從記憶、執(zhí)行功能、計(jì)算力、注意與集中、語言、時(shí)空間技能、定向和抽象思維等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)項(xiàng)目評估病人的認(rèn)知障礙程度,評分總分為30分,評分≥26分為正常,評分<26分為認(rèn)知障礙。SS-QOL用于評定腦卒中病人生活質(zhì)量,采用5級評分制的等距等級條目形式,評估內(nèi)容49項(xiàng),涵蓋思維、精力、家庭角色等12方面,得分越低提示生活質(zhì)量越差。

分別于治療前和治療結(jié)束后各評定1次MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分,量表評定由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行,并經(jīng)過一致性檢驗(yàn),評定者不知曉分組情況。

1.6.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)治療前后認(rèn)知功能量表評分的提高率,綜合田金州等[16]MMSE療效評定標(biāo)準(zhǔn)和陳艷等[17]MoCA療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效:病人認(rèn)知功能量表評分提高率≥20%;有效:病人認(rèn)知功能量表評分提高率為12%～<20%;無效:病人認(rèn)知功能量表評分提高率<12%;惡化:病人認(rèn)知功能量表評分提高率<-12%。

1.6.3 反轉(zhuǎn)錄實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qRT-PCR)檢測miRNAs

本研究中檢測的miRNAs主要包括miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138,抽取病人外周血清采用qRT-PCR相對定量檢測,其相對表達(dá)量即為2-ΔΔCt值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況

治療期間,治療組有2例暈針,對照組有1例因個(gè)人家庭原因中途主動要求退出,其余77例病人均順利完成治療。

2.2 兩組治療后MMSE、MoCA評分臨床療效比較

治療1個(gè)療程后,兩組MMSE評分療效比較,治療組總有效率為89.47%,對照組總有效率為71.79%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。兩組MoCA評分療效比較,治療組的總有效率為78.95%,對照組總有效率為61.54%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組MMSE評分臨床療效比較 單位:例(%)

表3 兩組MoCA評分臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組治療前后MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較

兩組治療前MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分基本接近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分均較治療前提高(P<0.05),治療后兩組間MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組治療前后miRNAs相對表達(dá)量比較

兩組治療前miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相對表達(dá)量基本接近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相對表達(dá)量均較治療前下調(diào),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后兩組間miRNA-134、miRNA-137相對表達(dá)量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 詳見表5。

表5 兩組治療前后miRNAs相對表達(dá)量比較(±s)

3 討 論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率或致死率、高復(fù)發(fā)率及多并發(fā)癥等特點(diǎn),認(rèn)知障礙是其最為常見的并發(fā)癥之一。對于腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制研究,突觸損傷得到廣泛關(guān)注。突觸是信息傳遞的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),是學(xué)習(xí)記憶形成的神經(jīng)環(huán)路關(guān)鍵部位,突觸重塑正是學(xué)習(xí)記憶的分子機(jī)制[18]。miRNA是一類內(nèi)源性非編碼小分子的單鏈RNA,研究證明有多種miRNA參與了神經(jīng)環(huán)路——突觸可塑性調(diào)節(jié)[19-20]。Schratt等[21]發(fā)現(xiàn)miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138具有負(fù)性調(diào)節(jié)突觸可塑性的生物學(xué)特性,刺激突觸生長,增加樹突棘分支,增加突觸數(shù)、密度,增強(qiáng)突觸傳遞,從而影響學(xué)習(xí)和記憶功能。

腦卒中后認(rèn)知障礙屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“多忘”“善忘”“呆證”“癡證”等范疇,當(dāng)以“健忘”“呆證”為其主要證名,腦卒中后輕度認(rèn)知障礙為健忘,認(rèn)知障礙較重者為癡呆?！端貑枴の宄Ｕ笳摗?“根于中者,命曰神機(jī),神去則機(jī)息?！薄侗孀C錄·呆病門》:“大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰。肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而成呆病矣”。近年來,中醫(yī)藥治療腦卒中后認(rèn)知障礙的報(bào)道較多,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病具有虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī),氣虛、陰虛、陽虛、痰阻、血瘀等病理因素,病位在腦,主要涉及腎、脾、肝,治則以補(bǔ)益肝腎、填精益髓為法,兼以活血、化濁等[22-24]。研究證明運(yùn)用各種中醫(yī)特色技術(shù)治療該病可取得較好臨床療效,無明顯不良反應(yīng),例如中藥湯劑、針刺、溫針灸等[25-29]。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐總結(jié),發(fā)現(xiàn)肝郁血虛,內(nèi)風(fēng)兼他邪擾神,神竅失聰可能是中風(fēng)后認(rèn)知障礙的主要病機(jī),肝郁血虛、神竅失聰為其病機(jī)關(guān)鍵,本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為其病機(jī)特點(diǎn),其病位在腦竅,與心、肝、脾、腎臟腑相關(guān),尤以肝為主,以“虛”為主,治療當(dāng)以“扶正”為主,故治療上提倡柔肝和調(diào)神相結(jié)合,提出“柔肝調(diào)神”針刺之法。

《石室秘錄》:“腦喜靜而惡動擾,靜則清明內(nèi)持,動擾則掉搖散亂”,養(yǎng)肝血可榮腦竅之元神;《明醫(yī)雜著》:“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎二臟,腎者心之鬼也,肝氣通則心氣和;肝氣滯則心氣伐,此心病先求于肝,清其源也”,心為神竅,養(yǎng)肝血可養(yǎng)心神。柔肝調(diào)神針刺法選穴多從近取頭部和遠(yuǎn)取肝膽經(jīng)辨證結(jié)合。近部取足少陽膽經(jīng)之風(fēng)池穴,配以太陽穴,具有柔肝安神、清利頭竅之功。認(rèn)知障礙病位在腦,腦為髓之海,督脈入絡(luò)腦,故治療首選顛頂之百會和四神聰穴,與人中相配,醒神開竅、通督安神;神庭為督脈要穴,其穴透于百會,既可通督調(diào)智,又可加強(qiáng)百會凝神醒腦功效;肝為心之母,心主神志,取手厥陰心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴,以養(yǎng)心柔肝以安神;肝主藏血,體陰而用陽,遠(yuǎn)取三陰交為足三陰經(jīng)之交匯穴,具有健脾益血、滋陰養(yǎng)精、調(diào)補(bǔ)肝腎之效,與血海穴相配,更具養(yǎng)血柔肝功效;與足陽明胃經(jīng)之頭維穴相配,培土抑木、平肝潛陽;肝主疏泄氣機(jī),氣行則血行,配以太沖穴以行氣活血以安神。上述穴位相配,共奏養(yǎng)血柔肝、醒神調(diào)智之功效。

本研究采用MMSE量表與MoCA量表同時(shí)評定,將MMSE量表簡速、易操作、信效度強(qiáng)的特點(diǎn)與MoCA量表敏感性高、涵蓋認(rèn)知域廣的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合,以便全面準(zhǔn)確地反映病人的認(rèn)知功能[11]。本研究顯示,柔肝調(diào)神針刺法治療腦卒中后認(rèn)知障礙病人的MMSE評分總有效率為89.47%、MoCA評分總有效率為78.95%,提示治療組認(rèn)知域各方面均優(yōu)于對照組。對腦卒中后認(rèn)知障礙病人的MMSE評分、MoCA評分、SS-QOL評分和miRNAs(miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138)相對表達(dá)量等進(jìn)行比較,兩組病人治療前各項(xiàng)評分和miRNAs相對表達(dá)量基本接近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組MMSE評分、SS-QOL評分和MoCA評分均有提高,miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相關(guān)表達(dá)量水平均有下調(diào),治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,治療組對腦卒中后認(rèn)知障礙病人的療效、MMSE評分、SS-QOL評分、MoCA評分以及miRNA-134、miRNA-137相對表達(dá)量下調(diào)水平優(yōu)于對照組(P<0.05),而miRNA-138相關(guān)表達(dá)量下調(diào)水平兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

柔肝調(diào)神針刺法治療腦卒中后認(rèn)知障礙影響病人突觸相關(guān)miRNAs的表達(dá)水平,下調(diào)突觸相關(guān)miRNAs相關(guān)表達(dá)量,修復(fù)病人損傷突觸,可較好改善腦卒中后認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能,提高生活質(zhì)量,具有一定的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益,但鑒于本研究為單一臨床中心的樣本量,所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模隨機(jī)對照多臨床中心研究證實(shí)。